玉樹地震擠壓綜合征的救治

1、玉樹地震擠壓綜合征的救治,青海省人民醫(yī)院青海省急救中心 楊正平,,案例要點,1.事件性質(zhì)：自然災害；2.時間：60天；3.地點：青海省玉樹州；4.受災人員：受傷人數(shù)2萬余人，其中重傷1500余人，死亡2698人5.主要傷病類型：外傷、創(chuàng)傷6.主要應急（醫(yī)療）處理措施：統(tǒng)一調(diào)度布署，現(xiàn)場救治、轉(zhuǎn)運與ICU加強治療。,擠壓綜合征是嚴重創(chuàng)傷中最常見的并發(fā)癥之一，在自然災害、生產(chǎn)事故中均有大量擠壓綜合征病例的報道。,定義,擠壓

2、綜合征 (crush syndrome)是由于肌肉長時間受到擠壓所致的橫紋肌溶解，并由此引起全身性損害為表現(xiàn)的一類創(chuàng)傷性癥候群。主要表現(xiàn)為全身性病理生理改變及由此造成的多器官損害，如肌紅蛋白尿、高鉀血癥 、酸中毒和氮質(zhì)血癥，甚至急性腎功能衰竭等。,好發(fā)部位,其發(fā)生部位與解剖特點有關(guān)①具有豐富的肌肉②無或少有纖維間隔。如：大腿、上臂、臀部等。與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。,,,臨床表現(xiàn),傷肢腫脹低血容量性休克肌紅蛋白尿

3、高鉀血癥酸中毒急性腎功能衰竭,早期診斷,有長時間受重物擠壓的受傷史。受壓部位再灌注后進行性腫脹。持續(xù)少尿或無尿48h以上；尿色在24h 內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h 達到高峰；血尿與肢體腫脹程度成正比，1～2 天后自行轉(zhuǎn)清。經(jīng)輸液試驗排除腎前性少尿。主要血管損傷引起的失血性休克以外的輕中度休克。,早期診斷 輸液試驗,目的：鑒別血容量不足引起的腎前性少尿還是腎衰竭引起的少尿。方法：半小時內(nèi)快速輸注5％

4、葡萄糖500ml。 ①如果尿量增加、比重減低，表示腎功良好，少尿由血容量不足引起； ②如果仍無尿，可于15min內(nèi)快速輸注20％甘露醇250ml，此后尿量如超過40ml,表示腎功良好； ③如仍無尿或每小時<20ml，則表示有急性腎功能衰竭。,早期預防,因本癥的死亡率輕較高，所以預防是關(guān)鍵。凡肌肉豐富部位的碾壓傷、坍塌砸傷、高能量車禍擠壓傷，如出現(xiàn)深褐色尿均需預防擠壓綜合征的出現(xiàn)，但

5、要排除泌尿系創(chuàng)傷引起的血尿。一般的預防措施有：①傷后及時補乳酸林格氏液和膠體液；②堿化尿液；③利尿；④解除腎血管痙攣；⑤切開減壓釋放滲出物，改善循環(huán)；⑥果斷截肢。,治療原則,解除擠壓外力，妥善固定傷肢?？剐菘酥委煟喊凑?“三先三后”和 “兩早”的原則，即先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢 ；早給堿性藥，早給利尿藥。堿化尿液，糾酸防治高鉀血癥。防治感染。腎衰竭－血液透析。改善組織供氧－高壓氧倉治療。,透析指征,氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留:BU

6、N上升≥100mg/dL或血肌酐上升≥8mg/dL。高血鉀：血鉀高于7mol/L。酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mol/L。腎功衰的臨床癥狀：即使以上實驗室指標沒有異?；?qū)嶒炇覚z查無法進行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識喪失）也是血透的絕對指征。,截肢適應癥,擠壓綜合征傷肢存在以下情況需考慮截肢： ①患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保留后無功能者或無法行血管再植術(shù)者。

7、 ②全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。 ③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。,擠壓綜合征的嚴重并發(fā)癥,脂肪栓塞綜合征DICARDSMODS,,預后,國內(nèi)有報告(包括地震傷)死亡率為30％－40％，主要死因為腎衰竭或重度感染。國外報告擠壓綜合征合并腎衰竭的病死率高達60％以上。,玉樹地震傷員擠壓傷綜合征救治情況,2010年4月14日我省玉樹發(fā)生7.1級強烈地震，我科在此次抗震

