心臟起搏器隨訪與程控

1、起搏器的隨訪及程控,臨床表現(xiàn)、體檢、X線、ECG/DCG等方法了解病人癥狀改善、生活質(zhì)量、心功能等情況。儀器檢測(cè)起搏器的工作狀態(tài)，調(diào)整起搏參數(shù)達(dá)最佳化，延長(zhǎng)起搏器壽命等。隨訪的重點(diǎn)需根據(jù)起搏治療目的。,隨訪時(shí)要著重關(guān)注哪幾個(gè)方面？,電池狀況：電壓多少，內(nèi)阻多少，估計(jì)還能用多久，是否ERI或電重置？三個(gè)重要參數(shù)：閾值、阻抗、感知好不好？是否需要對(duì)輸出電壓、感知靈敏度、極性作相應(yīng)的調(diào)整？是否存在電極脫位，導(dǎo)線斷裂或絕緣破損等情況？起

2、搏百分比/房室傳導(dǎo)情況：是否需要調(diào)整AV間期、低限頻率？心房心室高頻事件：是否需要打開Mode Switch？是否需要調(diào)整用藥？特殊功能設(shè)置：是否需要開啟睡眠功能等？診斷功能設(shè)置：觀察心房、心室高頻事件明細(xì),,,,注意發(fā)生的事件 !,,,,心房心室起搏百分比,特別關(guān)注右室起搏比例!,檢測(cè)起搏器電池狀態(tài),初步了解起搏器工作狀況,,電池壽命預(yù)估,從這里可以初步判斷電池狀態(tài)良好!,,根據(jù)ECG評(píng)估起搏器的依賴程度，確認(rèn)恰當(dāng)?shù)某龢O

3、順序、奪獲、感知、融合波和假性融合波情況,Quick Look 界面,,,,,,,,,機(jī)器估計(jì)電池平均能用104個(gè)月,最少能用81個(gè)月,最長(zhǎng)可用127個(gè)月,,電池電壓2.77V,內(nèi)阻100歐姆,結(jié)合機(jī)器預(yù)估的壽命可以判斷電池狀況良好!,*,,,重要的第一步,電池是起搏器所有操作的能量來(lái)源，因此通常都列在第一步；不要片面觀察，多角度的評(píng)價(jià)電池狀態(tài)是可取的隨訪方法；通常根據(jù)起搏器預(yù)估的電池壽命(Remaining Longe

4、vity) 、電池電壓及內(nèi)阻，即可對(duì)電池狀態(tài)作出準(zhǔn)確判斷，如果還不放心,可以結(jié)合磁頻/非磁頻心電圖進(jìn)行驗(yàn)證。,用起搏器模擬分析儀測(cè)試三個(gè)重要數(shù)據(jù),,起搏閾值(v/ms),感知閾值(mv),起搏環(huán)路阻抗(?),起搏環(huán)路阻抗（?）,起搏器詢問(wèn)后，在“Quick Look”界面上直接讀取,,,,心房起搏阻抗567歐姆!,,心室起搏阻抗741歐姆!,* 如果對(duì)直接讀取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurem

5、ents”實(shí)時(shí)測(cè)量,感知閾值（mv）,多數(shù)起搏器提供自動(dòng)感知測(cè)試；測(cè)試雙腔導(dǎo)線感知的兩種方法： - 分別用AAI和VVI方式測(cè)試； - DDD方式：測(cè)P波時(shí)，要將下限頻率降低到自身竇率以下； 測(cè)R波時(shí)，在維持上述的參數(shù)設(shè)置之外，另將AV間期延長(zhǎng)＝ =350ms；,*建議選用DDD方式，既安全又不會(huì)讓病

6、人有癥狀,自動(dòng)感知測(cè)試,,,,,選擇要測(cè)試的心腔，心房/心室,,,選擇合適的模式、低限頻率和AV間期,,,單擊此處開始自動(dòng)感知測(cè)試！,注意點(diǎn)：為了測(cè)得感知數(shù)值，病人需有占主導(dǎo)地位的自身節(jié)律，否則自動(dòng)測(cè)試將會(huì)失?。?自動(dòng)感知測(cè)試,,測(cè)得的感知數(shù)值,,,根據(jù)測(cè)得的數(shù)值可以馬上對(duì)感知靈敏度進(jìn)行調(diào)整并程控到起搏器里,,,返回測(cè)試設(shè)置界面,起搏閾值（v/ms）,測(cè)量起搏閾值時(shí)應(yīng)明確輸出脈沖的振幅和脈寬；測(cè)試雙腔導(dǎo)線閾值時(shí)的方法*：

7、- 分別用AAI和VVI方式測(cè)試 - DDD方式：測(cè)心房時(shí)，提高下限頻率且AV=350ms； 測(cè)心室時(shí)，縮短AV間期；,*建議選用DDD方式，既安全又不會(huì)讓病人有癥狀,自動(dòng)降電壓輸出閾值測(cè)試,,,,,程控筆點(diǎn)擊此處并按住，直至判斷失奪獲時(shí)提起！,,,測(cè)試類型選擇“Amplitude – Auto Decrement”,測(cè)試心腔選擇“Atrium”或“Ventricle”，一般選擇3個(gè)pulse后自動(dòng)降

