老年糖尿病的最新治療ppt課件

1、老年糖尿病的最新治療進(jìn)展,第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院內(nèi)分泌科,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF )發(fā)布最新的《老年2型糖尿病管理全球指南》。該指南專(zhuān)門(mén)為70歲以上的老年2型糖尿病人群而制定（也適用于1型糖尿病），旨在改善全球老年糖尿病的管理，并在IDF舉辦的2013年世界糖尿病大會(huì)上首次公布。,老年糖尿病的流行病學(xué),中、老年糖尿病的患病率和發(fā)病率均在升高，>40歲的糖尿病患病率比年齡<40歲的高6倍。年過(guò)65歲患病率可高達(dá)20%，

2、主要是2型糖尿病，占95%以上。它是僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。IDF估計(jì)：60歲以上患有糖尿病者1.34億。IDF估計(jì)：超過(guò)一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致糖尿病診斷前就致殘或并發(fā)癥發(fā)生。,IDF Diabetes Atlas 2003,IGTIFG未診斷的糖尿病,確診的糖尿病,,流 行 病 學(xué),步入20世紀(jì)90年代以來(lái) , 隨著社會(huì)的發(fā)展糖尿病已經(jīng)成為一種全球性疾病。在工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家中

3、, 它僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。在亞洲,糖尿病(2型DM)已成為一個(gè)新的流行性疾病。,美國(guó)91－93年近750萬(wàn)人群糖尿病調(diào)查,全球老年糖尿病患病人數(shù)增長(zhǎng)迅速,2000-2030年糖尿病患者的增長(zhǎng)率%,Sarah wild. et al. Diabetes care. 2004：27(5):1047-1053.,2000-2030年間，＞65歲老年人中糖尿病患者的增長(zhǎng)率,中國(guó)己進(jìn)入老齡化國(guó)家,199

4、9大陸超過(guò)60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0％2006超過(guò)60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1％,《 中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃 》,糖尿病發(fā)病率( n /1000 人 /年),我國(guó)老年高血糖患者發(fā)病率,Pan CY. Tian H, Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367,（2239例，60-90歲；1996-2000年 ） 目前60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%。,我國(guó)新

5、診斷血糖異常隨增齡而增加（OGTT結(jié)果）,患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,,0.2,,,,,,,,,,,,,0.7,0.3,0.9,,,,,,,,,,,,,0.4,1.2,1.1,,,,,,,,,,,,,0.5,3.1,1.5,,,,,,,,,,,,,0.6,3.5,3.3,,,,,,,,,,,,,0.7,4.9,3.3,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FPG>=7.

6、0 & 2hPG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.0,20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,2hPG,FPG& 2hPG,FPH/PPHI-PPH

7、I-FPH,老年人易患糖尿病的原因,(1)體力活動(dòng)減少，生活方式變化；老年人體重增加；肥胖,尤其腹型內(nèi)臟型堆積(腰圍:男>100cm, 女>95cm)⑵ 老年人的胰腺分泌胰島素的β細(xì)胞數(shù)量下降，而產(chǎn)生胰高糖素的α細(xì)胞相對(duì)增多；⑶ 老年人體組織成分的改變，脂肪含量比例增加；產(chǎn)生胰島素抵抗；⑷ 各組織器官中產(chǎn)生降糖作用的胰島素受體和受體后的反應(yīng)下降。⑸應(yīng)用藥物(塞嗪利尿劑, 糖皮質(zhì)激素,苯妥因鈉, ?-受體

8、阻滯劑)與伴隨疾病(IHD,PVD, CVD, 血脂異常,高血壓)的影響。,胰島素的分泌時(shí)相,第一時(shí)相：快速分泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右,時(shí)間 (分鐘),血漿胰島素?U/L,2型糖尿病的病理生理缺陷,胰高血糖素（a細(xì)胞）,肝臟中葡萄糖產(chǎn)生,肌肉、脂肪攝取葡萄糖,胰島素抵抗,高血糖,

9、肝臟,胰 腺,脂肪,肌肉,肝臟,胰島素（β細(xì)胞）,糖尿病的臨床表現(xiàn),三多一少： 多尿、多飲、多食、體力及體重下降。餐前可低血糖：胰島素分泌與血糖不同步。皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。,糖尿病的診斷,診斷的唯一指標(biāo)是血糖：空腹>7mmol/l,餐后2小時(shí)>11.1mmol/l 葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖 折算系數(shù)： mg/dl = mmol/l×18因?yàn)槠咸烟遣荒?/p>

