抗血小板和抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用

1、抗血小板藥物及抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,內(nèi) 科 周詩(shī)晶15年3月,提 綱,前言抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用小結(jié),1. 2004年世界衛(wèi)生報(bào)告. WHO Geneva, 2004. Available at: http://www.who.int/whr/2004/en/. Accessed January 2006.,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,29,19,13,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心腦血管疾病*,感染和寄生蟲(chóng)疾病,癌癥,外傷,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因構(gòu)成比 （％）,*缺血性心臟病, 腦血管疾病, 高血壓心臟病, 炎癥性心臟病和風(fēng)濕性疾病,心腦血管疾病*占全球死因順位的最前列1,心腦血管病的元兇---動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,,一過(guò)性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng),心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死,間歇性跛

3、行急性肢體缺血, 靜息痛, 壞疽, 壞死,,,,,,,缺血性猝死,,,,,,選擇正確、有效的對(duì)抗血栓形成的治療方法是關(guān)鍵！,血栓類型與治療選擇,動(dòng)脈系統(tǒng)血流快，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，血小板粘附、聚集形成反映平臺(tái)形成動(dòng)脈血栓抗血小板治療靜脈系統(tǒng)血流慢，血栓形成對(duì)血小板依賴小抗凝治療心臟腔內(nèi)血流沖刷力介于動(dòng)靜脈之間，依賴程度亦然，更傾向于靜脈抗凝為主,抗血小板藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,內(nèi) 容,抗血小藥物種類及藥理作用

4、冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,常用藥物類型,（1）抑制血小板代謝的藥物 環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林 TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：奧扎格雷 磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑（培達(dá)）（2）阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物： 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格

5、雷（波立維、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥： 替羅非班、阿昔單抗,,血管內(nèi)皮損傷,血小板,凝血酶系統(tǒng),內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素,,內(nèi)源性ADP釋放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成復(fù)合物（GP IIb/IIIa）纖維蛋白受體,血小板膜磷脂,,,,,,粘附于內(nèi)皮下膠原纖維,血小板聚集,纖維蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林（–）,

6、TXA2,血栓形成,,潘生丁培達(dá)（–）,阿司匹林（–）,血管收縮,力抗栓,,,,,IIb/IIIa （–）,,,,,,,,,,,,激活,,,,VWF,,,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,慢性穩(wěn)定性心絞痛,臨床推薦：如無(wú)用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)服用阿司匹林，

7、最佳劑量范圍75—150 mg/d不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療,ACS患者需要規(guī)范化治療，抗血小板治療貫穿始終,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,ACS抗血小板治療建議,首先，基于臨床綜合評(píng)估，正確診斷ACS其次，早期及動(dòng)態(tài)缺血(GRACE評(píng)分) 危險(xiǎn)分層，幫助正確選擇早期治療策略

8、(介入或藥物)和調(diào)整進(jìn)一步治療根據(jù)不同治療策略，急性期盡早及長(zhǎng)期維持抗血小板治療,《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）》急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.,,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征 無(wú)ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性閉塞）

9、 （血管完全性閉塞） TNT(I)不升高 TNT(I)升高不穩(wěn)定心絞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死

10、 (STEMI),,,,,,心肌損傷標(biāo)志物 （缺血程度不同）,,,心電圖,急性冠脈綜合征(UA/NSTEMI),臨床推薦：所有患者立即口服阿司匹林300 mg，然后以75 -100 mg/d 長(zhǎng)期維持（在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代）使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷量300 mg（保守

11、治療患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 個(gè)月需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況有： ①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流 和新的血栓并發(fā)癥 ②擬行PCI 的高危者，而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者計(jì)劃行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。,NSTEMI-ACS的PCI,

12、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI),臨床推薦：立即嚼服阿司匹林300 mg，長(zhǎng)期維持劑量75-100 mg/d，禁忌者可用氯吡格雷替代使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷量150 mg（年齡≤75 歲）或75 mg（年齡>75歲），維持量75 mg/d②接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷負(fù)荷量300-600 mg，維持

13、量75 mg/d，至少12 個(gè)月；發(fā)病12 h 后接受PCI的患者，參照直接PCI 用藥；③接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h內(nèi)口服300 mg負(fù)荷量，24 h后口服300- 600mg 負(fù)荷量，維持量75 mg/d，至少12 個(gè)月；④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少

