糖尿病的胰島素泵治療

1、糖尿病的胰島素泵治療,,主要內容,1 概述2 胰島素泵治療的優(yōu)點 3 胰島素泵治療的適應證及對患者的要求 4 泵用胰島素的選擇5 胰島素劑量的設定 6 使用胰島素泵的注意事項,概述,隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率正在日益增高，已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病。 目前認為，糖尿病應該積極進行強化治療，使患者血糖、血脂、血壓和ＢＭＩ等全面達標，而胰島素強化治療就可

2、以讓糖尿病患者的血糖得到理想控制，其方法主要分為每天多次注射胰島素（ＭＤＩ）和胰島素泵治療。,胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注（ＣＳＩＩ），是近２０年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。胰島素泵一經臨床應用，將血糖控制在正?；蚪咏Ｋ绞欠浅７奖阌行У摹?目前，ＣＳＩＩ經過臨床驗證被認為是控制血糖的最佳手段，也是目前“胰島素強化治療”的主要方法之一，因此，已經受到越來越多醫(yī)護人員和糖

3、尿病患者的偏愛。,二 胰島素泵的優(yōu)點,胰島素泵治療的最主要優(yōu)點是能改善使用者的生活質量。根據(jù)欲攝入食物的量、種類及進食時間，患者能隨時調整胰島素劑量； 同時，患者也可以在同一天內根據(jù)其運動量、運動強度、運動時間及工作計劃等進行基礎率臨時設置，使血糖控制在一個理想的范圍內。,與傳統(tǒng)的ＭＤＩ相比，應用胰島素泵治療能顯著減少低血糖事件，降低糖化血紅蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰島素泵，機體對胰島素的吸收穩(wěn)定，每日使用胰島

4、素劑量較小，可以減少胰島素增加體重等不良反應，增加患者對胰島素治療的依從性。,,,,,,,,,,,餐前大劑量分泌,餐前大劑量分泌,,餐前大劑量分泌,運動前降低基礎率,基礎分泌,,圖1 生理狀態(tài)自身胰島素分泌： 由基礎分泌 　　與進餐時大量分泌 　　兩部分組成， 運動時能自動減少基礎胰島素分泌。,,,,,,,,,,,餐前追加量,餐前追加量,,餐前追加量,運動前降低基礎率,基礎率,,圖２ 胰島素泵模擬分泌： 由基

5、礎輸入 　　 與進餐時追加量　　　兩部分組成， 運動時能自動減少基礎量輸出。,三 適應癥及對患者的要求,可以說，所有需要胰島素治療的患者均可采用胰島素泵行ＣＳＩＩ，但考慮到使用經費和患者的具體狀況，一般在下列情況下使用：,◆１型糖尿病患者；◆妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；◆２型糖尿病患者合并下列情況者：口服降糖藥無效；急性并發(fā)癥期；各種慢性并發(fā)癥的初期；難以控制的高血糖、反復發(fā)生的高血糖和低血糖交替現(xiàn)象；存在其他

6、應激狀態(tài)如感染、外傷及圍手術期等?！羝渌麅确置诩膊『喜⑻悄虿≌撸鐜煨谰C合征、肢端肥大癥等；◆生活極不規(guī)律的各種不同職業(yè)的糖尿病患者,當然，帶泵者必須具備一定的經濟實力，對生活充滿理想和渴望，能夠正確認識糖尿病的危害性及良好控制血糖的重要性，配合醫(yī)師的指導與治療，并進行適當?shù)娘嬍晨刂萍斑\動；患者有條件經常進行血糖自我監(jiān)測，并具有一定的文化素質和技術能力，具備操作胰島素泵的能力以及對各種警報的理解和處理能力，學會設置基礎量及餐前大

7、劑量。,四 泵用胰島素的選擇,由于胰島素泵是持續(xù)不斷地輸入胰島素，所以選 擇的胰島素應該具備起效迅速且代謝快 的特點。所 以，可以使用短效或者超短效胰島素。 但理論上講，超短效胰島素 更適合泵的使用，只 是在人群的選擇上需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)，其應 該是未來用胰島素泵強化治療的首選品種，因為用 超短效胰島素進行ＣＳＩＩ治療，胰島素起效快， 作用消失也快，從而能更加準確地模擬

8、正常生理情下人體胰島素的分泌。,五 胰島素劑量的設定,１、確定控制目標 ２、基礎率的設定 ３、追加量的設定,１、確定控制目標,大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯示，嚴格控制血糖有利于慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。 但血糖的控制目標應因人而異，總體上應以相對嚴格但不發(fā)生低血糖為原則。,成年病人的一般控制目標： 餐前：4.4-7.8mmol/l 餐后2小時： 5mmol/l若反復出現(xiàn)低血糖，適當提高控制目標：

9、 餐前：5.6-8.9mmol/l若懷孕，適當減低目標血糖值： 餐后： < 6.7mmol/l,２、基礎率的設定,基礎率 是模擬正常胰島在非進食狀態(tài)下持續(xù)微量分泌胰島素的功能。一般推薦的初始基礎率總量都是采用每日胰島素總劑量的50%，但對于個別人可能需要調整。,對于消瘦，飲食比較固定且常吃素淡飲食，活動量或運動量大的人，基礎率比例可以偏?。?0%~45%）對有明顯黎明現(xiàn)象，靜息生活方式，肥胖或胰島素抵抗的人，白天

