活血化瘀方藥在心腦血管疾病治療中的應用

1、活血化瘀方藥在心腦血管疾病治療中的應用,中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管病研究室 史大卓(北京，100091),概 述,現代醫(yī)學防治心腦血管病進展主要為：血運重建治療機械方法干預新藥物基因治療和心肌干細胞移植,概 述,血瘀是心腦血管病的常見病機“脈者，血之府也”，脈以通為順，心腦血管病主要病變再血脈，無論虛實，血瘀、血脈運行不暢，總是其病機的一個主要方面；瘀血在腦，血運不利，則會引起中風、眩暈、癡呆等；在心脈，則

2、發(fā)為胸痹心痛、心悸等。,瘀的傳統(tǒng)認識,概 述,血瘀證往往和其他病因間夾一起：如氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀、寒凝血瘀、陽虛血瘀等,組織異常增生,血液循環(huán)障礙為主,血液理化性狀改變,血瘀證的現代病理,離經之血,炎癥浸潤,血瘀證的臨床表現,血瘀證：涉及臨床各科，主要表現為：舌質暗紅或紫暗、有瘀斑瘀點皮膚、粘膜瘀斑瘀點面部、口唇、皮膚、爪甲、舌質發(fā)青色紫，面部黧黑，肌膚甲錯者脈細澀不暢，沉弦，結代不齊腫塊，質硬，部位固定，壓痛

3、，色青紫或暗紅出血，血色紫暗或有瘀塊者,血瘀證的臨床表現,外傷或有手術病史奇異神態(tài)表現久治不愈的痼疾生化影像病理檢查：血管硬化、血流減慢、血管或肌肉痙攣、組織細胞異常增生、局部組織充血、炎癥浸潤,活血化瘀,調和血脈,袪其瘀滯,,,活血化瘀的作用機理,臨床常用活血化瘀治法,活血化瘀理氣活血益氣活血溫陽活血養(yǎng)陰活血化痰活血養(yǎng)血活血,破血祛瘀通絡活血祛風活血涼血活血止血活血散結活血解毒活血其他,概

4、 述,,和血藥-養(yǎng)血活血活血藥-活血行血通瘀破血藥-破血消瘀攻堅,和血類：丹參、當歸、赤芍、丹 皮、雞血藤活血類：川芎、元胡、蒲黃、三 七、乳香、沒藥破血類：水蛭、虻蟲、三棱、莪 術等,活血化瘀中藥,概 述,,活血化瘀的藥理,活其血脈（改善生理 功能）,化其瘀滯（消除病理 變化）,,,概 述,概 述,活血化瘀中藥可通過多環(huán)節(jié)、

5、多靶點的整體調節(jié)作用，發(fā)揮治療心腦血管病的作用,1982年以來，國內發(fā)表活血化瘀治療冠心病心絞痛論文459篇，病例數60000余例，其中心絞痛有效率85%左右，療效明顯提高。活血化瘀已成為冠心病的主要治法，與單一西醫(yī)治療方法比較，具有改善癥狀、毒副作用小、提高生活質量、經濟、適合我國國情等優(yōu)勢。,活血化瘀和冠心病,心絞痛發(fā)作期： 病機以氣滯、寒凝、血脈瘀滯為主。 治療應以芳香溫通、急開其痹為大法。 開痹之法，唯氣味芳

6、香、性溫善通之藥方可達到速效的目的。2. 中成藥:冠心蘇合丸、速效救心丸、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，藥取冰片、蘇合香、檀香、良姜等。,急性期心肌梗死：病機：氣陰或陰陽兩虛，濁毒、瘀血、痰濁膠結，心脈痹阻。 治療：益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁通腑法藥用大黃、焦山楂、紅花、當歸、川芎、瓜蔞等輔以祛瘀生肌藥，如三七、血竭等,心絞痛緩解期：多采用活血化瘀之法。根據臨床癥狀和中醫(yī)辨證的不同，或理氣活血、或益氣活血、或溫陽活血、或祛痰活血