14、12 個(gè)月,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STEMI),需用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑的情況①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú) 復(fù)流和血栓形成的并發(fā)癥②高危險(xiǎn)或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 患者對(duì)計(jì)劃行CABG 的患者，建議至少停用氯吡格雷5d，除非需緊急手術(shù)。,STEMI-ACS的直接PCI,《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）》,擇期PCI,《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）

15、》,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療(PCI),臨床推薦：如無(wú)禁忌證，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 長(zhǎng)期維持接受BMS 置入的非ACS 患者術(shù)后合用氯吡格雷75 mg/d 雙聯(lián)抗血小板治療，至少1 個(gè)月，最好持續(xù)12 個(gè)月接受DES 置入的患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療12 個(gè)月，ACS 患者應(yīng)用氯吡格雷持續(xù)12

16、60;個(gè)月無(wú)出血高危風(fēng)險(xiǎn)的ACS 患者，接受PCI氯吡格雷600 mg 負(fù)荷量后，150 mg/d，維持6d，之后以75 mg/d 維持,PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間,《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本）》,冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后抗血小板治療(CABG),臨床推薦：CABG 前抗血小板治療：①術(shù)前阿司匹林100-300 mg/d，正在

17、服用阿司匹林的患者，術(shù)前不需停藥②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑增加出血，應(yīng)短時(shí)間靜脈內(nèi)注射，并術(shù)前2-4 h 停用CABG 后抗血小板治療：①術(shù)前未服用阿司匹林，術(shù)后6h內(nèi)開(kāi)始口服，75-150 mg/d②對(duì)阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷75 mg/d③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于CABG 后缺乏證據(jù)④PCI 后的CABG 患者

18、，按照PCI 患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療,-阿司匹林-非血運(yùn)重建患者,ACS患者擬行CABG術(shù)前不停藥不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可長(zhǎng)期使用氯吡格雷75 mg/d替代并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，給予胃腸道保護(hù)治療,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》,-氯吡格雷-非血運(yùn)重建患者,2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》,-糖蛋白IIb

19、/IIIa受體拮抗劑治療建議-非血運(yùn)重建患者,出血危險(xiǎn)較高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，監(jiān)測(cè)血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),2009年《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》,冠心病特殊人群的抗血小板治療(非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期),臨床推薦：圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前7-10 d 停藥，在缺血風(fēng)險(xiǎn)高的人群用低分子肝素替代根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。

20、單用阿司匹林者，風(fēng)險(xiǎn)低可繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風(fēng)險(xiǎn)低僅停氯吡格雷，風(fēng)險(xiǎn)高均停用根據(jù)手術(shù)出血嚴(yán)重程度，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法,冠心病特殊人群的抗血小板治療(慢性腎臟疾病),臨床推薦：應(yīng)將抗血小板藥物用于心血管病的二級(jí)預(yù)防予雙聯(lián)抗血小板藥物時(shí)充分考慮出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)嚴(yán)重腎功能不全（GFR< 30 ml·min-1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa

21、 受體拮抗劑需減量,冠心病特殊人群的抗血小板治療(心力衰竭),臨床推薦：伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d不合并ACS 的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療擴(kuò)張型心肌病患者，如無(wú)其他適應(yīng)證，不建議抗血小板治療,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍

22、動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,卒中急性期,臨床推薦：未溶栓治療且無(wú)阿司匹林禁忌證的患者，發(fā)病后盡早服用司匹林150-300 mg/d，急性期后阿司匹林75 -150 mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓后24 h 開(kāi)始使用對(duì)不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物對(duì)缺血性卒中再發(fā)的高?；颊?，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，缺血性

23、卒中或TIA 后的第1 個(gè)月內(nèi)，阿司匹林75 mg/d 聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d 優(yōu)于單用阿司匹林,非心源性卒中,臨床推薦：抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物，可選氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75-150 mg/d)，對(duì)于高?；颊?，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對(duì)于ACS 或1 年內(nèi)冠脈

