糖尿病的胰島素治療 ppt課件

1、糖尿病的胰島素治療,,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,,胰島素的歷史 1921年加拿大醫(yī)生Banting用狗胰腺的提取物給切除胰腺而患糖尿病的狗注射，使之血糖降低，以后又用于人的治療，從而開始了用胰島素治療糖尿病。Banting也由此獲得了諾貝爾獎(jiǎng)，為了紀(jì)念這位偉大的科學(xué)家

2、，WHO將他的生日11月14定為世界糖尿病日。科學(xué)家改進(jìn)了胰島素的提取工藝，減少了雜質(zhì)，從粗制胰島素、結(jié)晶胰島素到人胰島素以及改進(jìn)劑型的胰島素和胰島素類似物，成了今天使用的胰島素。,1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best

3、 (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),胰島素劑型的改進(jìn) 最初生產(chǎn)的胰島素均為短效胰島素（正規(guī)胰島素，RI），因可以靜脈注射，仍是常用的劑型之一。但作用時(shí)間短，每天患者須注射3-4次，且血糖波動(dòng)較大，需要生產(chǎn)中長效的胰島素。30年代有人將魚精蛋白與胰島素結(jié)合，制成魚精蛋白鋅胰島素（長效胰島素，PZI），與短效胰島素合用，減少胰島素的注射次數(shù)。但制

4、劑中過量的魚精蛋白可與短效胰島素結(jié)合成長效胰島素，不能將二者預(yù)先混合。40年代改變了生產(chǎn)工藝，將長效胰島素中過量的魚精蛋白去除，形成可溶性的中性魚精蛋白鋅胰島素（中效胰島素，NPH），中效胰島素可與短效胰島素預(yù)先混合，制成預(yù)混胰島素，根據(jù)中短效胰島素的比例可制成30R（含30%短效胰島素）、50R（含50%短效胰島素），為臨床應(yīng)用提供了極大的方便。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使

5、用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,胰島素治療的適應(yīng)癥 1.1型糖尿病: 需要終身胰島素替代治療, 成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病(LADA)盡管在初期使用口服降糖藥有效，也應(yīng)用胰島素治療以保護(hù)胰島功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖藥可通過胎盤，致胎兒畸形。對胎兒胰島過度刺激，造成胎兒高胰島素血癥，易致胎兒出生后低血糖。原有糖尿病者，即使

6、口服降糖藥有效，也應(yīng)使用胰島素治療。,胰島素治療的適應(yīng)癥和不適應(yīng)癥 3. 2型糖尿病口服降糖藥失效或不宜服用口服降糖藥：對飲食控制嚴(yán)格，磺脲類聯(lián)合雙胍類和/或?-糖苷酶抑制劑血糖仍控制不好者；對磺脲類過敏者，或服用雙胍類、 ?-糖苷酶抑制劑有嚴(yán)重不良反應(yīng)。 4. 2型糖尿病有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥:糖尿病合并酮癥酸中毒、非酮癥性高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒等急性病發(fā)癥，糖尿病足，糖尿病神經(jīng)病變，眼底病變 ；糖尿

7、病合并嚴(yán)重感染，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；糖尿病需大手術(shù)。 5.繼發(fā)性糖尿病: 胰腺炎癥、外傷、腫瘤或胰腺切除手術(shù) ；內(nèi)分泌病合并糖尿病；化學(xué)藥物中毒所致糖尿病。 胰島素的不適應(yīng)癥：對有胰島素抵抗伴高胰島素血癥的患者不適合胰島素治療。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的

8、前景展望,,藥用胰島素種類,動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 胰島素類似物,胰島素按作用時(shí)間分類,超短效速效胰島素類似物：門冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart), 賴脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂Lispro) 起效:5-15’,達(dá)峰40-50’短效胰島素可溶性胰島素: RI 30’, 2h, 中效胰島素鋅或魚精蛋白懸濁液， NPH, 2h, 6-10h(8h),24