10、受會(huì)隨年齡的增加而加重，有人建議，應(yīng)對(duì)老年人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)修改，但目前仍使用與年輕個(gè)體相同標(biāo)準(zhǔn)。,血糖調(diào)節(jié)受損（IGR)： 血糖高但未達(dá)糖尿病 空腹血糖受損（IFG） 糖耐量受損（IGT） 餐后血糖受損（IPG） 糖尿病 ：一旦得上，難以根治。,WHO血糖指標(biāo)圖示,糖尿病,,,,,IFG,正常糖耐量,IGT,空腹血糖 (mmol/L)

11、,7.0,6.1,75g OGTT2小時(shí) 血糖值(mmol/L),7.8,11.1,急性并發(fā)癥,－酮癥酸中毒－糖尿病高滲綜合癥－乳酸性酸中毒,21,糖尿病的并發(fā)癥,神經(jīng)系統(tǒng),足,眼睛,,,,,,,,腎臟,血管系統(tǒng),心臟,腦血管,21,,慢性并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥 高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥 眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥 感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng),老年糖尿病《患者的特點(diǎn)》,年齡相關(guān)的活動(dòng)功能障

12、礙低血糖易感性增加醫(yī)療保健得不到保證家庭照顧和關(guān)心不夠經(jīng)濟(jì)收入不夠社會(huì)地位下降,老年糖尿病患者的《臨床特點(diǎn)》,（1）老年糖尿病大多數(shù)為2型糖尿??；對(duì)治療的反應(yīng)和效果較差，另一方面又易致低血糖。（2）老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，且于診斷時(shí)多無(wú)癥狀，往往由于常規(guī)體檢或其他疾病檢血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。老年口渴中樞反應(yīng)遲鈍，主動(dòng)攝水能力下降，易發(fā)生糖尿病高滲綜合征。（3）部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)或伴發(fā)病增多(心,肺,腎,肝,腦

13、)如常合并大血管并發(fā)癥：心、腦血管意外以及視力改變等。（4）特殊表現(xiàn)者：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮、認(rèn)知功能減退等；免疫機(jī)能下降，常合并各種感染等。,老年糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥,感染糖尿病性心臟病高血壓高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性神經(jīng)病變,糖尿病腦血管病糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥糖尿病性腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足,老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高,患病率%,注：* 心腦

14、血管疾病：包括冠心病、心絞痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中 # 1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Nov 2;56(43):1129-32.,National Health Interview Survey, United States,1997-2005,NHIS，2005年年齡≥35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病

15、率#,,老年糖尿病性心臟病,由糖尿病本身引起的心臟病。表現(xiàn)形式：冠心病（絞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）糖尿病性心肌病糖尿病心臟微血管病變糖尿病性自主神經(jīng)病變,老年糖尿病并發(fā)冠心病,臨床特點(diǎn)：無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)。（提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)）無(wú)痛性急性心肌梗死較為多見(jiàn)。（故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴(yán)重心律失常者應(yīng)警惕無(wú)痛性心梗的發(fā)生?；夹募」Ｋ篮螅悄虿』颊吒装l(fā)生并發(fā)癥，尤

16、其是心力衰竭。,29,糖尿病并發(fā)冠心病,冠脈病變特點(diǎn)：常為多支病變；病變較彌漫，同一血管常多處受累。 左主干較常受累。 約3/4病例為高度狹窄（非糖尿病只約半數(shù)），完全閉塞較常見(jiàn)。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。 側(cè)支循環(huán)的建立較差。,心絞痛、心肌梗死,,老年糖尿病腦血管病,老年糖尿病并發(fā)腦血管病者占20.4％～24.6％.臨床表現(xiàn)：腦動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為廣泛的腦損壞癥狀。急性腦血管病：以缺血性腦卒中發(fā)生率最高。腦梗死多，腦出血少，中

