起搏器隨訪及程控

1、歡迎光臨百多力公司起搏培訓(xùn)班,Pacemaker Follow-up and Programming起搏器隨訪及程控,德國百多力公司中國區(qū)培訓(xùn)經(jīng)理楊 羽,3,建立隨訪機(jī)制,改變“重安裝，輕隨訪”的觀念，真正重視起隨訪工作設(shè)立專人和專門的隨訪門診醫(yī)生要囑咐病人來醫(yī)院隨訪通常的隨訪時間表： 出院前 術(shù)后1個月 術(shù)后第3個月 然后每6~12個月一次，即使無任何不

2、適，每年至少隨訪一次 接近ERI時，每3個月隨訪一次過度頻繁的隨訪，沒有必要，增加起搏器的耗電,4,隨訪目的,了解起搏器及起搏器病人的狀況根據(jù)需要調(diào)整起搏參數(shù)，優(yōu)化起搏程序 ?起搏器自身程序的優(yōu)化 ?起搏器與病人之間的優(yōu)化 ?病人生活質(zhì)量的優(yōu)化及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥資料存檔,5,隨訪相關(guān)設(shè)備,程控儀心電圖機(jī)磁鐵檢查床 建議：在給病人進(jìn)行測試和程控時，應(yīng)讓

3、病人臥位或半臥位， 以防不測 發(fā)生,6,與隨訪有關(guān)的檢查,心電圖動態(tài)心電圖 起搏器功能，心律失常，癥狀與起搏的關(guān)系超聲心動圖 心功能評估，某些參數(shù)調(diào)整：如AV間期、VV間期X線透視或胸片 導(dǎo)線位置、導(dǎo)線斷裂 、絕緣層破損平板或踏車運(yùn)動試驗(yàn) 活動耐量評估、頻率適應(yīng)性評估,7,起搏器功能分析思路A,起搏器功能,起搏功能,感知功能,心房起搏功能,心室起搏功能,心房感知功能

4、,心室感知功能,分析問題原因,解決問題,,,,,8,起搏器功能分析思路B,起搏器功能,心房功能,心室功能,心房起搏功能,心房感知功能,心室起搏功能,心室感知功能,分析問題原因,解決問題,,,,,9,臨床評估,起搏系統(tǒng)評估 ? 起搏系統(tǒng)測試,起搏器程控,隨訪內(nèi)容,資料存檔,10,,臨床評估,起搏系統(tǒng)評估 ? 起搏系統(tǒng)測試,起搏器程控,?,資料存檔,11,臨床評估,癥狀體征心功能心律失常生活質(zhì)量起搏器傷口及囊袋,12,,臨床評估,

5、起搏系統(tǒng)評估 ? 起搏系統(tǒng)測試,起搏器程控,?,隨訪資料存檔,13,? 初始ECG記錄? 磁頻ECG記錄? 詢問 + 打?。ǔ炭貐?shù) + 統(tǒng)計報告）? 測量 ? 電池 /導(dǎo)線參數(shù) ? P波和 R波振幅 ? 心房、心室閾值 ? 逆?zhèn)鲿r間 （可選則的） ? IEGM（可選擇的）,起搏系統(tǒng)測試步驟,14,初始ECG記錄 ? 記錄一小段心電圖 ? 了解起搏器當(dāng)前的工作狀況

6、 ? 要在磁鐵或程控頭放上之前記錄,初始ECG記錄,盡管初始ECG記錄看上去正常，但額外的測試還是應(yīng)該進(jìn)行的！,15,初始ECG記錄,DDD，心室為偽融合波,16,初始ECG記錄,VVI，起搏不奪獲，感知正常,17,? 磁頻ECG通常，放上磁鐵會導(dǎo)致起搏器數(shù)跳或持續(xù)非同步起搏如果病人為自主心律，可放上磁鐵，強(qiáng)制起搏核對電池狀況。對大部分起搏器來說，磁鐵頻率是電池狀態(tài)的指示，磁鐵頻率將隨時間的推移而逐漸降低或階梯式降低

7、ERI 時的磁鐵頻率由各制造商提供記錄磁頻ECG，應(yīng)先走紙，再放磁鐵！,磁頻ECG,18,BIOTRONIK的磁鐵頻率,BIOTRONIK起搏器，如果磁鐵效應(yīng)程控為“自動”，則前10個心動周期為磁鐵頻率，頻率為90ppm，10個心動周期后，恢復(fù)原起搏方式及頻率BIOTRONIK磁鐵頻率 BOS：90ppm ERI：80ppm 基礎(chǔ)頻率 減少11%

