【膽知識】ercp在膽道疾病中的診治進展

1、,肝膽外科 xx,ERCP在膽道疾病診治中的應用,,01,02,03,04,,目錄,,,,,,掌握ERCP的概念 了解ERCP應用 掌握ERCP的護理,,課程目標,,ERCP概念,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭，由內(nèi)鏡活檢管道插入造影導管至膽管或胰管，經(jīng)造影導管注射造影劑作ｘ線胰膽管造影。 Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,,ERCP（Encos

2、copic Retrograde Cholangio-Pancreatography）是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。即通過口腔將十二指腸鏡插至十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭進入膽管、胰管進行造影及其它的診療操作。,,,,,,,,,,ERCP適應癥,疑有膽管結石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸原因不明者。 膽囊切除或膽管手術后膽系癥狀復發(fā)。臨床懷疑胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復發(fā)性胰腺炎緩解期。十二指腸乳頭或壺腹部腫瘤或ODDIS肌功能異常者。

3、疑有膽總管囊腫等先天畸形及胰膽管合流異常者。原因不明上腹痛，懷疑胰膽疾病。膽胰病患者收集膽汁、胰液或ODDIS肌測壓。因膽系疾病需行內(nèi)鏡下治療者。,,ERCP禁忌癥,上消化道狹窄、梗阻，十二指腸鏡不能達降部。有心肺功能不全及其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。非結石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。由于造影劑入胰膽管不同于注入靜脈，故碘過敏者不是絕對禁忌，必要時可改用非離子型造影劑（優(yōu)維顯等），但要作好搶救準備。急性化膿性膽管炎、膽

4、源性急性胰腺炎及胰腺囊腫，曾被認為是禁忌癥。但由于近年來引流技術的發(fā)展，反而提倡盡早進行內(nèi)鏡下處理。,,ERCP術前準備,術前器械準備：十二指腸鏡（電子或纖維，3.8或4.2孔徑），造影導管，造影劑（30%泛影葡胺）、X線機治療ERCP還需準備下列物品：高頻電發(fā)生器、乳頭切開刀、取石籃、碎石器、取石球囊、導絲、膽管擴張氣囊及擴張?zhí)綏l。各種引流管（鼻膽管、膽道內(nèi)支架、胰管內(nèi)支架及引流袋等）至少3－4人進行（內(nèi)鏡醫(yī)生，放射科醫(yī)生1人，

5、護士1－2人）,,,,,,,,ERCP術前準備,術前病人準備：禁食6小時 碘過敏試驗解痙靈10ｍｇ（阿托品、654－2、斯帕豐）估計時間長或需行治療者應建立靜脈通道，間斷靜脈推注清醒鎮(zhèn)靜劑（多美康），必要時使用杜冷丁。病情嚴重或年老者給予血氧飽和度和心電監(jiān)護，必要時吸氧。,,術后處理,禁食1天，術后3小時（術中造影劑造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小時，然后再緩慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白細胞加分類。常規(guī)靜脈補液及應用

6、抗生素。如血淀粉酶升高伴體溫升高及腹痛按急性胰腺炎處理。擴張的胰膽管或囊腫充盈后遲遲不排空，應及時內(nèi)鏡下或手術處理－引流,,并發(fā)癥及預防,發(fā)生率1.19－4%，死亡率0.18－0.2%， 急性胰腺炎，化膿性膽管炎，敗血癥， 出血，穿孔，藥物過敏，心血管意外。預防：內(nèi)鏡導管消毒要徹底注射壓力不要太高保持視野，避免暴力，動作輕柔膽道感染及時引流。,,ERCP在膽道疾病診療中應用,適應

7、證廣技術廣泛開展，日趨成熟已由診斷過渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好已取代部分外科手術,,ERCP對膽總管結石的診斷價值,膽總管結石是我國的常見病及多發(fā)病ERCP是確診膽總管結石的最佳方法ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤的不規(guī)則狹窄。ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位，必要時可行活檢及細胞學檢查與腫瘤鑒別。北京友誼醫(yī)院張樹田等分析MRCP與ERCP對膽總管結石的診斷價值，診斷總符合率為100%。認為MRCP雖

8、無創(chuàng)傷性，漏診率也低，但誤診率相對較高，不能取代ERCP，但可互相彌補對方不足。,,EST＋取石（＜1.5 cm結石）,ERCP↓EST↓取石,膽管結石,破壞乳頭,,,EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結石）,ERCP↓EST↓機械碎石↓取石,破壞乳頭,,,,ML(網(wǎng)籃機械碎石),ML的應用，使膽總管結石的治療有了重大進展。從此，內(nèi)鏡下取石不再受結石大小的限制。近年來，對EST及EPBD不能取出的大結石，廣泛采用