17、小梗死多，多發(fā)病灶多（多發(fā)腔隙性腦梗死），椎－基底動(dòng)脈梗死多。,腦 出 血,腦 梗 塞,腦血管意外,動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,,,,核磁共振下肢血管顯影,老年糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥,臨床表現(xiàn)： 早期感小腿、足部發(fā)涼，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息2～3分鐘可消失； 間歇性跛行 靜息痛，伴感覺(jué)異常 下肢潰瘍和壞疽。診斷：下肢血管多普勒超聲檢查，動(dòng)脈造影。,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,Intermittent Claudication : 患者于步行100~200 m后，因下肢肌肉疼痛而無(wú)法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會(huì)兒后，疼痛即自行消失,,,間歇性跛行,老年糖尿病足,臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、干燥無(wú)汗、顏色變黑伴色素沉著；肢端涼，或浮腫或干燥；肢端感覺(jué)異常，包括刺痛、灼痛、麻木、感覺(jué)遲鈍或喪失，腳踩棉花感；肢端肌肉營(yíng)養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)畸形等；肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰

19、瘍，出現(xiàn)足壞疽和壞死。,三、截肢率是非糖尿病人的15倍二、占老年糖尿病的2.8％～4.5％一、大血管病變和神經(jīng)病變的共同結(jié)果,老年糖尿病的病足,老年糖尿病足–莫因小失大 !,微血管瘤出血硬性滲出軟性滲出（棉絮斑）,視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE)纖維組織,糖尿病視網(wǎng)膜病變V期視盤(pán)新生血管 纖維組織膜,老年糖尿病患者多合并腎臟損害,2006年西班牙RICARHD研究目的：評(píng)估高血壓和2型糖尿病患者心、腎臟損害患

20、病率對(duì)象：年齡＞55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的2339名門(mén)診患者,Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23.,局灶性神經(jīng)病－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,周?chē)窠?jīng)病變－患者失去痛覺(jué),老年糖尿病神經(jīng)病變,Claw foot – Dermopathy & Neuropathy,糖尿病與牙齒病變,糖尿病合并肝膿腫,糖尿病與癰,老年糖尿病特殊問(wèn)題、危害及對(duì)策,種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹(shù)干：胰

21、島素抵抗。花朵：高體重、 高血糖、高血壓、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝發(fā)生率、 高胰島素血癥。果實(shí)：肥胖癥、糖 尿病、高血壓病、 痛風(fēng)、脂肪肝、 冠心病、腦卒中。,代 謝 綜 合 征,,,,,,,,,新指南指出，當(dāng)前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，新指南建議臨床醫(yī)生制定適合老年人年齡和身體功能的管理決策，建議設(shè)置政府管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員需遵守的目標(biāo)。新指南的關(guān)鍵信息是預(yù)防，通過(guò)主動(dòng)

22、進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查來(lái)減少老年糖尿病患者的各種風(fēng)險(xiǎn)，基于患者的功能狀態(tài)（包括精神和身體方面的功能）進(jìn)行治療規(guī)劃，以及開(kāi)展勢(shì)在必行的個(gè)體化治療。指南的內(nèi)容涉及心血管風(fēng)險(xiǎn)、教育、腎臟受損以及糖尿病足等話題，還包括性健康和臨終關(guān)懷等通常較少?gòu)?qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。,老年糖尿病的治療原則,如何選擇老年糖尿病治療方案非常重要。由于人類(lèi)壽命的不斷延長(zhǎng)，糖尿病得以有效控制者可以長(zhǎng)壽，不少能活到85歲以上；而一些60歲進(jìn)人老年期得病者也可以因控制較差而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)

23、癥早亡。因此，糖尿病的治療不應(yīng)受年齡限制，應(yīng)與中青年一樣積極治療，將血糖控制在接近正常水平，且使其長(zhǎng)期保持下去。,治療目的與控制目標(biāo),治療目的：①血糖水平得到最佳控制（不是所謂“達(dá)標(biāo)”）②避免低血糖的危險(xiǎn)發(fā)生③防止高血糖未能控制而產(chǎn)生的急性并發(fā)癥④阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的進(jìn)程,認(rèn)知減退,抑郁,不耐受副作用,老年T2DM患者的血糖控制面臨巨大的挑戰(zhàn),血糖控制不佳原因,,,,“虛弱”,,并發(fā)癥,,多重用藥,,腎功能損傷,,老年

24、患者癡呆風(fēng)險(xiǎn)加倍。1,2,可能導(dǎo)致意識(shí)混亂，降低治療的依從性。,導(dǎo)致依從性差,可引起多種不穩(wěn)定性事件發(fā)生。3,70%的T2DM患者合并至少兩種并發(fā)癥 。,可能導(dǎo)致藥物間的相互作用，此外，5種以上的藥物合用使患者更易發(fā)生低血糖。5,藥物消除功能減退，易導(dǎo)致低血糖。5,1. Gregg et al. Arch Intern med 2000 ; 160 : 174-80.2. Ott et al. Diabetologia 1999 ;