7、等。理氣活血：冠心Ⅱ號、血府逐瘀湯等益氣活血：補陽還五湯，或補氣藥黃芪、黃精、黨參等合冠心Ⅱ號溫陽活血：黃芪桂枝五物湯合活血化瘀藥痰濁阻痹：瓜蔞薤白半夏湯和活血化瘀藥,不穩(wěn)定性心絞痛：和穩(wěn)定性心絞痛相比，血瘀寒凝較重，所以中醫(yī)治療時要注意以下方面：加重活血化瘀藥：如川芎、當歸、元胡等活血化瘀止痛藥，甚至在補氣溫陽的基礎上，加用破血散瘀藥，如土元、地龍、桃仁、水蛭等偏于溫通：桂枝、薤白,陳舊性心肌梗死扶正：宗氣、元氣并補，藥

8、用人參、西洋參、黃芪；或黃芪、黨參、仙靈脾、菟絲子等斂心氣、安心神：五味子、麥冬、炒棗仁祛瘀生新：三七、血竭、云南白藥等。,冠心Ⅱ號類活血藥的臨床應用,冠心病不同治法的療效比較,265例冠心病介入后再狹窄/心絞痛復發(fā)率,防治108例冠心病PCI后再狹窄,中國中西醫(yī)結合雜志.2000;20(7):404.,芎芍膠囊防治108例PCI后再狹窄臨床觀察，結果證明術后常規(guī)治療加中藥組的心絞痛復發(fā)率顯著優(yōu)于術后常規(guī)治療組，PCI后再狹窄率治療

9、組31.3%，優(yōu)于對照組的80.0%，并且兩組血瘀證積分值比較亦有顯著性差異。,中 成 藥,復方丹參滴丸：活血通脈參芍片：益氣活血、行氣止痛地奧心血康：活血化瘀、擴張冠脈冠心蘇合丸：芳香溫通、活血化瘀、理氣止痛蘇合香丸：芳香溫通止痛速效救心丸：理氣活血止痛,注 射 劑,復方丹參注射液，活血化瘀生脈注射液：益氣養(yǎng)陰復脈蝮蛇抗栓酶：活血化瘀、通絡止痛。,二、活血化瘀和心律失常,快速性心律失常以氣虛、陰虛、心脾兩虛、虛熱擾心為多

10、見。中醫(yī)治療有益氣養(yǎng)心、滋陰降火、寧心安神等法。同時輔以調和血脈、寧心安神之法：調和血脈：當歸、雞血藤、紅花、焦山楂、白芍等；寧心安神：酸棗仁、夜交藤、遠志、柏子仁、朱砂、珍珠母等。,氣血不和、脈氣不相順接為主要病機，中醫(yī)治療總以調和心脈、使脈氣順接為目的。故無論虛實，調和血脈是一主要治療方法,緩慢性心律失常,緩慢性心律失常以陽虛、寒凝、血脈瘀滯較多見。陽虛主要以心腎陽虛為主治療：溫陽活血通脈溫補：麻黃、細辛、桂技、附子、補骨脂

11、、仙靈脾等。對提高竇房結自律性，改善房室傳導有一定作用；活血通脈：藥如當歸、紅花、丹參等，使血脈流通，脈氣和調,緩慢型心律失常的治療舉隅,西藥常規(guī)治療20例為對照組，在此基礎上用溫腎活血法（附子、熟地、山茱萸、仙茅、仙靈脾、丹參、當歸、川芎、干姜）治療緩慢性心律失常21例,安徽中醫(yī)臨床雜志.2000;01:23-24.,中華實用中西醫(yī)雜志 2003;14:2012,養(yǎng)心活血方（人參、麥冬、當歸、丹參、黃連、紅花、炙甘草、棗仁、郁金、川

12、芎、甘松）治療快速心律失常92例，總有效率達到91.3%，優(yōu)于對照心律平組(Ｐ<0.05）,中醫(yī)藥治療心律失常,炙甘草湯參附注射液葛根素生脈注射液穩(wěn)心顆粒劑,中醫(yī)藥治療心律失常,葛根素治療冠心病心律失常經Holter檢測室性早搏大于100次/h，lown分級Ⅱ-Ⅳ A級，診斷為室性心律失?；颊?4例。按入院順序單號為葛根素組27例，男16例，女11例，平均年齡64歲。雙號為安慰劑組27例，男14例，女13例，平均年齡63

