老年糖尿病胰島素治療

1、李成江,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內分泌科主任中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝科醫(yī)師分會委員中國老年保健醫(yī)學研究會老年內分泌與代謝病分會委員浙江省醫(yī)學會內分泌學分會副主任委員浙江省醫(yī)學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會副主任委員浙江省醫(yī)學會內科學分會委員浙江省老年學學會常務委員,教 授,,,,,,老年糖尿病胰島素治療,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 李成江,,老年糖尿病流行病學及特點老年糖尿病血糖管理目標老年糖尿病胰島素治療選擇

2、,內 容,,糖尿病在世界范圍內呈增長趨勢,2007年全球有2.46億糖尿病患者，預計2025年將有3.80億糖尿病患者,Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF www.idf.org.2006,糖尿病患病率隨著年齡增加而升高,Diabetes and Metabolic Syndrome Survey in ChinaChinese Diabetes Society 2007.6-2008

3、.5 糖會 Press.,隨著年齡增長糖尿病患病率增高中國正步入老齡化社會預計2030年，中國有4.5億60歲以上人群,Yu Xu, Guang Ning; et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,1 患病率高：中國老年人中糖尿病占 1/5,Wenying Yang, et al , Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEW

4、ENGLAND JOURNAL of MEDCINE, 2010, 362：1090-1101,糖尿病: 9240萬糖尿病前期: 1.482億老年糖尿?。?3538萬，患病率20.4%，占總患病人數38.1%,,,2 異質性大，個體差異大,老年糖尿病是指年齡在60歲以上（西方國家>65歲）的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人60歲以后新診斷的60歲以前確診，而后進入該年齡組的病

5、人同一年齡人群，機體功能包括臟器功能、 體力、認知力、執(zhí)行力等相差很大,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,老年人群糖尿病患病率高：22%~25%所有糖尿病患者中50%為 ≥ 65歲患者異質性（+/- 共?。┠I功能不全（1/3），心衰（1/5），肝功

6、能認知功能虛弱 多重用藥：藥物相互作用,老年糖尿病患者常合并并發(fā)癥與其他疾病,Sinclair AJ, et al. Diabetes Care 2008;31:233–235.,隨著年齡增加糖尿病相關嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率增加,,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471–475, 2002.,隨著年齡增加糖尿病患者的死亡率增加,,ALAIN G. BERTONI, et al. Di

7、abetes Care 25:471–475, 2002.,老年糖尿病患者的標準化死亡比較普通人群高,,ALAIN G. BERTONI, et al. Diabetes Care 25:471–475, 2002.,,,異質性與個體差異：相同年齡不同機能,老年男性75歲，BMI 25.5kg/m2DM 1年 二甲雙胍血糖控制理想否糖尿病并發(fā)癥有高血壓、血脂紊亂無心腦血管疾病及其他疾病 機體代償能力強，體能智能好

8、 優(yōu)化管理，相對強化,老年男性75歲DM26年口服藥物+胰島素多種糖尿病并發(fā)癥冠心病、高血壓病、陳舊性腦梗塞老年癡呆治療風險大，獲益不明確注重安全性，相對寬松,？,動脈血糖（mmol/L）,年輕患者,,,感知低血糖癥狀,嚴重低血糖,老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人,Matyka K et al. Diabetes Care 1997;20(2):135-141,老年患者,,,,3 老年

9、糖尿病降糖治療嚴重低血糖風險相對增高,ADA consensus : Kirkman MS et al, Diabetes Care,2012. Paolisso G et al, Adv Ther (2012) 29(3):218-233.,嚴重低血糖風險更高磺脲類、格列奈類、胰島素未察覺的低血糖 飲食結構改變抑郁更加普遍高齡：心智衰退導致藥物依從性差 腎功能不全導致SU誘發(fā)低血糖的發(fā)生幾率翻倍,4 老年糖尿病患者常伴臟器

10、功能的減退,Chin J Intern Med 2008;47(11),301醫(yī)院老年內分泌科236例住院病人資料,老年糖尿病患者腎臟功能隨增齡的改變,5 缺乏循證醫(yī)學數據/指南,,老年糖尿病流行病學及特點老年糖尿病血糖管理目標老年糖尿病胰島素治療選擇,內 容,,,,老年患者治療達標的獲益和風險,控制高血糖 —— 低血糖控制高血壓 —— 腦供血不足抗凝治療 —— 消化道、皮下出血降膽固醇藥物 —— ？,引發(fā)嚴重心、腦、腎致

11、命事件,,,老年糖尿病的治療目標,治療目標：改善高血糖引起的代謝異常；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質量，延年益壽。,整 體 獲 益！,,,,,個性化的降糖策略,安全適度的血糖控制,綜合評估效益和風險,循證證據充分的降糖藥物,血壓控制,他汀降低膽固醇,抗凝治療,早期干預，安全降糖，多重危險因素綜合控制,老年糖尿病的綜合治療模式,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,老年患者嚴格降糖是否獲益？——大型研究的