25、53 : 1937-42.3. Rockwood et al. Drugs Aging 2000 ; 17 : 295-302. 4. Wolff et al. Arch Intern med 2002 ; 162 : 2269-76.5. Shorr et al. Arch Intern med 1997 ; 157 : 1681-6.,老年T2DM患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)需得到重視,Adapted from Chelliah A, Bu

26、rge MR. Drugs Aging. 2004; 21: 511–530.,患者自身低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,老年人近期住院情況合并癥肝腎功能不全或心血管疾病內(nèi)分泌不足（甲狀腺，腎上腺，腦垂體）失去正常的反向調(diào)節(jié)低血糖性導(dǎo)致意識(shí)障礙,生活方式低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,營(yíng)養(yǎng)不良或禁食長(zhǎng)時(shí)間的體育鍛煉飲酒,藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,磺脲類(lèi)藥物和胰島素治療,老年T2DM患者易忽視自身低血糖癥狀,Strain W D, et al. Diabetes

27、 Research and Clinical Practice, 2014.,患者如何看待自身低血糖癥狀？,低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生命,1. Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 1565–1572.2. Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909.3. Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 1333–13

28、42. 4. Jönsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193–198.5. Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010.6: 5. 41–548; 6. Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128–140.7. McEwan P, et al. Diabetes Obes Me

29、tab. 2010; 12: 431–436.,低血糖危害,,,心血管并發(fā)癥3,防御性進(jìn)食導(dǎo)致體重增加5,昏迷3,交通事故風(fēng)險(xiǎn)增加6,住院治療費(fèi)用增加4,意識(shí)喪失3,癲癇風(fēng)險(xiǎn)增加3,死亡2,3,癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加1,生活質(zhì)量的降低7,老年患者一半合并有腎臟疾病，且死亡風(fēng)險(xiǎn)高,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)退伍軍人的回顧性研究，納入12570例糖尿病患者，平均年齡66歲，評(píng)價(jià)老年糖尿病患者合并慢性腎臟?。–KD）的患病率以及死亡率情況。,Patel U D

30、, et al. American Journal of Kidney Diseases, 2005, 46(3): 406-414.,老年糖尿病患者腎病發(fā)病率及死亡率,國(guó)內(nèi)《共識(shí)》指出老年糖尿病需要個(gè)體化治療!,老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí),老年患者實(shí)際情況差異很大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準(zhǔn)，可參考如下分層：HbA1c＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L。適用于

31、預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。HbA1c＜8.0%：對(duì)應(yīng)的FPG＜8.0mmol/L和2hPG＜11.Immol/L。適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類(lèi)降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbA1c＜8.5%：適用于預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況。,老年糖尿

32、病診療措施專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)科學(xué)雜志.2014,53(3):243-251.,首先必須控制其高血糖癥狀（三多一少）應(yīng)盡可能將血糖控制良好，否則其生活質(zhì)量得不到提高，并發(fā)癥、伴發(fā)病會(huì)增多并加重，心理和精神狀態(tài)可發(fā)生異常。年齡偏輕，無(wú)明顯慢性并發(fā)癥，體質(zhì)良好，思維清楚者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖以減少微血管并發(fā)癥。,重視其他心血管危險(xiǎn)因素。老年糖尿病的治療：高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)等的防治以減少大血管病變的發(fā)生和發(fā)展。老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)病人的

33、醫(yī)療情況、預(yù)計(jì)的壽限，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，制定合理的、切實(shí)可行的治療方案，動(dòng)員病人及其家屬進(jìn)行配合。,老年糖尿病患者良好代謝控制的益處,可控制癥狀,減少疲勞降低代謝失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)減少住院率增加自由活動(dòng),減少陪護(hù)維持合適的視力保持適當(dāng)?shù)淖R(shí)別功能降低心腦血管事件,監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),－體重達(dá)標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）－血糖達(dá)標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達(dá)標(biāo)：降壓（無(wú)聲的殺手）－血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）－血粘達(dá)標(biāo)：降粘

34、（粘稠的殺手）,糖尿病現(xiàn)代治療五駕馬車(chē),教育飲食治療運(yùn)動(dòng)藥物血糖監(jiān)測(cè),老年糖尿病診療措施專(zhuān)家共識(shí)（2013年版）,老年糖尿病的口服藥治療,口服抗糖尿病藥（現(xiàn)已上市的有六類(lèi)）磺脲類(lèi)雙胍類(lèi)糖苷酶抑制劑瑞格列奈（meglitinides）噻唑烷二酮(thiazolidinediones）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑—新藥物,磺 脲 類(lèi)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名

