肝細胞癌肝移植預后研究及適應證的選擇.pdf

1、原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，位居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，居腫瘤死亡原因的第三位。肝細胞癌(Hepatocellular Carcinoma，HCC)占原發(fā)性肝癌的80％～90％，在我國HCC已成為惡性腫瘤的第二大病因，每年死于肝癌的病人列全球第一位。肝移植從腫瘤的根治原則上講是以全肝切除為基礎的手術，消除了腫瘤生長的“土壤”，同時又解決了伴發(fā)肝病的問題，符合根治要求。雖然肝癌患者肝移植術后早期效果良好，但腫瘤復發(fā)和轉移導致的遠

2、期低存活率嚴重制約了肝癌肝移植的開展。HCC肝移植的預后研究一直是研究的熱點。 多項研究表明：腫瘤體積，腫瘤數量，血管侵犯，腫瘤組織學分化程度，淋巴結轉移等腫瘤病理學特征是影響肝癌肝移植預后的肯定或可能的因素，而肝癌肝移植適應證的制定也正是基于這些預后因素。目前，“有選擇的HCC”已經被公認為肝移植的適應證，但就“如何選擇”而言國內外還存在相當分歧。 基于以上現狀，我們回顧性分析了華西醫(yī)院肝移植中心近6年來148例HCC

3、肝移植病例，探討肝移植治療肝細胞型肝癌的臨床價值及影響預后的主要因素，并且比較不同肝癌肝移植篩選標準對預后的影響，探討建立更適合我國國情的肝癌肝移植新標準。 第一部分肝細胞癌肝移植的預后研究 目的：總結肝細胞癌(HCC)肝移植臨床經驗，探討肝移植治療肝細胞型肝癌的臨床價值及影響預后的主要因素。 方法：應用單因素分析和多因素分析方法，回顧性分析自2000年8月至2006年10月我中心HCC肝移植手術148例的生存情

4、況及各項臨床病理指標對預后的影響。 結果：全組中位隨訪時間13.0個月(2.8～69.5個月)。移植后1年，2年，3年，5年累積生存率分別為73.3％，45.6％，35.4％，32.1％；1年，2年，3年，5年無瘤生存率分別為67.0％，44.3％，34.5％，34.5％；隨訪期間腫瘤復發(fā)轉移的總發(fā)生率為43.2％；Log-Rank檢驗結果顯示，影響HCC患者肝移植術后累積生存率的因素為：腫瘤數目(X<'2>=5.212，P=0

5、.022)，腫瘤總直徑(X<'2>=15.098，P=0.001)，腫瘤肝葉分布(X<'2>=7.709，P=0.005)，腫瘤組織學分級(X<'2>=10.321，P=0.006)，大血管受侵(X<'2>=45.045，P<0.001)，顯微血管受侵(X<'2>=16.570，P<0.001)，腫瘤包膜完整度(X<'2>=9.688，P=0.008)和肝門淋巴結轉移(X<'2>=15.448，P<0.001)。影響無瘤生存率的因素包括

6、：年齡(X<'2>=10.397，P=0.001)，術前AFP水平(X<'2>=6.328，P=0.012)，腫瘤數目(X<'2>=-8.614，P=0.003)，腫瘤總直徑(X<'2>=29.038，P<0.001)，腫瘤分布(X<'2>=10.117,P=0.001)，腫瘤組織學分級(X<'2>=18.014，P<0.001)，大血管受侵(X<'2>=58.725，P<0.001)，顯微血管受侵(X<'2>=19.220，P<0.0

7、01)，腫瘤包膜完整度(X<'2>=8.308，P=0.016)以及肝門淋巴結轉移(X<'2>=39.024，P<0.001)。多因素分析結果顯示：腫瘤總直徑(RR=1.610，P=0.008)和大血管受侵(RR=2.426，P<0.001)是影響累積生存率的獨立危險因素；與無瘤生存率顯著相關的獨立危險因素是：腫瘤總直徑(RR=2.206，P<0.001)，大血管受侵(RR：2.258，P<0.001)，肝門淋巴結轉移(RR=4.544

8、，P=0.005)和年齡(RR=0.963，P=0.010)。 結論：有選擇地實施HCC肝移植可以取得良好的療效；大血管受侵，腫瘤總直徑，肝門淋巴結轉移和年齡是獨立性的預后影響因素，其中大血管受侵和腫瘤總直徑尤為重要。 第二部分肝細胞癌肝移植適應證的選擇 目的：評估不同適應證對肝癌肝移植預后的影響，探討建立更適合中國國情的肝癌肝移植適應證新標準。 方法：回顧性分析我院2000年8月至2006年10月間14

9、8例HCC肝移植病例，在第一部分研究基礎上提出ProposedCriteria標準。Kaplan-Meier生存率統計分析不同HCC肝移植入選標準對術后累積生存率及無瘤生存率的影響，Log-Rank檢驗法比較組間差異。 結果：不同入選標準術后1，2，3，5年的累積生存率及無瘤生存率分別為：Milan標準(n=24例，95.8％，88.5％，88.5％，88.5％及100％，94.1％，94.1％，94.1％)，UCSF標準(n=

10、33例，96.7％，89.8％，89.8％，89.8％，及1 00％，95.0％，95.0％，95.0％)，Pittsburgh標準(n=90例，88.4％，66.9％，51.8％，47.1％及88.3％，64.6％，50.4％，50.4％)。而超出Pittsburgh標準的病例的1，2年累積生存率及無瘤生存率則顯著降低(n=58例，51.3％，15.3％及35.9％，14.8％)。而將入選標準擴大為：不論腫瘤數目，分布，滿足腫瘤總直徑

11、≤9cm，無大血管受侵、淋巴結轉移及肝外轉移(即“ProposedCriteria標準”)，其1，2，3，5年累積生存率及無瘤生存率較Milan標準和UCSF標準均無顯著差異，但入選病例明顯增多(n=49例，90.7％，82.8％，68.8％，68.8％及97。6％，82.8％，82.8％，82.8％)。 結論：“ProposedCriteria”標準擴大了肝癌肝移植適應證的范圍，且并未降低術后總體生存率及無瘤生存率，可能較Mi