12、啟示,N Engl J Med 2008;358:2545-59.N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.,,,,*三項研究均為中老年、心血管疾病高風險人群,%,老年糖尿病降糖治療的兩種態(tài)度,放松對老年糖尿病的管理？,堅持達標態(tài)度， 不能區(qū)別對待？,一定要嚴格控制血糖才能降低并發(fā)癥！,都這么老了，差不多行了！,2012 ADA/EA

13、SD 立場聲明強調個體化兼顧“安全”和“療效”-安全達標,2012 ADA/EASD 立場聲明強調個體化,血糖控制目標和降糖治療必須個體化2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運動和教育如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物二甲雙胍以外的降糖藥物應用，目前的循證資料有限。1-2種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療如果可能，患者應參與所有的治療決

14、定，應關注患者的意愿、需求和價值治療的主要核心是全面減少心血管危險因素,Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],患者態(tài)度和期望治療的努力程度,低血糖和其他不良反應的潛在風險,病程,預期壽命,重要的合并癥,已有的心血管疾病,資源及

15、及支持系統(tǒng),更嚴格,更寬松,糖尿病患者個體化降糖目標的制定,需要考慮的年齡因素,老年人：血糖控制目標：＜7.5-8.0％降糖藥物選擇關注安全性：低血糖（風險較小的藥物是首選）心衰腎功能異常骨折藥物的相互作用預期壽命長的老年患者：血糖控制目標：＜6.5-7.0％嚴格控制體重、血壓、血脂,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print],老年

16、糖尿病患者的血糖管理策略需個體化應評估患者的危險分層,根據合并癥、認知和體能等情況，老年糖尿病患者分為3種情況：身體健康：即無慢性合并癥以及認知功能和體能狀態(tài)良好；身體狀況復雜/健康狀況中等：即多種慢性合并癥，2個以上日常基本活動障礙，或輕中度認知功能受損；身體狀況非常復雜/健康狀況極差：需長期護理或終末期慢性疾病，或中重度認知功能障礙，或2個以上日?；净顒右蕾囁??；谏鲜龇诸惡突颊哳A期壽命情況，共識分別提出了不同的血糖、

17、血壓和血脂控制目標。,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25© 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,2012年老年糖尿病的共識聲明美國糖尿病學會（ADA）和美國老年醫(yī)學會（AGS

18、）,老年糖尿病管理共識推薦血糖，血壓，血脂異常的控制目標,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56. doi: 10.1111/jgs.12035. Epub 2012 Oct 25© 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society,中國專家共識中國成人2型糖尿病HbA1c

19、目標值建議,《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》,中華醫(yī)學會內分泌學分會. 中華內分泌代謝雜志,2011,27,05:372-374.,,老年糖尿病流行病學及特點老年糖尿病血糖的管理目標老年糖尿病胰島素治療選擇,內 容,,降糖藥物是導致老年患者急診入院最常見的內分泌科藥物,華法令,胰島素,口服抗血小板藥物,口服降糖藥,阿片類藥物,抗生素,地高辛,抗腫瘤藥物,抗腎上腺素能藥物,腎素-血管緊張素抑制劑,鎮(zhèn)靜或安眠藥物,利

20、尿劑,抗驚厥藥物,估計入院例數,,,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012,美國老年人因藥物不良事件急診入院情況數據來源于具有代表性的58家非兒科醫(yī)院，分析2007-2009年12,666例病例，評價哪些藥物種類容易發(fā)生藥物不良事件,增加老年糖尿病低血糖風險的因素,年齡相關的變化,多種藥物的聯(lián)合使用與藥物的副作用,錯判的胰島素用量,不穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入,老年人癥狀、體征不明顯,Sco

21、tt K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging 2006:1(2) 107–113.,合并并發(fā)癥與其他疾病情況,老年患者低血糖特點,,自覺癥狀評分,神經癥狀評分,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖特點,,Diabetes Care 2009; 32: 1513-7.,反應時間,如何避免老年糖尿病低血糖的發(fā)生？,加強糖尿病教育力度，尤其是低血糖

22、相關的癥狀與處理方法全面評估老年糖尿病的功能狀態(tài)，制定較為寬松的個體化的降糖目標與合理的胰島素用量用法在長期住院的老年糖尿病患者中，盡量減少任意短效胰島素浮動法應用在使用短效胰島素促泌劑后，格列本脲應停藥,Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.,老年糖尿病患者的胰島素治療,盡早啟用胰島素治療，適時優(yōu)化胰島素治療對任何糖尿病患者均適用，老年患者尤應如此