35、 mg/片 半衰期(h) 腎排率 低血糖 作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 500 3-8 100 ＋~＋＋ 作用平和 價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列齊特 40 、80 10-12 70 ＋＋ 作用時(shí)間較長(zhǎng)────────────────

36、─────────────────格列喹酮 30 1－3 5 ＋ 作用平和 腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪 5 2－4 90 ＋ 作用較強(qiáng) 快速短效─────────────────────────────────格列苯脲 2.5 10－16 50

37、 ＋＋＋ 作用最強(qiáng) 價(jià)格便宜─────────────────────────────────格列美脲 1 、2 3－4 60 ＋ 作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,胰島素促泌劑發(fā)展歷程,,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世紀(jì)50年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)60年代開(kāi)始用于臨床,20世紀(jì)90年代初期用于臨床,20世紀(jì)90年代后期

38、開(kāi)始用于臨床,,,,,非SU胰島素促泌劑,磺脲類(lèi)藥物的藥理作用——共性,,,,,,,通過(guò)胞吐分泌胰島素,,去極化,KATP 通道關(guān)閉,,,,通道打開(kāi),Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919,葡萄糖,,,雙胍類(lèi)藥物作用機(jī)制,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Me

39、dical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,,,2型糖尿病的藥物作用的分類(lèi),影響胰島素分泌的藥物（作用于胰腺）胰島素促泌劑: 磺脲類(lèi)及格列耐類(lèi)胰島素替代 (作用于肝臟、骨骼肌、脂肪)胰島素、預(yù)混胰島素、胰島素類(lèi)似物影響胰島素效應(yīng)的藥物抑制

40、肝糖輸出 (作用于肝臟)雙胍類(lèi)降低胰島素抵抗 (作用于肝臟、骨骼肌、脂肪)噻唑烷二酮類(lèi)和雙胍類(lèi)延緩碳水化合物的吸收 (作用于腸道)?-糖苷酶抑制劑,Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5.,,Cheng AY, Fantus

41、 IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.,聯(lián)合治療方案選擇：作用機(jī)制互補(bǔ),磺脲類(lèi)降糖藥,主要作用是通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，還可增加肝糖原的儲(chǔ)備和增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，而使血糖下降。此類(lèi)藥物有優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡噠、克糖利、糖腎平、伊瑞等。此類(lèi)藥物的特點(diǎn)有：①伊瑞等作用強(qiáng)，劑量小，副作用低。②兼有降血脂，改善血液流變學(xué)及有一定防止微血管病變等作用。③糖腎平：95％由膽道排出，應(yīng)用于老年人特別是伴有腎功能不全

42、者最適用。優(yōu)降糖（格列本脲）50％由腎臟排出，降糖作用強(qiáng)、維持時(shí)間較長(zhǎng)，且易引起低血糖反應(yīng)，老年患者一般不宜使用，若應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切觀察。,老年糖尿病多屬2型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運(yùn)動(dòng)治療達(dá)不到要求者，在選擇口服降糖藥時(shí)，避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的降糖藥如格列本脲-優(yōu)降糖等，以避免低血糖。雙胍類(lèi)降糖藥>70歲的老年人要密切觀察。噻唑烷二酮類(lèi)（太羅）可選用，但在高血壓、心臟病、水腫患者不宜使用。一般提倡聯(lián)合

43、使用口服降糖藥，小心使用磺脲類(lèi)藥物，注意副作用和合并癥。,,,腎功能不全,二甲雙胍以原形由腎臟排泄,二甲雙胍在體內(nèi)聚集,乳酸性酸中毒,腎功能不全患者禁用二甲雙胍,二甲雙胍,,,新型降糖藥研究的進(jìn)展?。?GLP-1腸促胰島素(又稱(chēng)腸降血糖素“百泌達(dá)-艾塞那肽”，是一種在餐后分泌、有助于控制血糖的激素)促進(jìn)β細(xì)胞葡萄糖依賴性地釋放胰島素,還可通過(guò)葡萄糖依賴模式抑制α細(xì)胞分泌胰高糖素；快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價(jià)值2型糖尿病患者