8、 電池電壓 2.8V ? 2.5V,19,磁頻ECG,放磁鐵后，DDD ? DOO，AVI = 100ms,Magnet Application,,20,? 詢問 + 打印當(dāng)程控頭放在起搏器上時，目前絕大多數(shù)起搏器都可自動詢問詢問出來的數(shù)據(jù)（程控參數(shù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)），將暫時保存在程控儀內(nèi)建議在進(jìn)行任何測試和程控之前，先進(jìn)行打印，防止重要統(tǒng)計數(shù)據(jù)丟失！初步印象評估,詢問 + 打印,21,測量內(nèi)容,? 測量

9、 ? 測量電池/導(dǎo)線參數(shù)電池狀態(tài)：OK，ERI電池電壓：BOS：2.8V，ERI: ? 2.5V電池內(nèi)阻：會隨電量的減少而增加導(dǎo)線阻抗：400~2000?,慢性期導(dǎo)線阻抗的絕對值并不重要，重要的是兩次隨訪之間的相對值… 有意義的阻抗降低，預(yù)示著短路發(fā)生，如絕緣層破損… 有意義的阻抗升高，預(yù)示著斷路發(fā)生，如導(dǎo)線斷裂、脫位等,22,電池/導(dǎo)線測試,,,,23,測量P波或R波振幅,? 測量 ?測量P波或R波振幅

10、測量心房或心室的心內(nèi)自主信號的振幅，測試結(jié)果用來優(yōu)化設(shè)定心房或心室的感知靈敏度通過暫時降低起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔為自主心律值得注意的問題： 降低起搏頻率通常不要低于40ppm，降低起搏頻率后，要時刻關(guān)注病人對慢心率的耐受程度,24,測量P波振幅,,,,,,,,25,測量閾值,? 測量 ?測量心房和心室起搏閾值閾值：能夠引起心臟除極的最小電量，它由電壓和脈寬共同表述，如0.5V@0.4ms

11、根據(jù)強(qiáng)度-脈寬曲線，脈寬越寬，獲得的電壓就越低；反之，脈寬越窄，獲得的電壓就越高習(xí)慣上都用0.4ms（出廠值）的脈寬測量閾值,26,強(qiáng)度-脈寬曲線,27,測量閾值,方法：通過暫時增加起搏頻率或改變起搏模式，讓所測試的心腔全部奪獲起搏頻率：比自身心率快10~20ppm起搏模式的選擇： 測量心房閾值，可用DDD、DVI、AAI？、AOO？等 測量心室閾值可選DDD，VVI，VOO等通常的做法是，讓脈寬恒定，逐漸

12、降低電壓直到失奪獲，從而得到能夠持續(xù)奪獲心臟的最小電壓值得注意的問題： 三度房室阻滯的病人禁用AAI和AOO；病人對快起搏頻率的耐受性,28,心房閾值測量實(shí)例,,29,心房閾值結(jié)果,,30,測量VA傳導(dǎo),? 測量 ?測量VA傳導(dǎo)時間（BIOTRONIK）測量心室起搏后是否有VA傳導(dǎo)以及VA傳導(dǎo)的時間指導(dǎo)程控： ? ARP或PVARP ? VA標(biāo)準(zhǔn)（PMT預(yù)防）過長的ARP或PVARP設(shè)定

13、，可影響最大1:1跟蹤頻率,31,方法：起搏器以VDI模式起搏，測量心室起搏與隨后的心房感知事件之間的時間如果VA時間恒定，則存在VA傳導(dǎo),測量VA傳導(dǎo),32,測量VA傳導(dǎo),,33,IEGM,? 測量 ? IEGM對于某些復(fù)雜和疑難問題，可借助IEGM來判斷,34,IEGM,DDD，心房未奪獲,發(fā)現(xiàn)什么異常？,35,休息15分鐘,36,,臨床評估,起搏系統(tǒng)評估 ? 起搏系統(tǒng)測試,起搏器程控,?,資料存檔,37,常用程控參