9、ML，提高了取石成功率。,,EST對膽總管結石的治療價值,EST治療膽總管結石具有不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低及效果好等優(yōu)點，尤其適用于膽囊切除術后的膽總管結石膽管結石術后復發(fā)膽囊結石合并膽管結石—二鏡或三鏡聯(lián)合治療無手術條件者成功率為95~98%，一次清除率為89~95.7%，與結石性質、大小、多少等因素有關，結合網(wǎng)籃碎石對大結石取石率明顯提高。,,EPBD＋取石（≤1.0 cm結石）,ERCP↓乳頭球囊

10、擴張↓取石,,EPBD在治療膽總管結石的價值,EPBD是用球囊擴張乳頭括約肌，使其開口擴大，達到自然排石或網(wǎng)籃取石的目的不破壞乳頭括約肌的解剖結構，保留乳頭括約肌功能主要適用于小于1.0cm的膽管結石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可結合碎石網(wǎng)籃，成功率亦可達到85%以上EPBD保留乳頭括約肌結構和功能，減少了EST的遠期并發(fā)癥尤其適用于年輕患者及有EST禁忌或困難者。,,EPBD的并發(fā)癥主要有胰腺炎、膽管炎等，

11、EPBD后結石復發(fā)(2%)，認為與乳頭括約肌的功能保留有關。EPBD術后乳頭括約肌功能失調影響結石或殘余結石的排出。,EPBD的并發(fā)癥,,肝內(nèi)膽管結石,ERCP↓EST↓球囊擴張狹窄處氣囊／網(wǎng)籃拖下結石↓取石,,壺腹部結石嵌頓,針狀刀切開↓取石,,阻塞性黃疸,良性阻塞性黃疸膽總管結石--最常見膽總管炎性和瘢痕性狹窄--造影見膽管壁僵硬但光滑，管腔狹窄先天性膽總管囊腫--膽總管囊樣擴張，造影劑排空遲緩Mirriz

12、iz綜合征時可見肝總管受壓或圓形充盈缺損，邊緣光滑。,,惡性阻塞性黃疸,胰腺癌和壺腹周圍癌膽總管下段形態(tài)不規(guī)則，圓錐形狹窄胰管和膽總管明顯擴張--雙管征十二指腸鏡下可見乳頭腫大隆起，表面不規(guī)則，糜爛，并可活檢明確診斷膽管癌在ERCP透視攝片時視其發(fā)生部位及生長方式不同其表現(xiàn)各異?？赏ㄟ^細胞刷檢及膽胰液收集細胞學檢查，對膽胰惡性疾病的臨床早期診斷具有重要意義,,膽管癌引起的膽道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治療ENBD

13、已成為膽道梗阻減黃主要技術沿鼻膽引流管注入放射性同位素治療膽管癌，取得了較好的短期療效。但該治療方法是否確能提高惡性膽道梗阻患者的生存率尚待進一步研究ENBD長期引流膽汁會影響患者的消化生理，一般不宜超過一周。ERBD及EMBD可達到減壓、減黃的目的，且無膽汁丟失，可明顯提高生活質量。ERBD與PTCD及外科手術相比，具有并發(fā)癥少、死亡率低、存活時間長、不損傷肝臟等優(yōu)點。,,膽道梗阻,外引流：ENBDERCP↓ENBD↓

14、擇期EST取石外科手術,內(nèi)引流：ERBDERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術,,膽管stent引流（ERBD）,ERCP↓ERBD↓反復更換,,EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）,膽管惡性梗阻,,,,,,,肝門部惡性梗阻多支架引流,,,,,硬化性膽管炎,內(nèi)鏡下治療包括EST、探條或球囊擴張、膽管取石、沖洗或引流、狹窄處放置內(nèi)支架等措施。實踐證明，這是緩解膽管狹窄所致黃疸和感染的有效方法。僅作擴張、沖

15、洗或引流，引起再狹窄機會多，療效較差，近年來多采用擴張加內(nèi)支架治療。長期置內(nèi)支架易沉淀，致管腔逐漸變細、堵塞，從而再引發(fā)黃疸或和膽管炎，這是內(nèi)支架尚需研究的課題。一般放置內(nèi)支架3個月左右取出或更換。,,硬化性膽管炎,根據(jù)膽管狹窄部位ENBDERBD,,膽道蛔蟲癥,乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出,,,膽管內(nèi)死蛔蟲,ERCP↓EST↓取殘蛔蟲,,,膽漏的內(nèi)鏡處理,ERBD／ENBD,,ERCP是一種具有廣闊發(fā)展前景的內(nèi)鏡治療技術