44、GIP-1和GLP異常,尤其是GLP-1的分泌水平顯著下降（餐后胰島素分泌反應(yīng)）GIP-1和GLP分泌后由DPP-4（二肽基-肽酶）快速降解為斷裂的肽類(lèi),可提升腸促胰島素活性和水平,T2DM患者GLP-1分泌受損而非GIP,進(jìn)餐,進(jìn)餐,時(shí)間（min）,時(shí)間（min）,Toft-Nielsen et al. J Clin Endocrinol Metab (2001),胰高糖素-1（GLP-1）是重要的腸促胰素,一種由31個(gè)氨基酸組成

45、肽鏈由胃腸道L-細(xì)胞分泌通過(guò)進(jìn)食反應(yīng)分泌(直接腔內(nèi)刺激和間接神經(jīng)刺激)可作用于胰腺 β 細(xì)胞和 α 細(xì)胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等,GLP-1 具有多種重要的生理作用,80,艾塞那肽 (Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì)與人GLP-1約有50％的同源性體外試驗(yàn)中與人? 細(xì)胞表面GLP-1受體結(jié)合能抵抗DPP-4降解滅活作用,艾塞那肽: 一種GLP-1受體激動(dòng)劑,,Adapted from Ni

46、elsen LL, et al. Regulatory Peptides. 2004;117:77-88. Reprinted from Regulatory Peptides, 117, Nielsen LL, et al, Pharmacology of exenatide (synthetic exendin-4): a potential therapeutic for improved glycaemic control of

47、 type 2 diabetes, 77-88, 2004, with permission from Elsevier for English use only.,,DPP-4滅活位點(diǎn),,H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S G A P P P S – NH2,H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E

48、 F I A W L V K G R – NH2,艾塞那肽,人GLP-1,,,,,,,,,,,81,百泌達(dá)® ：起始方便、治療簡(jiǎn)單,首次注射后, 百泌達(dá)預(yù)充筆可在低于25ºC的室溫中保存針頭細(xì),創(chuàng)傷小每支預(yù)充筆可使用一個(gè)月每天給藥2次，給藥時(shí)間為2頓主餐前1小時(shí)內(nèi)*無(wú)需根據(jù)進(jìn)餐量或運(yùn)動(dòng)量調(diào)整劑量無(wú)需額外監(jiān)測(cè)血糖第一個(gè)月5ug每天兩次，第二個(gè)月開(kāi)始10ug每天兩次,* 兩餐之間至少間隔6小時(shí)

49、詳見(jiàn)相關(guān)的使用說(shuō)明和安全信息,利拉魯肽是每日注射1次人GLP-1類(lèi)似物,Knudsen et al. J Med Chem 2000;43:1664–9; Degn et al. Diabetes 2004;53:1187–94,活性GLP-1 和GIP,釋放 腸促胰島激素,,腸道,Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Lancet. 2002;359:824–830; Curr Diab Rep. 2

50、003;3:365–372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Diabetes Care. 1996;19:580–586; Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):2507–2514.,西格列汀(捷諾維?) 24小時(shí)增強(qiáng)腸促

51、胰激素,,數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活,DPP-4 酶,b 細(xì)胞a 細(xì)胞,胰島,西格列汀使用方法,口服給藥100mg，一日一次無(wú)需滴定劑量可與或者不與食物同服，不限定給藥時(shí)間,DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,藥物：維格列汀、磷酸西格列汀、捷諾維等對(duì)老年患者的影響尚不清楚劑量選擇要小心使用前評(píng)估腎功能并定期復(fù)查,研究結(jié)果顯示DDP-4抑制劑西格列汀(100mg)與二甲雙胍(2000 mg)的聯(lián)用,使HbA1C水平在第

52、1年和第2年時(shí)分別下降1.8%和1.7%。具有以下臨床特點(diǎn)：能顯著改善患者血糖水平,包括HbA1C、FPG和PPG能使胰島素分泌指數(shù)和β細(xì)胞功能指標(biāo)有顯著改善，有潛在的保護(hù)β細(xì)胞功能的作用耐受良好并且不增加體重低血糖發(fā)生率低(與安慰劑相似)能與目前幾乎所有的口服降糖藥物聯(lián)合,抗血小板治療,指南主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150 mg/d）應(yīng)用阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為5

53、%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，10年心血管風(fēng)險(xiǎn)為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林。,整體心血管評(píng)估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),,,,,,,,,,,,,,,,89,,,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級(jí)預(yù)防糖尿病患者心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要雜志：,ADA/AHA/ACCF發(fā)表阿司匹林一級(jí)預(yù)防DM患者心血管事件的聯(lián)合聲明,Dia