13、歲。葛根素組有效率74%，安慰劑組33%，兩組相比有顯著性差異(P<0.01)。,心寧膠囊治療快速心律失常,心寧膠囊(組成：琥珀、膽南星各2份，山豆根、葛根、常山、甘松、苦參、炙甘草各1份)為主治療快速心律失常304例的療效，對照心律平。2組均以2周為1個療程。兩組綜合療效比較：治療組304例，痊愈率為46.38%，總有效率為95.06%；對照組100例，痊愈率為34%，總有效率為79%。,穩(wěn)心顆粒劑治療快速心律失常的臨床療效觀察

14、(6家三甲醫(yī)院),組成：黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等組成治療冠心病心律失常對竇性心動過速、房結性早搏、房顫、室性早搏等心律失常具有較好效果,中醫(yī)臨床辨證治療心律失常應注意的問題,在辨證的基礎上注意以下幾點：活血化瘀、調和血脈滋陰養(yǎng)血、榮潤血脈斂心氣，使其主血脈安心神，使心氣內守,三、活血化瘀和慢性心衰,慢性心衰屬于中醫(yī)的“虛勞”、“喘癥”、“水腫”、“痰飲”、“癥瘕”等范疇病程日久，反復發(fā)作，病機多為陰損及陽、陽損及陰。

15、因心氣不能主血脈，多有瘀血滯脈、瘀血不利化水的病理改變。,活血化瘀和慢性心衰,治則：益氣溫陽、活血化瘀利水。益氣：黃芪、人參補心氣、元氣，不應只用黨參；溫陽用桂枝，以溫通血脈?；钛隼夯钛鰹橹?，利水為輔?；钛鲞x用丹參、澤蘭、益母草（擴張腎動脈、增加腎小球濾過率、促進水液代謝）；利水選用車前子、赤小豆、白茅根、豬苓、茯苓等（淡滲利水而不傷陰）,活血化瘀和慢性心衰,北京中醫(yī)藥大學學報.2002;25(6):64,江西中醫(yī)藥

16、.1996;27(4):29.,溫心腎活血,益氣溫陽活血,注：和對照組相比，P<0.01,注：和對照組相比，P<0.05,心功能不全中醫(yī)治療要點(1),補陽(氣)稍佐養(yǎng)陰：如麥冬、生地等，可使陽(氣)內守，以貫血脈，運血行。溫通勿過宣散：真武湯、苓桂術甘湯為陽虛水泛、水氣凌心，咳喘上逆、胸中窒悶的治標之法；葶藶大棗瀉肺湯為治肺氣賁郁、喘息不得臥的權宜之計。真武、苓桂辛溫耗散，久用易傷陰耗氣；葶藶大棗瀉肺若不合補氣同用，則有

17、泄利傷正之弊。,心功能不全中醫(yī)治療要點(2),益氣溫陽、活血化瘀利水為基本：益氣溫陽以溫運氣血，使血脈流通；活血化瘀利水，促進滯留代謝產物排泄。益氣用黃芪、人參補心氣、元氣，不應只用黨參；溫陽用桂枝，以溫通血脈。無血脈凝寒、四肢逆冷或腎陽虛、陰寒內結者，不用附子。附子大辛、大熱、大燥，易傷陰散氣，長期應用，于慢性心功能不全的長期預后不利,心功能不全中醫(yī)治療要點(3),益氣溫陽、活血化瘀利水為基本：慢性心功能不全水液儲留，不應單用利水

18、之法，藥如茯苓、豬苓、車前子、澤瀉、二丑等。血不利則為水，慢性心功能不全的病人水液代謝滯留多因血脈不利所致，故活血利水應以活血化瘀為主，利水為輔?；钛Ｓ玫?、澤蘭、益母草(擴張腎動脈、增加腎小球濾過率、促進水液代謝)。利水用車前子、赤小豆、白茅根、茯苓、豬苓等，淡滲利水而不耗傷陰液,心功能不全中醫(yī)治療要點(4),調暢腑氣：腑氣不通，一影響肺氣升降，水液代謝更為之不利；二可加重腸道血液循環(huán)障礙；三可影響毒性代謝產物的排泄。故慢性心功能