14、數(shù),基礎(chǔ)頻率：60~70ppm上限（跟蹤）頻率：120~160ppm夜間程序： 頻率： 50~55ppm 開始時間：晚于上床30分鐘 結(jié)束時間：早于起床30分鐘 注意程控儀的時鐘,38,AV延遲程控： 對于有自主AV傳導(dǎo)的病人，應(yīng)以促進(jìn)自主傳導(dǎo)為原則優(yōu)點(diǎn)：? 保持心室天然的激動順序 ? 雙心室同步

15、 ? 節(jié)省電能，延長起搏器壽命盡量消除融合波和偽融合波，節(jié)省電能,常用程控參數(shù),39,感知靈敏度程控：按測得的P波或R波最小振幅的1/2設(shè)定感知靈敏度過高，可導(dǎo)致過感知，如感知肌電位等，抑制起搏脈沖發(fā)放；感知靈敏度過低，可導(dǎo)致感知不足，出現(xiàn)競爭性心律如果病人有陣發(fā)性AF，可適當(dāng)提高心房的感知靈敏度如果必須設(shè)定較高的感知靈敏度，應(yīng)采用雙極感知方式,常用程控參數(shù),40,模式轉(zhuǎn)換程控：對于有陣發(fā)性房顫、房撲或房速的病人，應(yīng)打開

16、模式轉(zhuǎn)換功能BIOTRONIK起搏器有兩種模式轉(zhuǎn)換算法 Mode Conversion：通過ARP的重整，ARP為模式轉(zhuǎn)換的頻率 Mode Switching： 模式轉(zhuǎn)換的頻率，模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式， X/8模式正轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)，Z/8模式逆轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn),常用程控參數(shù),41,術(shù)后起搏閾值曲線,通常在術(shù)后1~2個月以后，將起搏器的輸出降至較低水平,

17、,,,,,,,,,Weeks after implantation,Threshold (V),2,4,6,8,10,12,0,,14,Chronic Threshold,Acute Threshold,,42,常用程控參數(shù),輸出程控：根據(jù)測量到的閾值，通常將電壓設(shè)定為閾值電壓的2倍；起搏器依賴者，心室輸出可增加至2.5~3倍急性期過后，應(yīng)按上述原則進(jìn)行調(diào)整。多數(shù)醫(yī)生喜歡設(shè)定為 2.0~2.5V@0.4ms能量消耗公式：E = V

18、2×t / R （ E:能量 V:輸出電壓 t:脈寬 R:阻抗）根據(jù)上述公式，當(dāng)需要較高輸出能量時，應(yīng)盡量采取延長脈寬的辦法增加輸出能量，有利于節(jié)省起搏器的電能,43,BIOTRONIK起搏器的輸出電壓與能量消耗的關(guān)系,“倍壓器”,44,BIOTRONIK起搏器輸出的優(yōu)化,如何實(shí)現(xiàn)：如果閾值電壓2倍后 > 2.3V，則采取延長脈寬重新測閾值，直到找到一閾值電壓2倍后，符合 ? 2.3V為止舉例： 閾值

19、 = 1.3V@0.4ms … 1.2V@0.5ms … 1.0V@0.75ms 輸出設(shè)定 = 1.0V×2 = 2.0V / 0.75ms,BIOTRONIK起搏器的輸出最好設(shè)定為 ? 2.3V@X.Xms,45,省電的程控技巧,遇高閾值時盡量采用低電壓，寬脈寬心房要是高輸出，降低心室輸出；心室要是高輸出，降低心房輸出延長AV延遲，讓自主房室傳導(dǎo)打開AV滯后打開頻率滯后夜間程序關(guān)閉導(dǎo)線阻抗監(jiān)測（BIOTR

20、ONIK）,46,導(dǎo)線極性程控：? 起搏：單極/雙極； ? 感知：單極/雙極,常用程控參數(shù),雙極導(dǎo)線越來越被廣大臨床醫(yī)生接受！將有完全取代單極導(dǎo)線的趨勢！,47,,臨床評估,起搏系統(tǒng)評估 ? 起搏系統(tǒng)測試,起搏器程控,資料存檔,?,48,資料存檔,需要存檔的資料：初始ECG磁頻ECG統(tǒng)計打印測試結(jié)果打印最終程控參數(shù)打印 務(wù)必認(rèn)真核對起搏模式、輸出電壓、脈寬?。?！最終ECG,49,最終參數(shù)打?。J(rèn)真核對每項內(nèi)容,,5