54、betes Care June 2010 33:1395-1402,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,胰島素治療的益處,代謝作用:抑制糖原分解和糖異生 改善胰島素的敏感性 改善內(nèi)源性胰島素釋放 加強(qiáng)口服抗糖尿病藥作用防止血管并發(fā)癥: 微血管并發(fā)癥 大血管并發(fā)癥(AMI)解除高糖高滲狀態(tài)防治感

55、染增加體重: 適用于消瘦糖尿病患者增強(qiáng)體力和生活質(zhì)量改善識(shí)別功能有利于急性病的控制,生物合成人胰島素及類(lèi)似物的不同分類(lèi),老年糖尿病人應(yīng)用胰島素指征,如下：①胰島素依賴性的1型糖尿病人。②酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人③口服降糖藥物失效的2型糖尿病人。④合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時(shí)，即使原來(lái)口服降糖藥有良好效果，也要暫時(shí)使用胰島素治療。,⑤飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型

56、糖尿病人。⑥初發(fā)而血糖很高者或明顯消瘦者。⑦有一些嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥、合并癥或肝、腎功能不全者。,老年糖尿病用胰島素的方法,正常人每日分泌約40～48個(gè)單位胰島素，故胰島素的應(yīng)用劑量要低于此標(biāo)準(zhǔn)為宜，因?yàn)?型糖尿病人的胰島素分泌只是相對(duì)不足。每日三次劑量分配為：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般成年人，空腹血糖﹤8毫摩爾/升，餐后兩小時(shí)血糖﹤10.0毫摩爾/升即可。當(dāng)血糖、尿糖接近正常時(shí)，胰島素劑量應(yīng)偏小(

57、按上述標(biāo)準(zhǔn)減去1／2～1／3)減量，這樣會(huì)安全些。若餐后血糖高，選用“諾和銳30—門(mén)冬胰島素”每日2次；若空腹血糖高，可在晚餐或睡前加用“長(zhǎng)效胰島素－來(lái)得時(shí)”，老年患者應(yīng)注意夜間低血糖癥。,胰島素泵 連續(xù)給諾和靈R,以每小時(shí)為單位，基礎(chǔ)量占總的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前給于，根據(jù)血糖調(diào)整，一般4-10天能達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn) 新診斷血糖較高的2型糖尿病者，用胰島素泵強(qiáng)化治療2周后，多數(shù)1相分泌恢復(fù)，隨后1

58、-2年不必使用降糖藥物（解除高糖和脂毒性對(duì)B細(xì)胞的抑制）。,持續(xù)皮下胰島素注射-胰島素泵（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII）,“人工胰”持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，自動(dòng)調(diào)節(jié)胰島素注入量,老年低血糖的防范,非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定義為低血糖,糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進(jìn)行處理,1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告,高血糖,低血糖,高,低,,,

59、一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處,Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912,引起老年低血糖的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素,內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)缺乏低血糖和/或未察覺(jué)低血糖的歷史腎功能不全睡眠狀態(tài)強(qiáng)化治療胰島素或胰島素促分泌劑過(guò)量或使用不當(dāng)未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過(guò)少近期中等至激烈的運(yùn)動(dòng)，增加葡萄糖的利用

60、酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成,老年糖尿病教育,擺脫不良情緒，樹(shù)立與疾病斗爭(zhēng)的信心；幫助病人正確對(duì)待患“終生病”的現(xiàn)實(shí);提高對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)和技能的掌握，學(xué)會(huì)自行監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，胰島素注射技術(shù)及低血糖的防治等；促進(jìn)患者主動(dòng)參與糖尿病的控制，提高療效，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者壽命，減少醫(yī)療費(fèi)用。,老年糖尿病的飲食療法,飲食療法與醫(yī)療運(yùn)動(dòng)為糖尿病治療的基礎(chǔ)老年飲食調(diào)理原則上似中年人，但應(yīng)照顧老年人的特點(diǎn)，CHO占50~60%，脂肪占20~