24、內(nèi)支架置入患者，應(yīng)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100-300 mg/d),心源性卒中(心臟瓣膜病),臨床推薦：合并風(fēng)濕性二尖瓣病變的患者，無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，不建議在抗凝基礎(chǔ)上加抗血小板藥物對(duì)已規(guī)范口服抗凝藥物的風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件時(shí)，可加用抗血小板治療對(duì)有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療,心

25、源性卒中(人工瓣膜置換后),臨床推薦：應(yīng)用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，在華法林基礎(chǔ)上可加用阿司匹林100 mg/d，保持INR在 2.0--3.0,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,心房顫動(dòng),臨床推薦：卒中高危患者（CHADS2 積分≥2），

26、建議口服抗凝藥治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥中低?；颊撸–HADS2 積分=1），建議服用口服抗凝藥或阿司匹林低?；颊撸–HADS2 積分=0）可不服用抗血栓藥物已發(fā)生卒中的中、高危房顫合并ACS 患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）,心房顫動(dòng),卒中高危的房顫患者PCI 后，短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥置入BMS 者三藥聯(lián)用1&

27、#160;個(gè)月，DES 者至少聯(lián)用3-6 個(gè)月，此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至1 年，1 年以后若無(wú)冠狀動(dòng)脈事件可長(zhǎng)期單用口服抗凝藥出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入BMS 者二藥聯(lián)用1個(gè)月，DES 者1 年,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PA

28、D)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,周圍動(dòng)脈疾病,臨床推薦：對(duì)有癥狀的PAD已行血管重建術(shù)的患者，抗血小板治療降低心梗、卒中以及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，推薦長(zhǎng)期用阿司匹林75-100mg/d 或氯吡格雷75mg／d踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.90)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD 患者，可用上述抗血小板藥物除心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低的有癥狀的PAD 患者外，一般不推薦聯(lián)合

29、應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷在合并間歇性跛行癥狀而無(wú)心力衰竭的PAD 患者，西洛他唑（100 mg、2 次/d）可改善臨床癥狀并增加步行距離,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防,臨床推薦：合并下述3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者

30、，建議服用阿司匹林75-100 mg/d:①男性≥50 歲或女性絕經(jīng)期后②高血壓（血壓控制到< 150/90 mmHg）③糖尿?、芨吣懝檀佳Y⑤肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28kg/mz)⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55 歲、女<65 歲發(fā)病史）⑦吸煙合并CKD 的高血壓患者建議使用阿司匹林,心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防,不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的心血管低危人

31、群或出血高風(fēng)險(xiǎn)人群不建議使用阿司匹林30 歲以下或80 歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù)，須個(gè)體化評(píng)估所有患者使用阿司匹林前應(yīng)權(quán)衡獲益／出血風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75 mg/d 口服替代,阿司匹林是指南唯一推薦腦卒中一級(jí)預(yù)防的抗血小板藥物,,阿司匹林（81mg/d或100mg隔日一次）對(duì)≥65歲女性是有用的，對(duì)預(yù)防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對(duì)＜

32、65歲女性預(yù)防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對(duì)于阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)6%-10%），推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（包括不僅限于腦卒中）,,一級(jí)預(yù)防,——AHA/ASA 2010腦卒中一級(jí)預(yù)防指南,——2011女性心血管疾病預(yù)防指南,推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6%-10%）的個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防（I，A）阿司匹林可用于風(fēng)險(xiǎn)足夠高的女性預(yù)防首次卒中（II,A）,

33、——中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指南2010印刷中,一級(jí)預(yù)防,內(nèi) 容,前言抗血小藥物種類及藥理作用冠心病的抗血小板治療缺血性腦卒中和TIA的抗血小板治療心房顫動(dòng)周圍動(dòng)脈疾病( PAD)心腦血管疾病的一級(jí)預(yù)防抗血小板治療的其他主要問(wèn)題,抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理,臨床推薦：用CJRUSADE 出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)估。根據(jù)評(píng)分分為很低危(50)對(duì)出血情況定義分類，根據(jù)使用藥物和出血嚴(yán)重程度

