《起搏與icd適應(yīng)證》ppt課件

1、,,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院張 澍,心臟起搏及ICD適應(yīng)證目前認(rèn)識及建議,,心臟有規(guī)律收縮的前提,竇房結(jié),房室結(jié),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),HPS系統(tǒng),,,,,,,,,,,一、傳統(tǒng)適應(yīng)證— 過緩性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室阻滯,,,,,,(一)、竇房結(jié)功能不全,竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時性功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,心排量,,,CO = HR x SV,對運動的頻率反應(yīng)性,,,,,

2、,竇房結(jié)功能不全--變時性功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最大,靜止,心率,時間,開始活動,停止活動,快,不穩(wěn),慢,,,,正常血流動力學(xué),每搏心輸出量(SV),心 率(HR),心排血量(CO) =SV X HR,,,X 1.5,X 3.0,4.5 X,(二)、房室阻滯,部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII,,,,,,,,病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度工型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的

3、易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善,房室阻滯(1)--房室結(jié)阻滯,希氏束內(nèi)阻滯平時無癥狀、間歇性房室阻滯--完全性正常心電圖或輕度P-R延長逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療,房室阻滯(2)--希氏束內(nèi)阻滯,束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯,房室阻滯(2)--束支內(nèi)阻滯,右束支阻滯,,左束支阻滯,,交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏,,室內(nèi)三支阻滯,

4、,,,,,,心臟輸出量 = 心率 x 每搏搏出量,,,暈厥或暈厥前癥狀頭暈充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限,心臟輸出量 = 心率 x 每搏排出量,,,,,,,,,脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導(dǎo)線陰極（負(fù)電極）陽極（正電極）人體組織,脈沖發(fā)生器,電極,,陽極,,陰極,起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路,,,,VVI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V,V,V,,,DDD,

5、二、心臟起搏適應(yīng)證進(jìn)展,儀器進(jìn)展+植入技術(shù)進(jìn)展+ 大規(guī)模多中心臨床研究,今日適應(yīng)證,,,,,,起搏器適應(yīng)證分類(91年),I類適應(yīng)證 有證據(jù)表明和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應(yīng)證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應(yīng)證 --有證據(jù)表明

6、和/或一致認(rèn)為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。,,,,,起搏器適應(yīng)證分類,支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機(jī)臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源,,,,,,竇房結(jié)功能障礙(98-02),I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與

7、心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全I(xiàn)I 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率< 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,,診斷明確有相關(guān)癥狀,,,,,,竇房結(jié)功能障礙(98-02),III類適應(yīng)證無癥狀竇房結(jié)功

8、能不全, 包括長期用藥引起的心動過緩(HR<40bpm)竇房結(jié)功能不全, 但癥狀與心動過緩無關(guān)非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全,診斷不肯定、無相關(guān)癥狀,,,I 類適應(yīng)癥IIIº 房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀并與心動過緩有關(guān), C）因心律失常或其它情況需用藥而導(dǎo)致心動過緩有證明的心搏停止 > 3 秒, 清醒時逸搏頻率 < 40 bpm ，無癥狀的病人房室交界

9、處射頻消融阻斷后手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯不能恢復(fù)神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)IIº 房室傳導(dǎo)阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動過緩,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證(98-02),,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證(98-02),II 類適應(yīng)癥IIa類：無癥狀的III ºAVB，心室頻率> 40 bpm, 尤其伴有心臟擴(kuò)大和左心功能不全(B, C)無癥狀的 IIº II 型AVB

10、，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無癥狀的 IIº I 型房室傳導(dǎo)阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) Iº 或II º AVB，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B),,,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證(98-02),II 類適應(yīng)癥IIb 類： 顯著的Iº 房室傳導(dǎo)阻滯 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較

11、短時可使血液動力學(xué)改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I º甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B),,,,,,房室阻滯 -- 適應(yīng)證(98-02),III類適應(yīng)癥無癥狀的 Iº AVB (B)在希氏束以上的無癥狀的 IIº I 型AVB(C)房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證(98-02),

12、,I 類適應(yīng)證間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應(yīng)證IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導(dǎo)阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長 ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應(yīng)證(2002),,II 類適應(yīng)證IIb類： (新加)神經(jīng)

13、肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C)III類適應(yīng)證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導(dǎo)阻滯(B)分支阻滯伴有 Iº 房室傳導(dǎo)阻滯但無癥狀(B),,CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,,,,,,,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,,按壓頸動脈竇,竇性停搏>3秒,收縮壓下降>50mmHg,,,,,起搏器適應(yīng)證,,,,,,,頸動脈竇過敏綜合征,,,,,,頸動脈竇過敏綜

14、合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗時心動過緩(B),,,,,,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應(yīng)證(98-0

15、2),II類適應(yīng)證IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗時明顯心動過緩III級適應(yīng)證對頸動脈竇刺激有心臟抑制反應(yīng)但無癥狀或僅有迷走神經(jīng)癥狀(C)對頸動脈竇刺激有過敏反應(yīng)，有迷走神經(jīng)癥狀反復(fù)暈厥、頭暈等但無過敏性心臟抑制反應(yīng)(C)場景性暈厥(C),,,,,,,,肥厚梗阻型心肌病-- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVB(C)II類適應(yīng)證IIb藥物難治、癥狀、休息或應(yīng)激下流出道梗阻 (C A)

16、III類適應(yīng)證無癥狀或藥物有效有癥狀但無流出道梗阻證據(jù),,,,,,,,擴(kuò)張型心肌病-- 適應(yīng)證(98-02),I類適應(yīng)證合并竇房結(jié)功能不全及AVBII類適應(yīng)證IIa雙心室起搏用于藥物難治性心衰，心功能III-IV，特發(fā)性或缺血性心肌病，QRS>130ms, LVED 55mm, EF < 35%(A)IIb 擴(kuò)張型心肌病，有癥狀，PR延長，急性起搏試驗血流動力學(xué)改善(C)III類適應(yīng)證略,,,,充血