8、救災過程中共收住危重患者15例，其中3例發(fā)生了嚴重的擠壓綜合征致腎功能衰竭，經(jīng)積極搶救治療3例全部存活?，F(xiàn)將病例及治療中的體會向大家匯報。,基本情況,轉(zhuǎn)運至西寧地區(qū)傷員2243人，其中發(fā)生擠壓傷綜合征患者共16例，現(xiàn)場截肢1例，院內(nèi)截肢3例。發(fā)生急性腎衰竭10例，死亡1例。,基本情況,此次玉樹地震從4月14日到4月23日，全天候立體交叉的10天緊急救援，全國有34支救援隊12603名救援隊員全力以赴展開生命大營救，由于省抗震救災指揮部科

9、學的組織和高效協(xié)調(diào)，在災區(qū)自然條件惡劣、基礎設施匱乏的情況下，成功轉(zhuǎn)移傷病員2674人，創(chuàng)造了傷病員“致殘少、截肢少、轉(zhuǎn)移途中零死亡”的奇跡,現(xiàn)場救治與轉(zhuǎn)運,現(xiàn)場救治與轉(zhuǎn)運,現(xiàn)場救治與轉(zhuǎn)運,基本情況,基本情況,由于救援人員快速集結(jié)，危重患者在現(xiàn)場及轉(zhuǎn)運過程中得到良好的救治，使本次地震中擠壓傷綜合征的發(fā)生率與病死率明顯下降起到至關(guān)重要的作用。,典型病例介紹,臨床資料,病歷1 患者 桑珠巴丁，男性 37歲，藏族；以“地震后砸傷右上肢，疼

10、痛伴活動障礙8天”于4月23日收住我院 ICU。診斷：“右上肢、左側(cè)腰背部及左下肢壓傷，右上肢肱骨骨折，右上肢局部肌肉壞死并感染，感染性休克，急性腎功能衰竭，急性呼吸功能衰竭，擠壓綜合征，多臟器功能衰竭”。,臨床資料,病例1治療經(jīng)過：4月15日患者入海西州第二人民醫(yī)院治療。4月17日出現(xiàn)高鉀血癥、急性腎功能衰竭，轉(zhuǎn)格爾木市人民醫(yī)院給予補液、透析及行“右前臂骨筋膜室高壓綜合征減壓術(shù)”等治療，治療5天后患者病情加重。4月23日轉(zhuǎn)我院

11、。,臨床資料,病例14月23 日入院后發(fā)現(xiàn)右上肢肌肉明顯壞死、感染出血，患肢無功能，行“右上肢肘關(guān)節(jié)離斷術(shù)”。,臨床資料,病例14月24日患者仍無尿行CVVH治療，CVVH治療過程中患者血壓下降，心率增快，給予快速補液、輸血及血管活性藥物（多巴胺）應用。24小時入量6012ml，出量3863ml，正平衡2249ml。4月25日患者出現(xiàn)全身明顯浮腫，左下肢浮腫尤為顯著，左：右（周徑）58:48cm。繼續(xù)給予CVVH及補液治療正平衡1

12、00-200ml/h，血壓仍低，加用“去甲腎上腺素” ，并調(diào)整抗生素，入量11063ml，出量8320ml，正平衡2743ml。,,臨床資料,病例14月26日繼續(xù)CVVH治療，正平衡100-200ml/h， 下午16:00出現(xiàn)呼吸急促，氧飽和度下降，給予無創(chuàng)呼吸機應用（4h），給予大劑量烏司他丁、氫化考的松及行高通量CVVH治療，調(diào)整液體平衡為負平衡100ml/h左右，調(diào)整治療后患者心率平穩(wěn)。入量7700ml，出量7958ml（尿量1

13、14ml）,負平衡258ml。,臨床資料,病例14月27日患者心率平穩(wěn)，但血壓仍低，右上肢殘端腫脹，給予行“右肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)”；繼續(xù)行高通量CVVH治療，液體負平衡100ml/h。 24小時入量11205ml，出量13263ml（尿量33ml），負平衡2058ml。,臨床資料,病例14月28日患者血壓逐步平穩(wěn)，停用血管活性藥物，改用常規(guī)CVVH治療。液體負平衡50ml/h。入量14681ml，尿量28ml。 4月29日，CVVH治療