34、，停用抗血小板藥物或輸注血小板：①小出血可在充分治療基礎(chǔ)上不停用抗血小板治療，嚴(yán)密觀察②大出血患者，除通過(guò)特殊止血方法充分控制，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療③輸血對(duì)預(yù)后可能有害，只有在充分個(gè)體化評(píng)估后實(shí)施,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白水平>70 g/L ,不應(yīng)輸血,抗血小板治療出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理,胃腸道出血高危患者服用抗血小板藥物，聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑( PPI)

35、或H2 受體拮抗劑行Hp檢查，潰瘍病活動(dòng)期或Hp陽(yáng)性者，先治愈潰瘍病并根除Hp,抗血小板藥物消化道損傷的處理,,PPI與氯吡格雷：理論上的“黃金搭檔”,,,1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;1

36、18:1894-1909,,質(zhì)子泵抑制劑,,阿司匹林,,氯吡格雷,,阿司匹林,,氯吡格雷,,降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn),2008美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA) 降低抗血小板藥物和NSAID治療胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的專家共識(shí)3： PPI可降低所有接受抗血小板治療患者的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；所有接受雙抗（阿司匹林和氯吡格雷）治療的患者均應(yīng)常規(guī)給予PPI治療,PPI與

37、氯吡格雷的相互作用,血小板反應(yīng)多樣性(VPR),臨床推薦：VPR由多種因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應(yīng)性差異，對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果影響還不能肯定，CYP2C19基因檢測(cè)臨床應(yīng)用價(jià)值有限，不推薦常規(guī)進(jìn)行可對(duì)存在高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者聯(lián)合進(jìn)行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測(cè)存在氯比格雷低反應(yīng)性時(shí)可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風(fēng)險(xiǎn)，新型P2Y12受體抑制劑可能是治療選擇,抗凝藥物在心腦血管疾病中的合理應(yīng)用,抗凝治療,抗

38、凝血藥物通過(guò)干擾機(jī)體的生理性凝血過(guò)程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的治療手段臨床上應(yīng)用于防止血栓形成和已形成血栓的進(jìn)一步發(fā)展,常用抗凝藥物,肝素低分子肝素華法林,肝素（heparin）,肝素是直接抗凝血藥物體內(nèi)、體外均具有強(qiáng)大抗凝作用作用迅速：靜注后立即起效，延長(zhǎng)凝血酶 原時(shí)間抗凝機(jī)制由抗凝血酶Ⅲ（AT-III）介導(dǎo)用法：500u或70u/kg使APTT維持在正常值1.5-2.0倍,低分子量肝素 （LMWH）,197

39、0s發(fā)展的新型抗凝血藥物抗凝血因子X(jué)a活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強(qiáng)，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，出血少不必檢測(cè)APTT,,低分子肝素與普通肝素,療效 清除 用藥 劑量 監(jiān)測(cè) 副作用 LMWH ++ 腎臟 皮下 體重 否 少UFH ++ 內(nèi)皮/吞噬

40、 靜脈 APTT 是 多,,低分子肝素比較,LMWH用藥途徑及部位,途徑： 皮下注射部位： 上臂三角肌下緣 腹部,部位選擇,為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開(kāi)臍周1-2cm）左右交替注射2次注射點(diǎn)間距2cm注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位,不良反應(yīng),疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫,LMW

41、H注射方法,將針頭朝下, 空氣彈至藥液上方 ，不用排氣 用左手拇指、食指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部,,,為什么不用排氣？,由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿意的臨床抗凝效果同時(shí)由于排氣不

42、當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成因此注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無(wú)藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無(wú)藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成,注射方法,注射畢停留10s ?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注

43、射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3-10min?力度以皮膚下陷1cm為度,,注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)的余液抽回注射器，避免由于重力作用而將這些余液漏入真皮及皮下，從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生

44、率及縮小出血面積，與壓迫10min無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血,用藥后觀察,對(duì)用藥超過(guò)7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無(wú)出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能在使用過(guò)程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功

45、能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血,健康宣教,應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無(wú)出血傾向用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)處理,香豆素類（coumarins）,含有4-羥基香豆素基本結(jié)構(gòu)的物質(zhì)口服抗凝血藥常用制劑華法林（wa