8、一檔電壓！,,,測(cè)試參數(shù)設(shè)置，一般脈寬固定在0.40ms,注意點(diǎn)：對(duì)于起搏依賴的病人，測(cè)試時(shí)要謹(jǐn)慎，一旦判斷失奪獲迅速將程控筆提起！,自動(dòng)降電壓輸出閾值測(cè)試,,,點(diǎn)擊并按住“Test Pressand Hold”按鈕后，可以從ECG上看到起搏器開始固定脈寬自動(dòng)降電壓進(jìn)行閾值測(cè)試。此時(shí)，你需要細(xì)心觀察每個(gè)博取搏脈沖后是否“奪獲”或“失奪獲”，若判斷“失奪獲”，應(yīng)迅速提起程控筆結(jié)束測(cè)試！,,測(cè)試結(jié)果，此時(shí)顯示的閾值為你

9、提起程控筆時(shí)的前一檔電壓值，不一定是真實(shí)的閾值！你應(yīng)根據(jù)自己的判斷確定真實(shí)的閾值數(shù)值，若你判斷的閾值與顯示的不一致，應(yīng)手動(dòng)修改閾值數(shù)據(jù)為你判斷的值！,,,回顧測(cè)試過(guò)程最后10秒的ECG，便于作閾值判斷！,,,正常范圍： 心房 閾值 2.0 mV 起搏阻抗 300—1500 Ω 心室 閾值 5.0 mV 起搏阻抗 300--1500 Ω,利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有價(jià)值的診斷數(shù)據(jù)及圖表,

10、,雙腔提供的診斷數(shù)據(jù)及圖表,長(zhǎng)期電極阻抗趨勢(shì)圖心房頻率直方圖心室頻率直方圖房室傳導(dǎo)（AV）直方圖心房心動(dòng)過(guò)速（高頻）事件記錄心室心動(dòng)過(guò)速（高頻）事件記錄心房高頻事件明細(xì)心室高頻事件明細(xì)自定義頻率趨勢(shì)圖2.5sEGM,,自動(dòng)診斷功能,—— 準(zhǔn)確而又全面的信息管理,,,醫(yī)生選擇的診斷功能,雙腔提供的診斷數(shù)據(jù)及圖表,—— 準(zhǔn)確而又全面的信息管理,,,選擇要查看的診斷圖表,,,點(diǎn)擊打開圖表,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題

11、,心房頻率直方圖：可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，是否存在 竇房結(jié)變時(shí)性功能不全，或DDDR的頻率應(yīng)答反應(yīng) 是否滿足了此患者的日?；顒?dòng)需要。,明尼蘇達(dá)大學(xué)對(duì)正常人平均心率分布的研究結(jié)果,心房頻率直方圖,1,心室頻率直方圖與房室傳導(dǎo)直方圖： 可提示植入雙腔的患者在兩次隨訪期間，累積的右室起搏是否低于

12、 40%，因?yàn)榻刂鼓壳耙延斜姸嗟拇笮团R床研究證明了若累積的右室 起搏比例超過(guò)40%，不能夠大幅降低患者遠(yuǎn)期心衰和房顫的發(fā)生率。,房室傳導(dǎo)直方圖,心室頻率直方圖,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題,2,長(zhǎng)期阻抗趨勢(shì)圖：可提示該患者從植入至今，是否存在起搏環(huán)路的 問(wèn)題，是非常有幫助的故障排除工具。,常規(guī)診斷圖表也能揭示不尋常的問(wèn)題,3,,,,電極監(jiān)測(cè),,阻抗波動(dòng)

13、范圍,心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合,,,,,心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄明細(xì)：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合,,,點(diǎn)擊打開Strip,,,持續(xù)時(shí)間8分鐘，最快房率202bpm,事件頻率分布圖,心房高頻（心動(dòng)過(guò)速）事件記錄明細(xì)2.5sEGM：,心律失常診斷圖表與疾病管理的結(jié)合,評(píng)價(jià)起搏器參數(shù)的合理性并作調(diào)整,,,,是否需要程控為雙極？,,,房室傳導(dǎo)阻滯的病人，AV是否需要調(diào)整以減少右室起搏百

14、分比？通常PAV較SAV稍長(zhǎng)，PAV=SAV+20～40ms,,,一般建議off，以減少右室起搏,,,可以程控為auto，以延長(zhǎng)2：1阻滯點(diǎn),,,對(duì)房顫的病人是否考慮打開？,,,對(duì)閾值穩(wěn)定的病人是否適當(dāng)降低輸出？,,,,,特殊 功能,NCAPSleepVSPPMTIPVCR單腔滯后,注意點(diǎn)：心房總不應(yīng)期（SAV+PVARP）決定2：1阻滯點(diǎn)，2：1阻滯點(diǎn)應(yīng) > 上限跟蹤頻率！,,通過(guò)常規(guī)診斷圖表（特殊的“Ho

15、lter”），調(diào)整起搏參數(shù)，以使對(duì)病人起搏治療利益的最大化（AV間期的延長(zhǎng)、極性的變化等）；通過(guò)心律失常診斷圖表，對(duì)病人心律失常的發(fā)生和進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估并給予合理的治療方案。,急性期 中期 鄰近更換期 (8周) (一年),,,,隨訪頻率：,1次/6-1