14、，液體負平衡50ml/h入量9904ml，出量 11404ml (尿量30ml) 負平衡1500ml。4月30日CVVH治療，入量5472.1ml，出量6442ml(尿量61ml) 負平衡969.9ml5月1日，CVVH治療，入量9511.8ml，出量9287ml(尿量149ml)負平衡75ml。5月2日繼續(xù)CVVH治療，給予“速尿”60mg/h泵入，共用“速尿”1040mg,24小時入量7433ml，出量5776ml(尿量39

15、8ml)正平衡1723ml。,臨床資料,病例15月3日 CVVH治療，用“速尿”1800mg，入量8052ml，出量7215ml（尿量715ml），正平衡837ml5月4日 CVVH治療，共用“速尿”900mg，入量3289ml，出量2423ml（尿量1213ml），正平衡866ml。5月5日 CVVH治療，每小時尿量50-160ml,停用“速尿”,24小時尿量1785ml。5月6日 CVVH治療，尿量1815ml。5月7日

16、尿量3205ml，肌酐240umol/l，尿素氮24mmol/l，進入多尿期，停CVVH治療。,臨床資料,病例15月10日，肌酐404umol/l，尿素氮44mmol/l，給予行CVVH治療10小時，之后患者肌酐、尿素氮逐步下降，病情逐步平穩(wěn)?；颊呱倌蚱?0天。,臨床資料,病例1液體平衡圖,臨床資料,病例2患者旦措、女性、32歲、“地震傷致擠壓綜合征，右下肢骨筋膜室高壓，急性腎功能衰竭，右下肢靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈血栓形成”收住

17、我院骨科。,臨床資料,病例24月16日患者Cr 258.0umol/l,BUN 18.2mmol/l，代謝性酸中毒，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科；4月17日尿量570ml，Cr 531.6umol/l，BUN 27.37mmol/l，行急診透析。4月18日Cr 715umol/l，BUN 21.95mmol/l,繼續(xù)行血液透析等治療。4月24日患者右下肢仍腫脹明顯，小腿皮膚觸之發(fā)硬，足以上感覺存在，運動消失，考慮肢體處于無功能狀態(tài)行“右下肢截肢手術(shù)

18、”并轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。,臨床資料,病例2術(shù)后入ICU后給予呼吸機輔助呼吸，行CVVH治療。4月27日停呼吸機拔出氣管插管，繼續(xù)給予CVVH治療，尿量293ml；4月28日繼續(xù)CVVH治療，每小時尿量5-35ml；4月29日繼續(xù)CVVH治療，Cr 368umol/l，BUN 21.6mmol/l;4月30日500ml；5月1日Cr 271umol/l,BUN 17.66mmol/l，繼續(xù)CVVH治療； 5月2日小便量逐漸增加

19、，Cr、BUN逐漸下降,停CVVH治療?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，5月10日轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。少尿期15天。,救治體會,1.地震后擠壓綜合征，多臟器功能衰竭患者，病情危重，病情的轉(zhuǎn)歸與及時轉(zhuǎn)運至ICU治療有關(guān)。當具備截肢適應癥時應果斷行手術(shù)治療，截肢平面宜高不宜低，避免二次截肢。病例1行兩次截肢手術(shù)。于第二次手術(shù)后腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，全身狀況也明顯改善。本次地震合并腎衰的患者無尿期顯著延長，平均20日左右，與未果斷截肢有關(guān)。,救治體會,2.液體

20、管理：地震傷的ARF與其他原因引起的ARF不完全一樣，當擠壓綜合征的患者收住入院后，72小時內(nèi)液體治療目標，需要盡量維持在尿量>300ml/h，輸液量控制12000ml/d，病例1 患者在入院后1周內(nèi)每日液體入量在6000ml-15000ml之間。,救治體會,3.血清酶譜升高：尤其CK，地震傷后CK急劇升高，大多數(shù)在10000 IU/L，往往提示ARF的嚴重程度，且與是否需要行CVVH有著明顯的相關(guān)性。病例1，CK 高達15000

21、IU/L。,救治體會,4.CVVH的應用：CVVH與IHD 相比, 具有顯著優(yōu)勢，床旁連續(xù)血液濾過透析治療是目前可以采取的一項有效治療措施，應首選。,救治體會,5.抗凝的選擇：患者術(shù)后考慮肝素或低分子肝素抗凝可能造成術(shù)區(qū)出血或滲血增多，故給予手術(shù)后無抗凝劑或給予枸櫞酸鈉抗凝。,救治體會,6.合并腎衰的患者80%并發(fā)DIC。應積極處理，可給予新鮮血漿、冷沉淀、血小板<20000/dl應補充血小板，<30000/dl進行手術(shù)的患