46、rfarin）最常用長(zhǎng)效抗凝藥醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）雙香豆素（dicoumarol）,藥理作用,抗凝作用間接：香豆素類是維生素K拮抗劑，抑制維生素K在肝由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素K循環(huán)長(zhǎng)效：口服華法林后至少需要36-48小時(shí)才能表現(xiàn)出抗凝作用；停藥后, 各凝血因子的合成也需一段時(shí)間,因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù)抗血小板聚集作用,維生素K循環(huán)與香豆素類,肝素與香豆素類比較,華法林,口服華法

47、林抗凝治療永久性房顫換機(jī)械瓣膜下肢靜脈血栓,藥理作用,是一種雙香豆素類抗凝藥是一種間接抗凝藥物主要干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,從而抑制血液凝固僅在體內(nèi)起效,在體外時(shí)無(wú)抗凝效果。 藥物半衰期受凝血因子的半衰期的影響，口服華法林后至少需要36-48小時(shí)才能表現(xiàn)出抗凝作用停藥后，各凝血因子的合成也需一段時(shí)間，因此凝血功能也需多日后逐漸恢復(fù),藥代動(dòng)力學(xué),華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝

48、作用主要通過(guò)腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量,禁忌癥,有出血傾向病人，如血友病、血小板減少性紫癜嚴(yán)重肝腎疾病活動(dòng)性消化性潰瘍腦、脊髓及眼科手術(shù)病人,使用方法,小劑量初始量從小劑量開(kāi)始每日固定時(shí)間服用抗凝藥如果漏服不能第2天服用雙倍劑量個(gè)體化劑量應(yīng)偏小體格小老年嚴(yán)重腎功能不全心力衰竭甲狀腺功能亢進(jìn)消化系統(tǒng)疾病,使用方法,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR指標(biāo)達(dá)標(biāo)范圍

49、：1.6～2.5（歐美指南推薦2.0～3.0 ）服用初期2周內(nèi)，每3～4天需檢查INR連續(xù)2～3次INR達(dá)標(biāo)后，可每1周檢測(cè)1次INR連續(xù)達(dá)標(biāo)3次，每1月檢測(cè)1次劑量調(diào)整：1/4片,飲食指導(dǎo),保持飲食結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定可增加華法林的抗凝效果大蒜芒果木瓜,飲食指導(dǎo),降低華法林的療效富含維生素K的食物：酸奶酪、豬肝、蛋黃、豆類、胡蘿卜、西紅柿、紅花油、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類、綠葉蔬菜（菠菜、油菜、生菜、包心菜）及梨、蘋(píng)果、桃、桔

50、子等,飲食指導(dǎo),告知戒酒進(jìn)易消化、少渣的飲食少量多餐不食過(guò)熱、過(guò)硬、含豐富粗纖維及刺激性飲食,聯(lián)合用藥指導(dǎo),增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物阿司匹林水楊酸鈉胰高血糖素利尿酸甲磺丁脲甲硝唑別嘌呤醇,紅霉素氯霉素某些氨基糖苷類抗生素頭孢菌素類西米替丁右旋甲狀腺素對(duì)乙酰氨基酚,聯(lián)合用藥指導(dǎo),降低華法林抗凝作用的藥物苯妥英鈉巴比妥類口服避孕藥雌激素利福平維生素K類氯噻酮螺內(nèi)酯皮質(zhì)激素等,聯(lián)合用藥指導(dǎo),

51、不能與華法林合用的藥物鹽酸腎上腺素阿米卡星維生素B12間羥胺縮宮素鹽酸氯丙嗪鹽酸萬(wàn)古霉素等華法林與水合氯醛合用，其藥效和毒性均增強(qiáng)，應(yīng)減量慎用,INR異常升高處理（一）,INR和出血危險(xiǎn)性密切相關(guān)。當(dāng)INR>4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加，>5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加以下三種方法可降低INR：　　?、磐Ｓ萌A法林治療　　　⑵使用維生素K1　　?、禽斪⑿迈r血漿和凝血酶原濃縮物,INR異常升高處理（二）,停用華法林，INR可

52、在幾天后降到正常。靜脈、皮下或口服維生素K1， INR將在24小時(shí)內(nèi)降到正常高劑量的維生素K1（如：10mg）可過(guò)度降低INR，并在一周內(nèi)引起華法林抵抗靜脈輸注維生素K1起效快，但可引起過(guò)敏反應(yīng)，沒(méi)有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥維生素K1皮下注射效果不可預(yù)測(cè)，有時(shí)起效延遲與之相比口服給藥具有方便、安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)?？诜蛣┝康木S生素K1能有效降低華法林引起的INR異常升高， INR在4-10之間時(shí)，口服1.0