9、h長效胰島素 4h, 8-24h,28h鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : Detemir，Glargin(甘精胰島素,來得時(shí))目前常用人胰島素:諾和靈(novolin) R，N，30R, 50R (丹麥Novo Nordisk), 優(yōu)泌林(humulin) R(常規(guī)), N(中效), 30/70(混合) (美國Lilly). 胰島素類似物:諾和銳, 優(yōu)泌樂, 來得時(shí),胰島素的品種及作用時(shí)間分類

10、 生產(chǎn)廠家 產(chǎn)品名稱 含量(U) 作用時(shí)間(小時(shí)) 起效 高峰 持續(xù)超短效 諾和公司 諾和銳（人）300 立即 0.5-1 4-6

11、 禮來公司 優(yōu)泌樂（人） 400 諾和公司 諾和靈R(人) 400,300 禮來公司 優(yōu)泌林R(人) 400,300短效 通化東寶 甘舒霖R(人) 400 0.5 1-3 4-8 徐州萬邦 胰島

12、素(豬) 400 上海黃河 胰島素(豬) 400 諾和公司 諾和靈N(人) 400,300中效 禮來公司 優(yōu)泌林N(人) 400,300 1.5 4-12 16-24 通化東寶 甘舒霖N(人) 400 徐州萬邦

13、 萬蘇林(豬) 400,,,,分類 生產(chǎn)廠家 產(chǎn)品名稱 含量(U) 作用時(shí)間(小時(shí)) 開始 高峰 持續(xù) 諾和公司 諾和靈30R 400,300 0.5 1-3和4

14、-12 16-24 諾和靈50R 300預(yù)混 禮來公司 優(yōu)泌林30/70 400,300 長效 徐州萬邦 魚精蛋白鋅 400 1-2 10-18 24-32 胰島素,胰島素的品種及作用時(shí)間,,,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰

15、島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,胰島素的使用方法 普通皮下注射:用U40（40U/ml）的胰島素，過去用普通的1ml注射器，每0.1ml為4U,使用不方便?，F(xiàn)多采用專用的一次性塑料胰島素注射器，容量為1ml，每小格為1U胰島素，使用方便。但需要熟練的專業(yè)護(hù)士操作，長期注射胰島素的患者，經(jīng)訓(xùn)練后也可熟練掌握注射技巧

16、，但仍存在注射劑量不準(zhǔn)確的缺點(diǎn)。 胰島素筆注射:采用特制的胰島素筆及與之配套的3ml卡式胰島素（U100：100U/ml），劑量調(diào)節(jié)范圍為1-70U。攜帶方便，注射劑量準(zhǔn)確，患者容易掌握，為大多數(shù)患者所接受。使用時(shí)注意不要拔針太快，以保證注射劑量準(zhǔn)確。如丹麥諾和公司的胰島素筆3。,胰島素泵：由微電腦控制的微泵、塑料導(dǎo)管和針頭組成。使用時(shí)將針頭刺入腹壁下，固定后將針頭拔出，將針頭外的塑料軟管埋置于皮下；用塑料軟管連接于泵內(nèi)

17、的胰島素貯存管；胰島素貯存管為容量3ml的注射器，使用時(shí)將抽取短效胰島素的胰島素貯存管放入泵內(nèi)的卡槽內(nèi)，其活塞末端與泵的推桿接緊，由推桿推動(dòng)胰島素貯存管的活塞將胰島素以一定的速率注入皮下。胰島素采用基礎(chǔ)注射和餐前大劑量注射相結(jié)合的方式?；A(chǔ)注射提供患者的基礎(chǔ)胰島素，根據(jù)患者的不同情況可將基礎(chǔ)輸注率分為不同的數(shù)個(gè)時(shí)段，以保證血糖的良好控制，基礎(chǔ)輸注率的可調(diào)范圍為0.04-2U/h。餐前大劑量是控制患者的餐后血糖，在餐前半小時(shí)給予。使用胰

18、島素泵可良好地控制患者全天的血糖，極少發(fā)生低血糖。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，限制了使用。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,胰島素的劑量調(diào)整原則 1.從小劑量開始：初始劑量一般為每天每公斤體重0.2U,范圍為10-20U。 2.避免發(fā)生低血糖：每3-4天根據(jù)血

