臨時(shí)心臟起搏器植入技術(shù)培訓(xùn)

1、心內(nèi)科 賈榮波,臨時(shí)心臟起搏器植入技術(shù),臨床上可能需要進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏的情形一般見于心肌缺血、藥物、手術(shù)、感染等等原因所導(dǎo)致的一過性緩慢心律失常。這樣的心律失常往往在致病原因消除或緩解之后即會(huì)消失或明顯改善，因此，一般選擇進(jìn)行臨時(shí)性的心臟起搏術(shù)而非永久性起搏。,臨時(shí)心臟起搏的模式包括以下幾種：經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏、心外膜起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時(shí)的情況。絕大多數(shù)的臨時(shí)心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜

2、起搏模式。,臨時(shí)起搏系統(tǒng)的組成,包括起搏電極導(dǎo)線和臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器。心內(nèi)膜臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頭端有兩個(gè)電極用于心臟電信號(hào)的感知和奪獲，尾端帶兩個(gè)針式插頭與臨時(shí)起搏脈沖發(fā)生器相連，其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極，需插入脈沖發(fā)生器連接頭的陰極孔內(nèi)。若無標(biāo)準(zhǔn)的臨時(shí)起搏導(dǎo)線或在電生理和射頻消融術(shù)后也可以選用四極的心內(nèi)標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管代替二極的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。只選用其遠(yuǎn)端的2個(gè)電極即可，其余的2個(gè)電極應(yīng)當(dāng)妥善絕緣包裹，以防萬一外界電器經(jīng)過其漏電

3、進(jìn)入心臟導(dǎo)致室顫。,植入適應(yīng)癥分類：1、緊急臨時(shí)心臟起搏；2、預(yù)防性或保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏；3、其他（過渡性臨時(shí)起搏）；4、診斷或研究性心臟起搏。,臨床上臨時(shí)起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏。常見的心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況：1.急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動(dòng)過緩（包括竇性停博或竇房阻滯）、二或三度房室阻滯。2.心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯、竇性心動(dòng)過緩、房顫時(shí)的長(zhǎng)RR間期等。3.藥物（主要有β-受體阻滯劑、洋地黃、Ⅰ

4、類和Ⅲ類抗心律失常等等）所致的心動(dòng)過緩。4.心動(dòng)過緩或雖無心動(dòng)過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。5.電解質(zhì)紊亂引起的心動(dòng)過緩。6.具有永久起搏指征但因感染、身體條件或其他原因而暫不能實(shí)施者。7.需要更換永久性起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有其起搏依賴的情況。8.無法通過導(dǎo)管消融根除、藥物治療無效、并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動(dòng)過速，需要臨時(shí)采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動(dòng)過速者。,常見適應(yīng)征,進(jìn)行心臟

5、臨時(shí)起搏所需要的材料所選擇的模式而不同，鑒于絕大多數(shù)情況下是采用經(jīng)靜脈內(nèi)膜起搏，要進(jìn)行經(jīng)靜脈心內(nèi)膜臨時(shí)起搏術(shù)，需要準(zhǔn)備：心電圖或監(jiān)測(cè)儀、除顫器、急救藥品、脈沖發(fā)生器、起搏電極、5F或6F動(dòng)脈鞘管（帶導(dǎo)引鋼絲）一次性靜脈穿刺包。,準(zhǔn)備材料,操作方法,1.靜脈穿刺 一般選用股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，將鞘管插入靜脈并將臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線送至右心室。（1）股靜脈穿刺：在腹股溝韌帶下約2~5cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0.5~1cm處。

6、（2）鎖骨下靜脈穿刺：左、右鎖骨下靜脈?；颊邞?yīng)當(dāng)取平臥位，穿刺點(diǎn)一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處，盡量靠外。,2.放置電極 穿刺成功并插入鞘管之后，應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管，然后通過鞘管將臨時(shí)起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近，如心尖部無法滿足感知和起搏要求，也可以將其放置到右心室流出道。放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接，近端電極與正極相連。,3.電極位置的確定和起搏閾值的測(cè)定

7、 臨時(shí)起搏電極位置的確定與永久起搏無異，其中除影像下的解剖定位之外，最重要的還是通過閾值來定位，尤其是床旁盲插時(shí)。臨時(shí)起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2.5mV左右，然后以60次/分（若患者自身心率此時(shí)大于60次/分，則以高于患者自身心率10次/分）的頻率起搏，逐漸降低起搏輸出，直至起搏不能奪獲心室為止，能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值，通常要求低于1V。在測(cè)定出起搏閾值之后，為保證起搏安全，應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2.5倍以

8、上。,4.電極的固定 留置鞘管，用針線在皮膚切口出縫扎一針，打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi)，留出適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度之后打結(jié)固定，以防鞘管脫出靜脈，如鞘管末端帶有鎖定裝置，則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位。試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的。起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋，之后以無菌貼膜或膠布固定，電極導(dǎo)線與臨時(shí)起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表，以免因牽拉而脫位。,漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時(shí)心臟起搏,操作方法

9、與Swan-Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似：1、鎖骨下靜脈進(jìn)入15-20cm；右頸內(nèi)靜脈10-15cm；右股靜脈進(jìn)入25-35cm達(dá)到右心房，充氣囊，在送入10-15cm判斷達(dá)到右心室2、判斷方法：室性早搏；起搏心電圖；心腔內(nèi)心電圖,并發(fā)癥,起搏信號(hào)喪失奪獲 為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，主要見于電極微移位。通過股靜脈植入電極和心外膜臨時(shí)起搏的后期更容易發(fā)生。心電圖表示為起搏信號(hào)喪失奪獲，也可以是部分喪失奪獲。解決的辦法首選增大起搏輸出

10、電壓，尤其是心外膜臨時(shí)起搏（因?yàn)閹缀醪荒苤匦抡{(diào)整位置），如無效則需要調(diào)整起搏電極位置，最簡(jiǎn)單的辦法就是在消毒局部鞘管、電極及皮膚之后將起搏電極送入約1~2cm，必要時(shí)也可以稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)電極，之后再次測(cè)定閾值直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。如無效，則最好在X線透視下重新調(diào)整電極位置。,穿刺并發(fā)癥及血栓 此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)歷有關(guān)。主要:氣胸、血胸、皮下血腫、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率相對(duì)較高。股靜脈穿刺則相對(duì)容易伴發(fā)靜脈血栓。事實(shí)上，在

11、留置臨時(shí)起搏電極期間究竟有多少患者會(huì)發(fā)生血栓目前尚無準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但對(duì)于永久起搏術(shù)的相關(guān)研究提示其靜脈血栓形成的發(fā)生率可以高于30%，這提示在留置電極期間應(yīng)該注意抗凝，在拔除電極時(shí)應(yīng)注意血栓栓塞事件的可能性。,感染 穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過長(zhǎng)均可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過兩周。,膈肌刺激 因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致，以及起搏電流過大所

12、致?；颊呖捎X腹部跳動(dòng)超聲心動(dòng)圖也可以有幫助。,1.搬動(dòng)患者要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2.因外科手術(shù)而保護(hù)性起搏者在手術(shù)中應(yīng)盡量不連續(xù)使用電灼，以免導(dǎo)致起搏系統(tǒng)誤感知，也可以設(shè)置為非同步心臟起搏。3.高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值導(dǎo)致喪失奪獲；反之，缺氧和低鉀血癥則可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。4.妥善固定臨時(shí)心臟起搏器：清醒患者安裝起搏器24h內(nèi)保持臥位，限制活動(dòng)，協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理；昏迷患者6～8h內(nèi)不