10、經常吃零食或飲食中油水較大的人，比例就需要較高（50%~60%）青少年生長發(fā)育期體內有較高的拮抗胰島素的應激激素水平，也需要較高比例（60%）,準備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細血管血糖與靜脈血糖的對比,準

11、備工作（二）,中、長效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時 長效：至少24小時選擇注射部位： 腹部：胰島素吸收最快，更具有可預測 性，受活動的影響較少部位的更換： 其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側上部、上臂，距離前一個部位3—5cm,初始每日劑量計算,每日胰島素總量根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控

12、制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),初始總基礎率的設定（U/日）,起始基礎量,根據(jù)胰島素總量計算起始基礎量＝一日總量×50％根據(jù)體重計算起始基礎量＝體重X0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否要增加第二個基礎率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am； 4：00am-8：00am；8：

13、00am-12pm。,調整基礎量的原則,基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量加倍，特別是5am—7am臨床上基礎率常從3－5段開始,以下

14、情況需要調整基礎量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am 基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am 基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能 減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率,３、追加量的設定,追加量是胰島素泵模擬正常胰島細胞在進食后血糖升高時快速大量分泌胰島素的一種給藥方法，所有的胰島素泵均

15、可在數(shù)秒內快速地輸出幾個U至十幾個U胰島素即追加注入量，追加量分三種：（1）進食前追加量—需根據(jù)所吃食物中碳水化合物含量計算（2）加餐前追加量—也需計算加餐食品中的碳水化合物含量（3）糾正高血糖時的補充追加量—根據(jù)目標血糖進行計算,餐前大劑量,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配， 早餐前大劑量＝一日總量×20％ 中餐前大劑量＝一日

16、總量×15％ 晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,正確計算追加量的必需條件,（1）掌握哪些食物含CHO，吃前需要追加量，哪些食物不含CHO，吃前不必注入追加量？（2）學會計算每餐飲食中含多少克CHO？（3）了解自己每注入1U追加量可以吃多少碳水化合物（注意！不是多少克食物）

17、 （4）了解胰島素敏感因子——即每1U追加量可以降低多少血糖？（5）了解“未用完的胰島素定律”——數(shù)小時內連續(xù)注入的追加量可以發(fā)生重疊降血糖作用（6）掌握采用不同的胰島素制劑時應觀察餐后幾小時血糖能較好地反映胰島素作用？,食物營養(yǎng)成分,碳水化合物（英文縮寫為CHO）占50～60%， 90％～100％的CHO經過消化最終都會轉變?yōu)槠咸烟潜晃?，使進食后的血糖升高脂肪 占30%，脂肪較少直接升高血糖。蛋白質20%，蛋白質類食物較少

18、直接升高血糖水、維生素、礦物質 某些糖尿病人，吃脂肪、蛋白質飲食也會引起較大的血糖波動，但對絕大多數(shù)泵治療者，僅計算食物中的碳水化合物含量就能準確估算出血糖升高程度以及因此需要給多少追加量胰島素。,每1gＣＨＯ可以平均升高血糖3～4mg/dl（相當于0.17－0.22mmol/L），在體重特別輕的人（<30公斤）及兒童，1gＣＨＯ可能會升高血糖達6mg/dl（0.3mmol/L）,餐前大劑量的設定,（１）餐前大劑量可

19、平均分配于三餐前或 按４：３：３的比例分別分配于三餐前； 也可按４：２：３：１分別分配于三餐前 及睡前加餐前，然后再根據(jù)所測餐后血糖 （目標為餐后２小時＜９ ｍｍｏｌ／Ｌ） 情況調整。,（２）餐前大劑量的調整：餐前大劑量是根據(jù)餐后２小時血糖進行調整的，可根據(jù)每日胰島素總量（ＴＤＤ）進行估算，具體方法是，ＴＤＤ除１５００（用短效胰島素）或１８００（超短效胰島素如Ｌｉｓｐｒｏ、Ａｓｐａｒｔ），即得胰島素敏

20、感因子，也就是每單位短效胰島素可以降低血糖（ｍｇ／ｄｌ）值（其值除以１８，即得ｍｍｏｌ／Ｌ）。,（3）糾正意外的高血糖需注入的補充追加量 （實測血糖—目標血糖） 補充追加量=——————————— 胰島素敏感因子,（4）若胰島素泵內使用的是超短效胰島 素，則宜在餐前５分鐘前注射，若使用的 是常規(guī)胰島素則在

21、餐前３０分鐘注射，以 減少低血糖的發(fā)生。,胰島素泵用量計算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎量,餐前量,每小時基礎量,早,中,晚,,,,,,,,×75%－80％,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,六 使用胰島素泵的注意事項,１、選擇合適的使用對象　　使用泵的糖尿病患者，要具備糖尿病知識，為了不影響療效，保證安全，在安裝前應對患者進行詳細的操作指導。患者普遍存在心理問題，患

22、者常因情緒變化導致血糖控制不良，加強心理護理可達到最佳療效。,２、注意報警、高血糖或低血糖等特殊情況的處理　　在用泵后的３天內應注意監(jiān)測血糖（監(jiān)測血糖時間：三餐前、三餐后２小時、睡覺前、凌晨３點），３日后可視情況減少監(jiān)測次數(shù)。隨身攜帶可快速補充血糖的碳水化合物。另外，要防止輸注裝置阻塞或泄漏、泵程序設定不正確、泵內胰島素用盡等情況。,３、加強對泵的保護，防止受潮、損壞，防止靜電報警，每日觀察穿刺部位的皮膚及藥量，注意防治感染等并發(fā)癥