17、性心力衰竭, NYHA III-IV,竇性心律，LBBB，QRS>120msUCG: 心臟擴(kuò)大>60mm二尖辨返流A/E峰融合EF <30%,,,,,,起搏預(yù)防心動過速-- 適應(yīng)證(98-02),II類適應(yīng)證IIb起搏預(yù)防房顫(level C B)有癥狀藥物無效反復(fù)性發(fā)作合并竇房結(jié)功能不全,,,三、ICD適應(yīng)證進(jìn)展,,,如何救治>85%患者?,一級預(yù)防,二級預(yù)防,,,,SCD的危險

18、因素,曾有SCD發(fā)作者 50%曾有VT發(fā)作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%長Q-T綜合征 60%心肌缺血情況下室性早搏 6-25%擴(kuò)張性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室發(fā)育不全 29%不明原因暈厥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,80’,85’,2000’,90’,95’,AV

19、ID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,,一級,二級,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,I類適應(yīng)證因室速、室顫引起的心臟驟停，除外暫時性、可逆性原因(A)自發(fā)性持續(xù)性室速 合并器質(zhì)性心臟病(B)不明原因的暈厥, 合并電生理誘發(fā)出持續(xù)性VT, 血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物無效、不能耐受(B)非持續(xù)性室速, 有冠脈疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)

20、性VT/VF, I類抗心律失常藥不抑制 (B A)自發(fā)性持續(xù)性室速， 無器質(zhì)性心臟病，其它治療困難(C),,,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIa(新加)左室功能低下，LVEF<30%，心梗后一月，冠脈術(shù)后三月(B),,來自MEDIT II試驗,,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 臨床推測心臟停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行電生理檢查(C)

21、等待心臟移植，因室速產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀(暈厥)(C)家族性或遺傳性的高危狀況導(dǎo)致致命性室性心動過速如長QT綜合征、肥厚性心肌病(B)非持續(xù)性室速，合并冠脈疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性VT/VF(B)不明原因暈厥，心功能低下，電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常(C),,,,,,,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),,II類適應(yīng)證IIb 不明原因暈厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)

22、暈厥合并進(jìn)展型器質(zhì)性心臟病，病因難定(無創(chuàng)、有創(chuàng))(C),,,原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常，也無器質(zhì)性心臟病無休止的室速或室顫外科手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍蔚氖宜倩蚴翌潱绨殡S預(yù)激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速由于一過性或可逆性病癥(如急性心肌梗塞、電解質(zhì)紊亂、藥物、創(chuàng)傷)所致的室性快速心律失常，而上述病癥能被糾正使危險性降低明顯得精神性疾病，可能被器械植入術(shù)所加重，或是不能進(jìn)行系

23、統(tǒng)的隨訪。預(yù)期生存期<=6個月的終末性疾病有左室功能障礙和QRS時限延長而無自發(fā)的或可誘發(fā)的持續(xù)性或非持續(xù)性室速的、準(zhǔn)備進(jìn)行緊急冠狀動脈旁路手術(shù)的冠心病患者NYHA分級IV級的、非等候心臟移植術(shù)的藥物難治性充血性心力衰竭患者,ICD-- 適應(yīng)證(98-02),III類適應(yīng)證,雙心腔ICD--優(yōu)點,有利于對房性心律失常的識別，減少誤放電機(jī)會(>14%); 房室順序起搏以保持較好的血流動力學(xué)，避免心功能的惡化?30%合

24、并緩慢型心律失常;?14%心衰死亡起搏心房預(yù)防房性快速心律失常; 對需要植入ICD的HOCM患者，雙心腔ICD避免了分別植入一套ICD和雙心腔起搏器，防止互相干擾的發(fā)生。,雙心腔ICD--適應(yīng)證,任何合并心動過緩或潛在心動過緩的患者(使用抗心律失常藥) 合并陣發(fā)房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。,,DAVID試驗(2002)標(biāo)準(zhǔn)ICD適應(yīng)證無起搏適應(yīng)證EF<40%結(jié)論雙心腔ICD并不

25、優(yōu)于VVI-ICD,,四、建議,適應(yīng)證因素: 診斷明確、相關(guān)癥狀有益、有用、有效分為三類的方法是科學(xué)和可行的適合在我國應(yīng)用四年來進(jìn)展適應(yīng)證范圍增加心臟基本疾病、心功能狀態(tài),建議,心動過緩若產(chǎn)生癥狀—即可考慮起搏器治療患者生活質(zhì)量下降心動過緩有猝死可能—也應(yīng)考慮起搏器治療停跳>3秒，睡眠時并不會產(chǎn)生癥狀，過緩導(dǎo)致過速型室性心律失常抗心動過緩起搏治療為一線治療手段,建議,藥物導(dǎo)致心動過緩—起搏治療的適應(yīng)

26、證常規(guī)藥物、必須使用慢快型病竇—積極考慮起搏治療同時可預(yù)防房顫(預(yù)防房顫功能起搏器)但不主張單純因房顫植入起搏器神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥—可積極考慮起搏治療1998年歸為IIb類適應(yīng)證2002年定為IIa類適應(yīng)證(起搏器進(jìn)步),建議,擴(kuò)張型心肌病充血性心力衰竭不主張使用雙心腔起搏器合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭(缺血性、非缺血性)雙心室起搏治療,建議,ICD預(yù)防 SCD己得到多個大規(guī)模臨床試驗證明。SCD的二級預(yù)防ICD可