23、OAD 種類不宜過多，劑量不宜過大OAD的相對禁忌癥、不良反應使選擇受限已服用許多治療其他疾病的藥物高糖毒性危害相對更大，應盡快擺脫高糖毒性,Budntz DS.et al. N Engl J Med.2011;365:2002-2012,,老年糖尿病胰島素治療的方案選擇原則,安全性第一，有效性第二；絕對避免發(fā)生嚴重低血糖盡量選擇胰島素類似物治療以降低低血糖風險；盡量選擇簡單的治療方案：起始：一針或兩針；強化：單一劑型的

24、三針強化,42,胰島素類似物更符合平衡原則,有效性,靈活性,安全性,基礎胰島素類似物臨床試驗應用-SOLVE預混胰島素類似物臨床試驗應用-A1chieve,臨床研究看胰島素類似物優(yōu)勢,SOLVETM 國際研究的研究設計,,在真實臨床環(huán)境中觀察口服藥失效的T2DM患者起始一天一次基礎胰島素類似物治療的安全性和有效性沒有隨機過程，沒有預先設定的方案胰島素劑量調整由研究者決定收集基線、12周、24周的訪視資料,基線 0周,研究中期

25、 12周,研究結束24周,OAD失效的T2DM患者起始一天一次基礎胰島素治療,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,

26、SOLVETM 國際研究老年亞組的基線特征,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,,SOLVETM 國際研究老年亞組：

27、老年患者的HbA1c和FPG同樣顯著改善,HbA1c的變化（%）,空腹血糖的變化（mmol/L）,,-1.3*,-1.2*,,,,-3.1*,-3.1*,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Agei

28、ng Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,<75歲,≥75歲,SOLVETM 國際研究老年亞組：嚴重低血糖顯著降低,,,,-0.037*,-0.050**,,* P<0.001;** P<0.01,事件/患者年,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Pos

29、ter discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,≥75歲,<75歲,SOLVETM 國際研究老年亞組：輕度低血糖略有增加,,,* P<0.001; ns = not significant,事件/患者年,0.845ns,Dzida et al IDF 2011 21st World Cong

30、ress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,≥75歲,<75歲,,SOLVETM 國際研究老年亞組：基礎胰島素類似物治療24周體重無增加,體重變化（kg）,<75 歲

31、 ≥75 歲,胰島素劑量：0.27 U/kg 0.26 U/kg,,0.6 kg,,0.5 kg,Dzida et al IDF 2011 21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special &

32、; Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,A1chieve® 研究是全球糖尿病領域迄今為止關于胰島素應用最大的觀察性研究,n = 1138,n = 4039,n= 14 976,n = 22 447,n = 11 020,n = 10 032,n = 3074,66726名患者28個國家3168位研究者16時區(qū)67GB 數據 (>100萬頁),11020 名患者 1

33、31 家中心 >800位研究者,Home P, Diabetes Res Clin Pract. 2011;94(3):352-63Released on 2011 IDF World Diabetes Congress, late breaking clinical trials－ A1chieve Symposia，Dubai,A1chieve® 研究老年亞組的基線特征,Dzida et al IDF 2011

34、21st World Congress Abstract Book. IDF: Dubai, 2011; p 349 and Poster discussion D-1048. Diabetes in Special & Ageing Populations, Dec 8th, 14:00-15:00,預混類似物在老年患者胰島素起始治療中同樣有效,Slide no 52,-5.9*,-5.2*,-3.7*,-3.3*,*p

35、<0.001,SIDDHARTH N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,FPG (mmol/L) PPG (mmol/L),HbA1C（%）,24周時與基線相比的變化,-2.2* -2.2*,事件/患者年,全部低血糖發(fā)生率,n=3796,n=23276,n=3796,n=23276,重度低血糖發(fā)生率,0,0,*,*,*,SIDDHARTH

36、N. SHAN et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:2373-P,預混類似物在老年患者胰島素起始治療中同樣安全,*P<0.001,胰島素劑量（U/kg/d）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,p>0.05,,,基線,>65歲（N=3796）,≤65歲（N=232

37、76）,預混類似物在老年患者胰島素起始治療中胰島素劑量無明顯增加,24周,體重（kg）,MOHAMMAD E. KHAMSEH et al, ADA 72nd Annual meeting Abstract.No:1074-P,*P<0.001,,,基線,>65歲（N=3796）,≤65歲（N=23276）,24周,預混類似物在老年患者胰島素起始治療中體重增加不明顯,*,*,,老年糖尿病胰島素治療其他注意要點,應繼續(xù)

38、堅持飲食控制和運動加強對患者的宣教，鼓勵和指導，特別是接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育控糖目標和方案制定應高度個體化小劑量起始，逐漸加量，平穩(wěn)達標加強血糖監(jiān)測，必要時采用動態(tài)血糖監(jiān)測,總 結,年齡在60歲以上的糖尿病患者人群日益龐大應盡早單獨或聯(lián)合使用胰島素治療，以助于改善高血糖毒性防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。老年糖尿病患者的血糖控制目標和方案制定應高度個體化老年糖尿病患者的胰島素治療方案應該盡可能簡單易行，選擇胰島素