19、糖調(diào)整一次胰島素用量，每次調(diào)幅每天2-4U。 3.減少胰島素的注射次數(shù)：最常用30R預(yù)混胰島素早晚餐前半小時(shí)皮下注射。特殊情況下也可每天注射3-4次，如中餐后血糖高者，可采用早晚餐前半小時(shí)注射30R預(yù)混胰島素，中餐前用少量短效胰島素，或三餐前用短效胰島素，若空腹血糖高，可在睡前加一次中效胰島素。 4.減少胰島素用量：肥胖或胰島素用量過大（每天胰島素用量>40U），可加用雙胍類或糖苷酶抑制劑或胰島素

20、增敏劑甚至磺脲類。,胰島素的劑量調(diào)整方法 1.初始劑量的確定： ①根據(jù)體重計(jì)算： 使用人胰島素成人0.1-0.2U/kg/日，兒童0.3-0.4U/kg/日，使用動(dòng)物胰島素者乘以1.5。②根據(jù)空腹血糖計(jì)算:每日胰島素量（U）=(空腹血糖(mg/dl)-100)?體重(kg)?0.6?10?1000?2；或成人（60-80kg）每1mmol/l血糖需1-2U胰島素。 2.劑量的分配: 若用短效胰島素,三餐的

21、胰島素分別為3/6、1/6、2/6；若用預(yù)混胰島素，早晚餐的比例為2?1。 3.劑量調(diào)整: 根據(jù)尿糖每個(gè)“+”增加0-4U胰島素。根據(jù)血糖每降1mmol/l需增加1U胰島素。每日調(diào)幅動(dòng)物胰島素<12U,人胰島素<6U。3-4天調(diào)整一次。短效胰島素根據(jù)三餐后血糖調(diào)整，預(yù)混胰島素根據(jù)空腹和早餐后2小時(shí)血糖調(diào)整，若空腹血糖高增加晚餐前胰島素，早餐后2小時(shí)血糖高，增加早餐前胰島素。,,4.劑量轉(zhuǎn)換: 動(dòng)物胰島素轉(zhuǎn)換成

22、人胰島素乘以2/3；短效胰島素轉(zhuǎn)換預(yù)混胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為2?1；短效胰島素轉(zhuǎn)換長短效或中短效混合胰島素總量不變，中餐胰島素向早晚餐的分配比例為2?1，長、短效胰島素的比例為1:2-4，中、短效胰島素的比例為1-2:1。 5.胰島素泵的劑量調(diào)整: 初始量計(jì)算同上，劑量分配為基礎(chǔ)量和餐前大劑量各1/2，然后每2小時(shí)查一次血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的輸注速率，必要時(shí)可將基礎(chǔ)量分為不同的時(shí)段；根

23、據(jù)餐后2小時(shí)的血糖情況調(diào)整餐前大劑量。調(diào)整幅度同前。,初始每日劑量計(jì)算,每日胰島素總量根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可） 一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%),胰島素泵用量計(jì)算方法,用泵前總量,用泵總量,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,,×75%－80％,×50%,×50%,1/24,2

24、0%,15%,15%,糖尿病胰島素治療方案,? 胰島素補(bǔ)充治療? 胰島素替代治療,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH FPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,胰島素補(bǔ)充治療建議 ___基礎(chǔ)胰島素,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 U/kg 監(jiān)測血糖，根據(jù)

25、患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 3-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1-4 U 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個(gè)體化),胰島素補(bǔ)充治療建議 ___預(yù)混胰島素,飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停用胰島素促泌劑初始劑量為0.4-0.6 U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前監(jiān)測血糖，根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前及晚餐后血糖調(diào)整晚餐前及早餐前胰島素用量3

26、-4日調(diào)整一次劑量，每次調(diào)整量在1- 4U直至空腹及晚餐前血糖達(dá)標(biāo),胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑,替代治療方案（1）,兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡單注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后

27、血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意,替代治療方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)：