19、不全的病人，應注意調暢大便調暢大便之法，一用杏仁、瓜蔞仁、桃仁等質潤降肺調腸；二用甘溫質潤藥如當歸、肉蓯蓉，氣虛秘結者用黃芪合甘溫潤腸藥；三可應用大黃通腑調氣,心功能不全中醫(yī)治療要點(5),調暢腑氣：慢性心衰兼有便秘者，大黃可有如下功效：通腑以降肺氣促進毒性代謝產物排泄，非他藥所能及推陳致新，促進腸道血液循環(huán)。尤其對肺心病合并感染、大便秘結者。臨床可用10g左右，體虛明顯者，用5克左右。與他藥同煎，可減弱瀉下之性，增強化瘀祛毒

20、之用,心功能不全中醫(yī)治療要點(6),養(yǎng)陰收斂心氣：陰液不虛，陽氣能內守不外散，才能注血脈以運行。養(yǎng)陰配以酸斂，常用麥冬、五味子，一可使陽氣內守，溫運心脈；二可防止溫陽化氣藥物辛溫傷陰散氣。,心功能不全中醫(yī)治療要點(7),養(yǎng)陰收斂心氣：心氣心陽用在鼓動血脈，隨血脈運行。不象脾陽用在溫中守中，腎陽用在密精。補心陽心氣，佐以養(yǎng)陰酸斂，有助于使心氣心陽正常運行于血脈之中心氣陰兩虛者，生脈散，益心氣藥人參和養(yǎng)陰酸斂藥麥冬、五味子相伍。無明顯

21、陰虛者，亦應在補氣的基礎上，稍佐麥冬、五味子，回心氣于營血之中,心功能不全中醫(yī)治療要點(8),養(yǎng)陰收斂心氣：心陽虛者，常溫之、通之，因恐養(yǎng)陰甘寒遏其陽氣或酸斂影響陽氣溫通，而棄之不用。殊不知心氣、心陽不同于衛(wèi)氣、衛(wèi)陽，走肌表、溫分肉、肥腠理，性驃悍滑疾、無處不到，心氣、心陽只有含于營血之內，走于脈中，才能溫運血脈運行。在溫陽、通陽之時，亦應助以養(yǎng)陰酸斂，以奏陰陽相生、相克之妙,心功能不全經驗方,根據心氣易耗散、心主血脈和心與其他臟腑的

22、聯(lián)系，制定經驗方:人參、黃芪、麥冬、五味子、丹參、坤草、車前子、澤蘭、赤小豆、仙靈脾、巴戟天。加減：心陽虛、血脈不利者，加桂枝；大便秘結者，加大黃；全身浮腫者，加桑葉、石葦,驗 方,強心飲：黨參20，黃芪、丹參、茯苓皮各30，麥冬、益母草、玉米須、萬年青根各20，炙甘草10，澤蘭15，葶藶子15，北五加皮10。水煎服，每日1劑，每日2次,中 成 藥,生脈飲口服液：益氣養(yǎng)陰補心氣口服液：益心氣北五加皮：強心利尿作用強

23、心靈：黃花夾竹桃或海芒果果仁中提取的強心甙,注 射 劑,生脈注射液參麥注射液參附注射液丹參注射液,四、活血化瘀和高血壓病,高血壓病相當于中醫(yī)學“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風”等病證范疇?！被静C：氣血陰陽失其沖和之性，升降逆亂，并非單純肝陽上亢復其沖和之性，使升者升，降者降，活血化瘀、調和血脈當具有重要的位置久病入絡、瘀血內停，針對高血壓病病因病機，當前中醫(yī)治療已遠遠超出單純平肝潛陽,活血化瘀和高血壓病,結合

24、中醫(yī)辨證施治，適當應用復方：桃紅四物湯、血府逐瘀湯等藥物：丹皮、赤芍、牛膝、川芎、桃仁、紅花、葛根、丹參、地龍、山楂等。,中醫(yī)辨證論治,肝火上炎：龍膽瀉肝湯加減陰虛陽亢：陽亢重，天麻鉤藤飲；陰虛重,杞菊地黃丸肝風內動：實風,羚羊鉤藤湯;虛風,大定風珠氣陰兩虛:參芪地黃湯陰陽兩虛:右歸丸痰濁中阻:半夏白術天麻瘀血內阻:桃紅四物湯心腎不交:黃連阿膠湯合交泰丸沖任失調:二仙湯,單 味 藥,葛根鉤藤臭梧桐葉天麻地龍

