腎移植適應證

1、腎移植病人的護理,泰山護理職業(yè)學院外科教研室,,,腎臟移植病人的護理,簡史,定義、術式,護理評估,護理診斷,護理目標,護理措施,護理評價,健康教育,臨床移植簡史,1900年開展輸血技術最早細胞移植1905年第一例角膜移植。1954年Murray活體腎移植，標志器官移植進入臨床階段。1963年肝移植和肺移植、1968年小腸移植70年代末至80年，隨著新免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世，使移植物成活率和器官移植的臨床療效大為提高。,195

2、4年，美國醫(yī)生瑟夫·梅里為一對孿生兄弟實施了腎移植手術,羅納德（左）捐腎給哥哥理查德，一不留神名留青史。,,第一場現(xiàn)代器官移植手術的參與者：后排左起為約瑟夫·穆瑞、約翰·梅瑞爾和哈特維爾·哈里森醫(yī)師，前排為接受手術的孿生兄弟,,腎移植,腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。根據(jù)供腎來源不同分為自體腎移植，同種腎移植，和異種腎移植。腎移植并非新腎與舊腎的交

3、換。,因為右側髂窩的血管較淺，手術時容易與新腎臟血管接駁。因而常將腎臟植入病人右下腹的髂窩內。一般多選擇髂內動脈進行吻合，如果右髂內動脈管腔內出現(xiàn)動脈硬化、管腔狹小，術后恐血流量不足，亦可以與病人髂外動脈作吻合,腎移植,適應證: 慢性腎功能衰竭 原發(fā)病:●腎小球腎炎 ●糖尿病性腎病 ●高血壓腎病 ●間質性腎炎 ●梗阻性腎病 ●腎盂腎炎 ●免疫性疾病

4、 ●遺傳性腎病,腎移植禁忌癥,(1)當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時，不能考慮腎移植，因為這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結節(jié)性動脈周圍炎和彌漫性血管炎等。(2)全身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。,護理評估,1.術前評估 （1）健康史及相關因素 1）腎病情況 2）其它器官功能狀況

5、 3）既往史：手術史、藥物過敏史及 其它疾病病史。,護理評估,1.術前評估 （2）身體狀況 1）全身情況 2）局部：腎區(qū)有無疼痛、壓痛、叩擊痛以及疼痛的性質、范圍、程度。 3）輔助檢查：實驗室檢查、影像學檢查、特殊檢查、咽試子細菌培養(yǎng)及尿培養(yǎng)。,1.術前評估(3）心理和社會支持狀況 1）心理狀態(tài)：分為三類 －迫切型 －遲疑型

6、 －恐懼型 2）認知程度 3）社會支持系統(tǒng),2.術后評估 （1）術中情況 （2）生命體征 （3）移植腎功能 （4）心理和認知情況,,護理診斷,1 恐懼、焦慮2 疼痛3 體液失調4 高感染危險性5 高傷害危險性6 知識缺乏,,護理目標1.病人情緒穩(wěn)定，焦慮減輕或緩解。2.病人的疼痛感減輕或消失3.病人水、電解質紊亂及酸堿維持平衡衡。4、5 末發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到

7、及時發(fā)現(xiàn)和處理。6 病人能正確認識腎移植手術及排斥反應,,護理措施,1.減輕焦慮和恐懼 2.合理飲食或提供營養(yǎng)支持 3.維持體液和內環(huán)境平衡,如何維持體液和內環(huán)境平衡？,1）監(jiān)測生命體征：每小時測量并記錄脈搏、血壓及中心靜脈壓，平穩(wěn)后根據(jù)病人病情逐漸延長間隔時間；要求術后血壓高于術前，以保證移植腎的有效血流灌注。 2）保持出入量平衡：詳細記錄出入量，尤其應嚴密監(jiān)測每小時尿量，并根據(jù)尿量及時調整輸液速度和補液量，以保持出入水量平

8、衡。,保持出入量平衡 監(jiān)測尿量： 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標。多尿的原因：①術前水鈉潴留，血尿素值增高②術中甘露醇和利尿藥物應用③供腎低溫保存損害影響腎小管重吸收,保持出入量平衡,多尿期排尿特點： 術后第一天平均每小時尿量800-1200ml。正常情況每小時尿量>300ml，異常情況每小時尿量<100ml。多尿對機體內環(huán)境的影響： 尿液中電解質測定：鉀、鈉離子排出

9、增多，如處理不當，可引起低血鉀、低鈉綜合征，嚴重脫水等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。,保持出入量平衡補液原則：輸液量——量出為入輸液速度—根據(jù)每小時尿量調整電解質——參照《腎移植術后利尿期補液順序表》補液量計算：每小時的輸液量=每小時的排尿量+ 引流量+30ml當尿量為小于500ml／h時輸液量為出量的全量，當尿量為500～1000ml／h時，輸液量為出量80%；當尿量為超過1000ml／h時，輸液量為出量的70%