53、-2.5mg維生素K1已足夠，當(dāng)INR>10時(shí)需口服5mg維生素K1,長(zhǎng)期服用華法林的并發(fā)癥,出血是服用過(guò)量華法林引起的主要不良反應(yīng)輕度出血口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮下瘀斑或者血腫，眼球結(jié)膜下出血，鏡下或肉眼血尿，呼吸道出血，月經(jīng)增多或者黑便等嚴(yán)重出血為腹腔出血，腦出血等,長(zhǎng)期服用華法林的并發(fā)癥,消化系統(tǒng)：惡心嘔吐腹部不適腹瀉肝功能異常明顯過(guò)量：可能發(fā)生肝脂肪變性伴腦病,長(zhǎng)期服用華法林的并發(fā)癥,其它因周圍

54、血管擴(kuò)張，患者有“寒冷感”因腎小管內(nèi)膽固醇栓塞，引起急性腎衰竭。妊娠初期用藥可致畸妊娠晚期用之則能引起胎兒出血、死胎等男性骨質(zhì)疏松性骨折、軟組織壞死,出血預(yù)防護(hù)理,避免外傷：一旦出現(xiàn)外傷，若僅是皮外傷出血?jiǎng)t多壓迫止血，壓迫時(shí)間要長(zhǎng)些使用軟牙刷或用棉球清潔口腔，使用電動(dòng)剃須刀剃須，不挖鼻孔，不搔抓皮膚保持大便通暢，預(yù)防便秘衣著柔軟、寬大舒服靜脈穿刺力求一針見(jiàn)血避免止血帶捆扎過(guò)緊穿刺針拔除后壓迫穿刺點(diǎn)5-10min

55、吸氧患者氧療注意保持鼻腔濕潤(rùn)避免長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)吸氧,出血風(fēng)險(xiǎn),危險(xiǎn)程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān)。其它影響因素包括： -潛在的疾病 -同時(shí)口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能 藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝 血因子合成的藥物嚴(yán)重出血與高齡（>65歲）、中風(fēng)史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān)，75歲以上者INR需偏低INR<3.0時(shí)發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關(guān)需要

56、應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人，長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。換瓣的病人如果INR在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血，可將INR維持在2.0-2.5。房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替華法林治療,非出血并發(fā)癥,非出血副作用中最重要的是皮膚壞死。發(fā)生于治療的3-8天，由皮下脂肪組織的小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)廣泛血栓形成引起從低劑量應(yīng)用華法林，同時(shí)給予治療劑量的肝素，并在數(shù)周內(nèi)逐漸增加華發(fā)林劑量。這一方法可以避免蛋白質(zhì)C在凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ

57、減少之前突然降低，避免出現(xiàn)皮膚壞死,手術(shù)病人的抗凝治療,多數(shù)病人術(shù)前4-5天停用華法林，使手術(shù)時(shí)INR降到正常（<1.2）術(shù)前、術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療,妊娠的抗凝治療,華法林能通過(guò)胎盤，因此除非特殊情況，整個(gè)妊娠期間尤其是前三個(gè)月，應(yīng)盡可能避免使用華法林肝素不能通過(guò)胎盤，妊娠婦女可選用肝素抗凝，但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞，栓塞并發(fā)癥比華法林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重,妊娠的抗凝治療,換瓣的妊娠婦女抗

58、凝治療有以下三種方案可供參考：　　⑴全程應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療　?、迫虘?yīng)用華法林，僅在妊娠38周臨近分娩時(shí)改 用肝素或低分子量肝素；　?、乔叭齻€(gè)月應(yīng)用肝素或低分子量肝素，第4個(gè)月到 妊娠38周用華法林，妊38周后改用肝素或低分 子量肝素分娩前12小時(shí)停藥，產(chǎn)后聯(lián)合應(yīng)用肝素和華法林4-5天,ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍,小結(jié),所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長(zhǎng)期抗血栓治