支氣管哮喘及其用藥指導(dǎo)

1、1支氣管哮喘及其用藥指導(dǎo)李海濤第一部分支氣管哮喘[概述]支氣管哮喘，簡(jiǎn)稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。氣道炎癥由多種炎性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。[發(fā)病危險(xiǎn)因素]支氣管哮喘，其

2、發(fā)病有許多因素參與，主要包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。遺傳因素在很多患者身上都可以體現(xiàn)出來(lái)，比如絕大多數(shù)患者的親人（有血緣關(guān)系、近三代人）當(dāng)中，都可以追溯到有哮喘（反復(fù)咳嗽、喘息）或其他過(guò)敏性疾?。ㄟ^(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎）病史。大多數(shù)哮喘患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，本身可能伴有過(guò)敏性鼻炎和特應(yīng)性皮炎，或者對(duì)常見的經(jīng)空氣傳播的變應(yīng)原（螨蟲、花粉、寵物、霉菌等）、某些食物（堅(jiān)果、牛奶、花生、海鮮類等）、藥物過(guò)敏等。[發(fā)病機(jī)制]目前還不完

3、全清楚，主要包括：變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)、氣道炎癥學(xué)說(shuō)、神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染等。[病理]氣道內(nèi)以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的變態(tài)反應(yīng)性炎癥是支氣管哮喘的主要病理特征。早期表現(xiàn)為支氣管黏膜腫脹、充血，分泌物增多，氣道內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道平滑肌痙攣等可逆性的病理改變，但當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作后，支氣管黏膜層大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、黏液腺增生、基底膜增厚，支氣管平滑肌增厚，使得通氣功能明顯降低。哮喘病程越長(zhǎng)，氣道阻塞的可逆性愈小，氣道重塑也越明顯。不

4、可逆性通氣功能障礙，使肺泡長(zhǎng)期過(guò)度膨脹，彈性降低，可形成阻塞性肺氣腫，甚至肺源性心臟病。[臨床表現(xiàn)]典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重（下半夜和凌晨易發(fā)），常常與吸入外源性變應(yīng)源有關(guān)；急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主。上述癥狀和體征可以自行緩解或應(yīng)用支氣管舒張劑后緩解，緩解期患者可無(wú)任何哮喘癥狀。非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。[實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查]（一）痰嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞

5、計(jì)數(shù)可評(píng)估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。（二）呼吸功能檢查33試驗(yàn)性治療原先經(jīng)積極的抗感染和鎮(zhèn)咳治療無(wú)效，給予平喘和抗過(guò)敏治療后咳嗽和胸悶癥狀明顯緩解，也有助于不典型哮喘的診斷。三、分級(jí)1.病情嚴(yán)重程度嚴(yán)重度分級(jí)治療前臨床表現(xiàn)肺功能第4級(jí)重度持續(xù)經(jīng)常持續(xù)發(fā)作，夜間癥狀頻繁，近期有危及生命的大發(fā)作，活動(dòng)受限FEV1或PEF30%，經(jīng)積極治療仍低于正常第3級(jí)中度持續(xù)每天發(fā)作哮喘，每周夜間哮喘大于1次，每天需使用β2激動(dòng)劑，發(fā)作時(shí)活動(dòng)受限FEV1或P

6、EF在預(yù)計(jì)值的60%79%之間，PEF或FEV1變異率30%，治療仍可接近正常第2級(jí)輕度持續(xù)每周哮喘發(fā)作26次，每月夜間哮喘發(fā)作2次，但少于每周1次FEV1或PEF≥預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率20%30%第1級(jí)間歇發(fā)作每周發(fā)作少于1次，兩次發(fā)作間無(wú)癥狀且PEF正常，夜間癥狀每月≤2次FEV1或PEF預(yù)計(jì)值的80%，PEF或FEV1變異率2次周活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀憋醒無(wú)有出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征需要使用緩解藥的次數(shù)無(wú)（或≤2次周

7、）2次周肺功能正常正常預(yù)計(jì)值的80%急性發(fā)作無(wú)≥每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次四、分期1.急性發(fā)作期：咳嗽、氣喘和呼吸困難癥狀明顯，其持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度不一，多數(shù)需要應(yīng)用平喘藥物治療2慢性持續(xù)期：是指每周均不同程度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）3臨床緩解期：指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。五、鑒別診斷應(yīng)與心源性哮喘、喘息型慢性支氣管炎、支氣管肺癌等相鑒別。[治療]一