25、苦丁茶決明子菊花等,丹皮小薊寄生防己白芍夏枯草,中 成 藥,杞菊地黃丸：滋陰平肝全天麻膠囊：滋陰清熱，平肝熄風太極通天液：化痰平肝脈君安：滋補肝腎，平肝潛陽牛黃降壓丸：清心化痰、鎮(zhèn)靜降壓腦立清丸：平肝潛陽，醒腦安神降壓丸：滋陰降火，平肝潛陽，降血壓復方鉤藤降壓片：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎,在高血壓病中應用舉隅,血府逐瘀湯治療高血壓頭痛患者50例，發(fā)現此方能明顯降低血壓，部分患者降至正常范圍，總有效率達92%，療

26、效穩(wěn)定，優(yōu)于針灸組和西藥組。 北京中醫(yī).1985.6：34. 溫腎利水活血湯配合依那普利治療老年原發(fā)性高血壓病62例，總有效率達95.16%，優(yōu)于與依那普利對照組。 浙江中醫(yī)雜志.2003；6：240.,五、活血化瘀和中風病,缺血性中風多屬元氣虧虛、血脈瘀阻。發(fā)病即應大劑甘溫活血治之，用補陽還五湯，益氣活血，重用黃芪；肝陽上亢癥狀突出者，

27、治應首先柔肝熄風、活血通絡，再用益氣活血法治之。常用秦艽、天麻、葛根、川芎、白芍、當歸、紅花、桃仁、鉤藤、雞血藤、川牛膝、生地等組方治之。,活血化瘀和中風病,出血性中風急性期雖有本虛標實兩個方面，但以實邪大壅大塞為主。實邪為肝陽、痰熱、腑實、瘀毒壅滯，治以通腑清熱、祛瘀化痰、平肝潛陽 ，以推陳致新，引瘀熱、痰熱下行，緩解在上之“血菀”，元神之府自然清凈。藥用大黃、芒硝通陽明胃腑、清解瘀熱之毒；丹皮、白芍、桃仁、當歸活血化瘀；瓜蔞、

28、陳皮清化熱痰；白芍、地龍、秦艽清肝柔肝熄風。還可合安宮牛黃丸、紫雪丹以泄熱化痰開竅。,活血化瘀和中風病,出血性中風恢復期治療應柔肝熄風、活血化瘀通絡和益氣活血通絡，佐以化痰開竅?？捎蒙?、白芍、當歸等養(yǎng)陰柔肝；雞血藤、地龍、丹皮、烏稍蛇活血通絡；秦艽、菊花、鉤藤等平肝熄風；菖蒲、郁金、膽星等化痰開竅；氣虛血瘀者，當以益氣活血治之，可用補陽還五湯加減，但不可過用甘溫辛散，以防甘溫太過，助陽上升。,活血化瘀中藥在中風病后遺癥中應用,

29、中風后遺癥正虛多元氣虧虛，宗氣、肺氣不足為主；肝腎精虧、血不榮筋亦可見到。標實多為風痰瘀互結，閉阻經絡。治療以補虛合活血通脈或養(yǎng)血活血為主，活血重在通絡，絡脈血行，經脈得以溫養(yǎng)，廢用肢體才可望恢復。藥用當歸尾、雞血藤、炙山甲、土元等。亦可合威靈仙、海風藤等祛風通絡藥；或加用搜剔經絡風痰藥，如全蝎、僵蠶、膽南星等；補虛以補元氣、補肝腎為要，用益氣健脾，補腎填精，強筋壯骨，選藥人參、黃芪、黨參、仙靈脾、巴戟天、補骨脂、川斷、千年健、

30、山萸肉、杜仲等。,在中風病后遺癥中應用舉隅,益氣活血湯（黃芪、新開河參、丹參、田七、赤芍、地龍、全蝎、川蜈蚣、葛根、路路通、水蛭）,與用低分子右旋糖酐的對照組比較,臨床治愈率43.9%、總有效率99%，優(yōu)于對照組。 時珍國醫(yī)國藥.1998;9(6):492.,在出血性中風病中應用舉隅,復方丹參注射液及復方丹參滴丸聯(lián)合應用治療原發(fā)性腦出血52例。設常規(guī)治療對照

