醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件附表1

1、1附表1：十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床科室醫(yī)療核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（2014）總分：150分序號(hào)考核考核項(xiàng)目項(xiàng)目分值考核要點(diǎn)考核要點(diǎn)考核方法考核方法扣分及理由扣分及理由得分1核心核心制度制度知曉知曉情況情況5分1、隨機(jī)抽查臨床各級(jí)醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；1、抽查至少2名醫(yī)師對(duì)醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核2項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人每項(xiàng)扣1分。2首診首診負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)制度制度10分1、首診醫(yī)

2、生不推諉病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底；2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書(shū)寫(xiě)；會(huì)診前完成必要的處置；3、危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)；4、首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；5、嚴(yán)格落實(shí)專(zhuān)病專(zhuān)治制度，非本科室病種的，首診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)收治專(zhuān)科住院。1、未按首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，推諉病人，一旦投訴經(jīng)查證屬實(shí)扣罰當(dāng)事人5分；情節(jié)嚴(yán)重的，扣罰當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金；導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，根據(jù)后果程度，另行處理。2、隨

3、機(jī)抽查1日門(mén)診登記，門(mén)診日志登記不全，每例扣0.5分；未登記，每例扣1分。3、抽查門(mén)急診首診病歷3份，不合格病歷每例扣2分。4、在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每例次扣5分。5、未嚴(yán)格落實(shí)專(zhuān)病專(zhuān)治制度，每例次扣10分。3三級(jí)三級(jí)醫(yī)師醫(yī)師查房查房制度制度10分1、各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定查房；2、查房?jī)?nèi)容符合要求；3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準(zhǔn)備充分；4、保護(hù)患者隱私和知情同意權(quán)。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室，每個(gè)病區(qū)抽查5份運(yùn)行病歷

4、(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實(shí)情況：1、入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；2、入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師查房記錄，每份扣10分；3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容雷同的，每份扣2分；4、主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1.5分。39查對(duì)查對(duì)制度制度10分1、工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；2、有定期檢查考核登記；3、有持續(xù)改進(jìn)和整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查

5、執(zhí)行情況，執(zhí)行不規(guī)范扣2分；2、其它缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分。3、無(wú)持續(xù)改進(jìn)和整改措施扣5分；1010病歷病歷書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)基本基本規(guī)范規(guī)范與管與管理制理制度15分1、科室有病歷質(zhì)控小組與質(zhì)控制度；2、嚴(yán)格執(zhí)行《十堰市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范；3、病歷的歸檔管理符合要求；病歷歸檔及時(shí)1、科室無(wú)質(zhì)控小組扣10分；無(wú)質(zhì)控制度扣5分；2、質(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師運(yùn)行病歷2份，出院病歷2份，進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，并記錄于《質(zhì)控記

6、錄本》。虛假記錄每次扣5分，每缺一次扣2分；記錄不全每次扣1分；3、科室病歷甲級(jí)率小于90%扣3分；4、科室發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣10分；5、出院病歷自出院起72小時(shí)內(nèi)未交至病案室歸檔，按每天每份扣科室1分。1111交接交接班制班制度10分1、科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度；2、危重病例重點(diǎn)交接班，有記載可查。1、檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場(chǎng)參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣1分；2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣1分；3、夜班有

7、處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；4、無(wú)交接班本的，每病房扣3分；5、交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣0.5分。6、缺交接班記錄的，每缺一次扣1分1212臨床臨床輸血輸血管理管理制度制度10分1、輸血申請(qǐng)、審批符合規(guī)范2、受血者血樣采集與送檢、交叉配血、取血、輸血各程序符合規(guī)范；3、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；4、履行告知義務(wù)，簽署輸血同意書(shū)。5、各種登記、記錄齊全。1、輸血申請(qǐng)、審批不符合規(guī)定扣1分；2、查輸血病歷，1份缺輸血知情同意書(shū)扣10