肝細(xì)胞癌患者肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的多因素分析及介入治療.pdf

1、背景：
　　 肝移植術(shù)(Liver transplantation LT)是治療肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinomaHCC)的選擇方案，LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是影響患者長(zhǎng)期生存率的主要因素之一。臨床中，腫瘤擴(kuò)展及肝臟原發(fā)疾病臨床分期不同導(dǎo)致了選擇治療方式的差別，在以往的研究中，肝外腫瘤轉(zhuǎn)移被視為L(zhǎng)T術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，腫瘤的大小、數(shù)目(單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm或腫瘤個(gè)數(shù)小于3個(gè)且每個(gè)腫瘤直徑小于3cm)是LT術(shù)適應(yīng)癥

2、的重要參考因素。最近的研究表明，即使在一定范圍內(nèi)超出原來(lái)的肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)，LT術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率并無(wú)顯著性的增加，有學(xué)者認(rèn)為上述的肝移植受體選擇標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)苛，研究LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素及制定新的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)成為了研究的熱點(diǎn)。
　　 隨著肝移植受體選擇范圍的擴(kuò)展，等待LT術(shù)的HCC患者增多。由于供體不足，為避免HCC患者在等待LT術(shù)期間腫瘤進(jìn)展。LT術(shù)前的局部治療，比如肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(Transarterial chemoem

3、bolization TACE)，酒精消融(Percutaneous ethanol injection PEI)、射頻消融(Radiofrequency ablation RFA)等，日益受到關(guān)注。但是LT術(shù)前對(duì)腫瘤局部治療對(duì)降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的具體療效存在爭(zhēng)議。LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)常見(jiàn)部位是肺。有關(guān)HCC患者LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)特征及其介入治療較少有報(bào)道。
　　 目的：
　　 1.探討HCC患者LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因

4、素。
　　 2.分析LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)部位及肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的影像學(xué)特征。
　　 3.探討LT術(shù)后介入治療對(duì)肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者的療效。
　　 材料和方法：
　　 分析我院2003.10～2009.07因HCC行LT術(shù)患者230例，定期隨訪3～68個(gè)月，中位隨訪時(shí)間29個(gè)月，男性210例，女性20例，中位年齡50歲。無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)153例，腫瘤復(fù)發(fā)77例，其中肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)43例。所有患者無(wú)瘤生存時(shí)間均不小于1個(gè)月。23

5、0例患者在隨訪期間，死亡63例，其中非腫瘤復(fù)發(fā)死亡10例，死于腫瘤復(fù)發(fā)53例。
　　 1.統(tǒng)計(jì)LT術(shù)前230例HCC患者的年齡、性別、腫瘤病理分級(jí)、血清AFP濃度、米蘭標(biāo)準(zhǔn)、TNM分期、肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝臟伴發(fā)疾病、病因、肝移植術(shù)前介入治療方式及其治療效果、肝移植術(shù)式、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、腫瘤直徑總和、腫瘤分布、腫瘤累及肝包膜、腫瘤邊界、門(mén)靜脈癌栓、腫瘤強(qiáng)化形式、肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)腫大等臨床及影像學(xué)預(yù)測(cè)因素。運(yùn)用K

6、aplan-Meier法計(jì)算230例HCC患者LT術(shù)后累積生存率、累積無(wú)瘤生存率及77例腫瘤復(fù)發(fā)患者累積生存率，繪制不同預(yù)測(cè)因素水平LT術(shù)后的無(wú)瘤生存曲線。分別運(yùn)用log-rank test及Forward Conditional Cox回歸分析對(duì)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行單因素分析和多因素分析，得到腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　 2.LT術(shù)后77例腫瘤復(fù)發(fā)患者中，統(tǒng)計(jì)腫瘤發(fā)生部位。運(yùn)用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料t檢驗(yàn)、Wilcoxon S

7、igned Ranks檢驗(yàn)及配對(duì)設(shè)計(jì)定性資料的McNemar檢驗(yàn)比較43例肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者LT術(shù)前后腫瘤的邊界、分布、數(shù)目、直徑總和、強(qiáng)化方式、最大直徑及門(mén)靜脈癌栓、腫瘤侵犯肝包膜與否等影像學(xué)特征的差異。
　　 3.43例肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者，行肝癌切除術(shù)組3例，行介入治療組13例，未治療組27例。運(yùn)用Kaplan-Meier法繪制3組不同處理方式組患者的生存曲線，運(yùn)用log-rank test比較不同處理方式組患者間的療效。

8、>　　 結(jié)果：
　　 1.230例HCC患者LT術(shù)后1年、3年、5年累積生存率分別為84％、75％、69％，累積無(wú)瘤生存率分別為73％、65％、63％；77例腫瘤復(fù)發(fā)患者1年、3年、5年累積生存率分別為55％、27％、13％。
　　 單因素分析HCC患者LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素為(p＜0.05)：患者年齡＜50歲、超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、腫瘤數(shù)目≥2、活性腫瘤最大直徑＞5cm、肝移植術(shù)前介入治療后活性病

9、灶直徑減小＜原病灶直徑的30％、腫瘤分布＞1葉、腫瘤邊界不清晰、腫瘤的病理分級(jí)差、術(shù)前血清AFP濃度＞400ng/mL、活性腫瘤直徑總和≥7.7cm及門(mén)靜脈癌栓。
　　 多因素分析腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為(p＜0.05)：腫瘤的病理分級(jí)差、術(shù)前血清AFP濃度＞400ng/mL、活性腫瘤直徑總和≥7.7cm及門(mén)靜脈癌栓。
　　 2.LT術(shù)后77例腫瘤復(fù)發(fā)患者中，腫瘤復(fù)發(fā)常見(jiàn)部位依次為：肺62.3％(48/77)，肝臟55.

10、8％(43/77)，淋巴結(jié)33.8％(26/77)，骨14.3％(11/77)，腹膜6.5％(5/77)。在43例肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者中：腫瘤邊界不清晰83.7％(36/43)，腫瘤分布雙葉65.1％(28/43)，腫瘤數(shù)目≥2個(gè)76.7％(33/43)，有門(mén)靜脈癌栓60.5％(26/43)，腫瘤侵犯肝包膜74.4％(32/43)，上述肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤的影像學(xué)特征與其LT術(shù)前相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤最大直徑及腫瘤直徑總和

11、的中位值分別為22mm、56mm，腫瘤呈不均勻強(qiáng)化者占53.5％(23/43)，與LT術(shù)前比較，上述肝內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤的影像特征有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　 3.在43例肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)患者中，行介入治療和未治療的中位生存期分別為20個(gè)月、6個(gè)月(p＜0.05)，行介入治療和肝癌切除術(shù)者的生存曲線無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。
　　 結(jié)論：
　　 1.HCC患者LT術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素為：腫瘤的病理分級(jí)差、術(shù)