10、。,腎移植多尿期補液順序表,電解質的補充： 每小時尿量低于30ml，補液是等滲葡萄糖和等滲氯化鈉各半：尿量每小時300或300ml以上時，鹽溶液和葡萄糖溶液為2：1?？偨Y24小時出入量，正負不超過1500——2000ml。,保持出入量平衡,2）監(jiān)測引流量：腎移植術后傷口內常留置引流管，觀察記錄引流量、顏色、性質，觀察傷口有無出血、淋巴瘺和（或）尿外滲等，并記錄其量，為補液提供依據(jù)。 3）合理靜脈輸液：①靜脈的選擇：原則上不

11、在手術側下肢及有動靜脈造瘺的肢體選擇穿刺點進行輸液。②保持靜脈通暢：多尿期保證兩組靜脈通道，以便快速補液。 4）指導飲食：術后第2天，待病人胃腸功能恢復后，可給予少量飲食，以后逐漸加量，并嚴格記錄飲食和進水量，以維持出、入量平衡。,保持出入量平衡,4.并發(fā)癥的預防和護理,（1）出血的預防和護理 1）防止血管吻合口破裂：①采取適當體位：術后24h平臥，移植腎側下肢髖、膝關節(jié)屈曲15°～25°，禁忌突然改變體位

12、，以減少吻合口的張力，防止血管吻合口破裂出血。②指導活動：術后第2天指導病人床上活動；活動量逐漸增大。③避免腹壓增高：保持大便通暢。,4.并發(fā)癥的預防和護理,（1）出血的預防和護理 2）應用止血劑： 3）加強觀察：從傷口情況、引流情況、生命體征及移植腎區(qū)局部情況來判斷。 4）及時處理出血,4.并發(fā)癥的預防和護理,（2）感染的預防和護理 1）口腔護理 2）傷口護理 3）嚴格病房管理

13、 4）預防交叉感染 5）加強觀察：觀察有無傷口、肺部、口腔、尿道及皮膚等感染征象。 6）及時處理感染病灶,4.并發(fā)癥的預防和護理,（3）急性排斥反應的預防和護理 1）及時準確應用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃度，每日測空腹體重，并根據(jù)血藥濃度和體重及時調整免疫抑制劑量。 2）加強觀察：通過觀察腎功能、尿量、體溫、血壓、移植腎區(qū)局部情況等來判斷是否發(fā)生急性排斥反應 3）及時處理排斥反應：,

14、急性排斥的藥物治療（1）,甲基強的松龍(MP)靜脈沖擊療法用法：MP大劑量 (0.8—1.0g／d) 中劑量(0.5—0.8g／d) 小劑量(0.2—0.4g)／d將MP加入5％GS250ml內在30分鐘內滴完，3—5天為一療程。注意：警惕應激性消化道潰瘍的發(fā)生。,急性排斥的藥物治療（2）,抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)用法：ALG20--25ml／d,或ATG2—5mg/k

15、g／d VD，根據(jù)排斥的程度使用5—12天不等，一般限用一個療程。注意點：①過敏實驗陰性時才可使用。②用藥前靜推地塞米松5mg．以減輕不良反應。將ATG或ALG溶于0.9％NS溶液500ml中。靜脈輸注時宜慢，應在4—6小時內滴完，用藥過程中需監(jiān)測粒細胞及血小板。,急性排斥反應,逆轉指標： 體溫恢復正常、尿量增多、移植腎腫脹消退、壓痛消失、血Cr、BUN下降，臨床癥狀恢復在前，實驗室檢驗指標恢復在后，因排斥后的移植腎病理改變尚

16、需一定時間方能恢復。,護理措施,5.其它：（1）術前：術前1天再血液透析1次；遵醫(yī)囑使用抗生素、免疫抑制劑及其他藥物。（2）術后：術后3天內每天監(jiān)測腎功能，腎功能恢復后逐漸延長檢測的間隔時間。,,護理評價,1.病人焦慮、恐懼是否減輕，能否以良好的心態(tài)配合手術。2.病人的營養(yǎng)狀況能否達到耐受手術的要求。3.病人的體液代謝是后維持平衡。4.病人術后并發(fā)癥是否得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。,,健康教育,1.合理安排生活和活動

17、（1）合理安排作息時間，保持良好的心態(tài)，術后半年可恢復正常工作。 （2）適當體育鍛煉，飲食適量、均衡維持理想體重避免體重劇增，同時注意保護移植腎不被擠壓和碰撞。 （3）避免服用和使用一切能提高機體免疫力的保健品和藥物，以免誘發(fā)排斥反應的發(fā)生。,健康教育,2.正確服藥 一般術后第三天開始服用免疫抑制劑，服藥時要聽從護士的指導。免疫抑制劑因個體不同服用的劑量不同，多由病人自己服用。服藥的藥量、時間、方法護士會給予指導，病人

18、一定要弄清楚，不然會因劑量的不準而引起排斥反應或中毒。不可漏服或多服，漏服發(fā)現(xiàn)后要及時補上，服用劑量醫(yī)生會根據(jù)體重、全血濃度及移植時間來調整。,健康教育,3.自我監(jiān)測（1）每天定時測量體重、體溫及血壓。逐日詳細記錄。（2）記錄24小時尿量。（3）指導病人自我檢查的方法，了解移植腎的大小和硬度，是否有壓痛和腫脹。,健康教育,4.預防感染主要措施（1）手術后三個月內應該避免出入公共場所，必要時外出戴口罩。（2）注意保暖、預防感冒。