蔡莉莉支氣管哮喘0800

1、莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄科別：科別：兒科床號(hào)床號(hào)：1013住院號(hào)：住院號(hào)：14527姓名：姓名：蔡莉莉籍貫籍貫：福建省莆田市性別性別：女地址：地址：城廂區(qū)東海鎮(zhèn)蔡厝村431號(hào)年齡年齡：14歲工作單位：工作單位：無婚姻婚姻：未婚入院時(shí)間：入院時(shí)間：2011年06月22日09:50民族民族：漢族病史采集時(shí)間：病史采集時(shí)間：2011年06月22日09:50職業(yè)職業(yè)：學(xué)生病史陳述者：病史陳述者：患兒班主任

2、可靠程度：可靠程度：可靠過敏史過敏史：未發(fā)現(xiàn)記錄時(shí)間：記錄時(shí)間：2011年06月22日13:00主訴：主訴：突發(fā)意識(shí)不清，伴面色蒼白、大汗淋漓1小時(shí)?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：代訴緣于入院前1小時(shí)于課間休息時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之僅能哼哼應(yīng)答，伴面色蒼白、大汗淋漓、肢端冰冷、呼吸淺快，全身皮膚出現(xiàn)大量紅色隆起皮疹，無滲出、破潰。無咯血、惡心、嘔吐、偏側(cè)肢體無力、口角歪斜、雙眼上吊、四肢抽搐、大小便失禁等，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)，測(cè)得血壓8545mmHg，經(jīng)靜脈

3、注射“葡萄糖酸鈣10ml”神志未轉(zhuǎn)清，遂呼叫本院。持續(xù)約10余分鐘后神志轉(zhuǎn)清，訴胸悶、氣喘、疲乏無力、全身奇癢難忍，無言語含糊、肌肉酸痛、遺忘等。本院急救肌注“地塞米松5mg”擬診“過敏性休克、支氣管哮喘”后收入本科。自發(fā)病以來，患兒精神稍疲，飲食未進(jìn)，大小便未解，體重?zé)o明顯下降。（近期學(xué)校正在裝修）。既往史：既往史：自幼“哮喘”，不規(guī)則藥物治療，癥狀可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”、“傷寒”、“菌痢”等傳染病史。否認(rèn)食

4、物藥物過敏史。無輸血史。無手術(shù)和外傷史。個(gè)人史：個(gè)人史：足月順產(chǎn)，第1胎第1產(chǎn)，出生時(shí)無窒息史，1歲半會(huì)走路，2歲時(shí)說話叫爸媽，稍后可發(fā)雙節(jié)音。母乳喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，現(xiàn)在西厝中學(xué)就讀，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，體格及智力發(fā)育與同齡兒相仿，按時(shí)預(yù)防接種。無外地久居史。月經(jīng)史月經(jīng)史：13352920110615，量中，色紅，無痛經(jīng)，白帶少。家族史：家族史：父母均體健，家族中其他成員無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史及“高血壓、糖尿病、哮喘”等遺傳傾向性

5、疾病病史。體格檢查體格檢查T36.3℃P78次分R21次分BP9050mmHg莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院莆田市城廂區(qū)靈川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷記錄續(xù)頁姓名：姓名：蔡莉莉科別：科別：兒科床號(hào)床號(hào)：1013住院號(hào)：住院號(hào)：1452720110622，12：00首次病程記錄患兒蔡莉莉，女，14歲。以“突發(fā)意識(shí)不清，伴面色蒼白、大汗淋漓1小時(shí)?！庇?011.06.2209：50收入院。病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：（1）患兒，女，14歲。（2）突發(fā)意識(shí)不清，伴

6、面色蒼白、大汗淋漓1小時(shí)。（3）既往史：自幼“哮喘”，不規(guī)則藥物治療，癥狀可緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。否認(rèn)結(jié)核、乙肝等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，無輸血、外傷、中毒及手術(shù)史。（4）體格檢查：T36.3℃P78次分R21次分BP9050mmHg神志清楚，面色較蒼白，全身可見大量紅色風(fēng)團(tuán)，密集分布，有的融合成片，無滲出、破潰，按之退色，皮膚濕冷。胸廓對(duì)稱，無畸形，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語

7、顫正常，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，兩肺下界無法配合檢查，雙肺呼吸音增強(qiáng)，可聞及大量哮鳴音和中等量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴(kuò)大，心率78次分，心音正常，律齊，P2A2，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。擬診討論擬診討論：患兒14歲，女性，出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)不清，伴面色蒼白、肢端冰冷、大汗淋漓、呼吸淺快的休克表現(xiàn)。查體：面色較蒼白，全身可見大量紅色風(fēng)團(tuán)，密集分布，有的融合成片，無滲出、破