28、 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小時(shí) FBG控制不好,替代治療方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療,替代治療方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am

29、左右 NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式,替代治療方案（5）,胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島

30、素治療的前景展望,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,,應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng) 1.嚴(yán)格飲食控制:飲食要定時(shí)定量,是調(diào)整胰島素的基礎(chǔ)。 2.注射部位適當(dāng),注射劑量準(zhǔn)確：避免注入血管 ，抽藥要細(xì)致，拔針不宜太快。 3.正確的胰島素貯存方法：胰島素最佳的貯存溫度是2-

31、8℃，>70℃或<0℃胰島素失效 4.黎明現(xiàn)象:使用短效胰島素的患者出現(xiàn)空腹 高血糖。 5.蘇木吉現(xiàn)象：低血糖后的 高血糖反應(yīng)。人體對血糖平衡的一種自我調(diào)節(jié)。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整 特殊情況下的胰島素治療應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的前景展望,應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng) 1.低血糖反

32、應(yīng)：是胰島素治療最常見的不良反應(yīng)，血糖控制越接近正常水平，發(fā)生率越高。 2.胰島素水腫：部分病人在初用胰島素時(shí)，會(huì)出現(xiàn)水腫，可能與胰島素的鈉水潴留作用有關(guān)。 3.過敏反應(yīng)：多見于動(dòng)物胰島素，個(gè)別患者對異種蛋白過敏。,胰島素的不良反應(yīng) 4.局部皮下脂肪萎縮:多見于使用動(dòng)物胰島素者，具體原因不清楚。 5.高胰島素血癥:內(nèi)生胰島素由胰島分泌后先經(jīng)門靜脈到肝臟，肝臟既是胰島素發(fā)揮降糖作用的

33、主要靶器官，同時(shí)也是滅活胰島素的主要器官。大約40-60%的內(nèi)生胰島素在肝臟被滅活，經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)的胰島素不到胰島分泌量的一半，體循環(huán)中胰島素的濃度較低。藥用胰島素先體循環(huán)到肝臟，故體循環(huán)的胰島素濃度高，易產(chǎn)生高胰島素血癥，導(dǎo)致胰島素抵抗。,糖尿病的胰島素治療胰島素的歷史胰島素治療的適應(yīng)癥常用胰島素的制劑類型胰島素的使用方法胰島素的劑量調(diào)整 特殊情況下的胰島素治療應(yīng)用胰島素的注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素的不良反應(yīng)胰島素治療的

34、前景展望,胰島素應(yīng)用的前景展望 1.胰島素噴霧劑 2.腹腔內(nèi)埋置胰島素泵 3.口服胰島素:因胰島素在胃腸道被破壞，胰島素需經(jīng)耐酸抗酶的薄膜包被，保證胰島素不被破壞，從腸道吸收。,胰島素應(yīng)用的前景展望 4.胰島移植：全胰腺移植因涉及胰腺的外分泌，逐漸被淘汰，而采用胰島移植?，F(xiàn)多采用同種異體胰島移植，移植部位多經(jīng)門靜脈注射到肝內(nèi)，利于胰島素發(fā)揮作用。移植后需長期用免疫抑制劑，且供體受限。異種胰島

35、移植多用豬的胰島作為供體，但肌體排異反應(yīng)強(qiáng)烈，需免疫隔離裝置，將胰島包起來，該包膜只允許小分子物質(zhì)和胰島素通過，不允許免疫細(xì)胞和免疫活性物質(zhì)通過，但目前所有包膜未達(dá)到上述功能，且包膜本身也不具備完全的生物相容性。,胰島素治療的前景展望 5.糖尿病的基因治療：找出引起糖尿病的異?；颍瑢⑼庠葱缘恼；蛲ㄟ^運(yùn)載體載入細(xì)胞內(nèi)，使被轉(zhuǎn)染細(xì)胞獲得分泌胰島素的能力?，F(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)染胰島β細(xì)胞的病毒，非胰島β細(xì)胞在轉(zhuǎn)染后胰島素基因的表