31、組39例，結果治療組治愈率為55.77％，總有效率96.18％，明顯優(yōu)于對照組的41.03％、89.74％?；钛鲋兴幉粌H不會導致腦出血加重，還有加速腦內水腫的吸收，改善腦供血，提高腦血管彈性等作用。 中原醫(yī)刊 2003;30(8):47.,在缺血中風病中的應用舉隅,川芎和川芎嗪：可保護急性腦缺血損傷、腦組織Na+-K+-ATP酶和動脈內皮細胞，并

32、對腦神經細胞樹突變性有修復作用，且川芎嗪能通過血腦屏障進入大腦?；钛蛱栕⑸湟海ü谛蘑蛱枺┡c低分子右旋糖苷對照，觀察治療147例急性缺血性腦血管病患者。二者總有效率無明顯差異（治療組為79.6%，對照組為74.7%，P>0.05），但治療組肌力恢復較對照組為佳P<0.01）。,六、活血化瘀和血管性癡呆,病機：病位在腦，發(fā)病與氣虛、血瘀、痰濁、髓枯四方面因素有關特點：本虛標實，責之于腎虧氣虛，血瘀痰阻 治法：補腎填精、活

33、血化瘀，健脾化痰。常用藥： 活血藥：當歸、桃仁、紅花、川芎、雞血藤 補腎藥：熟地、杜仲、牛膝、鹿茸 化痰開竅藥：茯苓、蓮子、菖蒲、陳皮等方劑：六味地黃丸、腎氣丸、地黃飲子、右歸丸等,活血化瘀中藥在血管性癡呆中的應用,藥理作用：活血藥：降脂、降纖、改善血液流變性、抗自由基損傷，降血壓，改善缺血腦區(qū)的血液循環(huán)，改善腦細胞缺氧補腎藥物(何首烏、菟絲子、鹿角膠、益智仁、仙靈脾、巴戟天)：提高超氧化物歧

34、化酶活性,清除自由基、抗氧化、降脂、抗血栓作用,活血解毒在血管性癡呆中的應用,黃連解毒湯清開靈,活血化瘀藥,在血管性癡呆中的應用舉隅,通脈益智丹(人參、水蛭、石菖蒲、何首烏、紅曲等)，功效：益氣活血、化痰開竅、填精補髓，治療50例血管性癡呆病人，經簡易智力狀態(tài)檢查量表檢測積分提高較治療前有顯著性差異，并能降低血漿纖維蛋白原，降低甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白。

35、 現代康復 2000;12(4):1826,中醫(yī)臨床治療現狀的反思,臨床觀察方法的統(tǒng)計,病種 篇數 盲法 隨機 觀察手段 冠心病 168 10% 46.0% 一般缺血性中風 82 1.2% 31.7% 一般糖尿病 86 1.2% 36.0% 一般類風

36、濕 65 10.7 28.0% 一般肺心病 36 0 44.4% 一般,,,,中西醫(yī)結合和單純西藥療效比較,病種 中西醫(yī)結合 單純西藥 有效率 死亡率 有效率 死亡率再障 84.5% 46.

37、7%紅斑狼瘡 83.5% 54.5%AMI 6.5% 14.9%壞死胰腺炎 6.9% 20% 引自《中醫(yī)內科學》1999年人衛(wèi)出版,,,,,,療效優(yōu)勢亟待科學方法證實,術語、診斷和療效的標準規(guī)范臨床觀察方法手段的提高數理統(tǒng)計方

38、法盲法設計和多中心大樣本觀察,扎根現代科學土壤、升華中醫(yī)臨床,傳統(tǒng)中醫(yī)概念?現代科學西醫(yī)學?頭痛治痛、腳痛治痛中醫(yī)現代化----必須插上科學的翅膀,現代科學技術延長拓寬自己的診斷視野,病理形態(tài)學--------中醫(yī)辨證代謝改變----------中醫(yī)辨證激素水平改變------中醫(yī)辨證生物活性因子改變--中醫(yī)辨證基因調控改變------中醫(yī)辨證,辨病重新得到重視,針對相同病理改變-----治法相似疾病的不同類型-----