61、30%，蛋白質(zhì)15~20%。食品以大素、小葷為宜，低脂低糖低鹽為宜，可吃些水果，高纖維素食品可幫助排便，延緩葡萄糖吸收。老年糖尿病人每天總熱量卡可按每公斤體重30卡左右估計(jì)。蛋白質(zhì)每公斤體重1.0～1.5克，需要高蛋白者可高一些。碳水化合物以每天主食4～6兩為宜。脂肪要適量，控制含飽和脂肪酸（動(dòng)物性食物如肥肉、豬油）的攝人。,飲食原則“總量控制，平衡飲食”，維持標(biāo)準(zhǔn)體重限主食（米、面、雜糧等），休息者每天主食4-－6兩，輕體力5－

62、7兩，中度體力6－8兩，肥胖者略減。多食蔬菜（每天至少1斤）、豆制品。魚(yú)優(yōu)于雞，雞優(yōu)于牛、豬，精瘦肉每天2-3兩、牛乳250－500毫升（血脂高者用脫脂乳），宜用菜籽油、橄攬油.水果一次一個(gè)（約2兩）餐間吃、減主食1/4兩。香蕉、荔枝、柿子、甘蔗含糖多不宜吃。戒煙限酒（啤酒350毫升或葡萄酒150毫升、每周兩次、每次減主食半兩。）,老年糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,醫(yī)療運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)病人具體情況，事先應(yīng)做全面體檢，尤其心肺功能，肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)。

63、切忌因運(yùn)動(dòng)過(guò)多而導(dǎo)致心衰、視網(wǎng)膜脫離、外傷、骨折、足部潰瘍、低血糖等。1型糖尿病,餐后進(jìn)行，不宜大運(yùn)動(dòng)量，腹壁注射胰島素后以避免運(yùn)動(dòng)增加胰島素吸收而導(dǎo)致低血糖。2型糖尿病病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，能增加胰島素敏感性，改善血糖和血脂，降低體重；有心、腦、微血管病變者酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。,原則應(yīng)作需氧運(yùn)動(dòng)、有序運(yùn)動(dòng)、逐步增加、持之以恒，切忌勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，造成不良后果。運(yùn)動(dòng)目的是提高胰島素敏感性，改進(jìn)糖耐量。運(yùn)動(dòng)療法不能操之過(guò)急，應(yīng)以輕度活動(dòng)開(kāi)始，根據(jù)耐

64、受能力逐漸增加活動(dòng)量，不要超過(guò)心肺及關(guān)節(jié)的耐受能力。,老年糖尿病的監(jiān)測(cè),①經(jīng)常檢查血糖、空腹血糖、餐后血糖、午夜血糖、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢端皮膚顏色等。 標(biāo)準(zhǔn)時(shí)點(diǎn)：三餐前、餐后2h、晚睡前（7次/日） ②每3～6月測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、血脂譜、肝、腎功能。③尿蛋白陰性者每6～12個(gè)月監(jiān)測(cè)尿微量白蛋白。④每年檢查心電圖、胸片、眼底、四肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度等，必要時(shí)做頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈和靜脈超聲波檢查。,動(dòng)態(tài)血糖

65、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀（美敦力），可每5分鐘測(cè)一次血糖，可全面、客觀地反映各時(shí)間血糖，了解飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，提高治療的依從性。縮短住院時(shí)間，利于強(qiáng)化控制,美敦力MiniMed CGMS 系統(tǒng),1999年6月獲得FDA批準(zhǔn)。 “糖尿病檢測(cè)技術(shù)的新突破 ”連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)皮下細(xì)胞間液的葡萄糖濃度,系統(tǒng)組成,（1）感應(yīng)探頭（2）血糖記錄器（3）信息提取器（4）注針器（5）軟件,,基礎(chǔ)胰島素不

66、夠,篩查糖尿病并發(fā)癥：,微血管并發(fā)癥——視網(wǎng)膜病變、黃斑病、腎病變。大血管（動(dòng)脈粥樣硬化）——冠狀動(dòng)脈病、腦動(dòng)脈病、周?chē)鷦?dòng)脈病。神經(jīng)病變——周?chē)杏X(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、自主神經(jīng)病、腦神經(jīng)病。,老年糖尿病的預(yù)防,①老年人是糖尿病的高危人群，預(yù)防是關(guān)鍵。對(duì)40歲以上者每年應(yīng)例行血糖檢查以早期發(fā)現(xiàn);②老年人保持健康的生活方式和生活習(xí)慣是防治糖尿病的基礎(chǔ)。指南編寫(xiě)者、英國(guó)貝德福德大學(xué)Alan Sinclair教授說(shuō)：“許多醫(yī)務(wù)保健人員缺乏為老年