糖尿病的胰島素治療修改版陸平

1、利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,1,糖尿病的胰島素治療,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科陸 平,糖尿病科普及防治公益微信公眾號(hào)：利辛中醫(yī)院陸平利辛糖友家園,聯(lián)系電話：13856812649,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,主要內(nèi)容,糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,2型糖尿病在IDF所屬國家中2000年患病率的分布,Diabetes, Atlas 2000,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,糖尿病

2、的全球流行,全球現(xiàn)有2.46億人患有糖尿病，約占成人人群的6%2007年，糖尿病患者人數(shù)最多的5個(gè)國家：印度、中國、美國、俄羅斯、德國至2025年，低、中收入國家糖尿病流行的增加將最明顯全球，每年有 700萬新發(fā)的糖尿病病例,* Diabetes Atlas, 3rd edition, International Diabetes Federation, 2007,,,,,,人類面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,,,,,,,,,,,,,,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,,,患者人數(shù)（億）,糖尿病流行情況（全球）,WHO 2001,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯,WHO 2001,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,中國糖尿病的患病率與日俱增,Prevalence of D

4、M by Age and Gender-2007,中華民族面臨來自糖尿病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)!,9.7%,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,,,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,成人失明的首要原因,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5,糖尿病神經(jīng)病變,非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,8,80%的糖尿病患者死于心血管事件6,2型糖尿病與很多嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān),,,,,,1UK Prospective Diabetes

5、 Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 2

6、6 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund.

7、 Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,糖尿病 --- 火山未爆發(fā),,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,VI

8、OLENT KILLERSILENT KILLER,誰不重視他，他就重視誰！,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,--- 第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得Brownlee博士,如果沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理,胰島素 敏感性,胰島素分泌,大血管病變,30% 50%

9、 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100

10、%,2型 糖尿病 糖耐量低減 血糖代謝受損 正常糖代謝,2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁。）,,,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,,,,,,,,,,時(shí)間,,0600,1000,1400

11、,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰島素分泌 (pmol/min),正常2型糖尿病,,,,,2型糖尿病患者胰島素分泌明顯減少,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,,,,,,,,,,,,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,不斷進(jìn)展的?細(xì)胞功能衰竭,,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,

12、?細(xì)胞功能(%),,,診斷后年數(shù),UKPDS,,,,-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6,100806040200,,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效,單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3

13、年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21%結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì) 強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,,,,,,,,病人教育飲食控制鍛煉,二甲雙胍噻唑烷二酮,磺脲類,胰島素,OGTT時(shí)平均胰島素水

14、平(mU/l),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,,,7,6,9,8,HbA1Ｃ (%),10,,,單一口服降糖藥治療,,飲食和鍛煉,,口服降糖藥 聯(lián)合治療,,口服降糖藥+ 基礎(chǔ)胰島素,單一口服降糖藥治療劑量遞增,,糖尿病病程,口服降糖藥+ 每日多次胰島素注射,,傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲,,,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.,,,>10年,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島

15、素－世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素最傳統(tǒng)最有臨床經(jīng)驗(yàn)和最有效的降糖藥物,臨床上習(xí)慣將胰島素作為最終的治療措施這實(shí)際上是放棄了控制血糖最有效的武器,,胰島素的尷尬與無奈,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,盡早啟動(dòng)胰島素治療的必要性,血糖達(dá)標(biāo)的需要 - 最有臨床經(jīng)驗(yàn)的降糖藥物 - 最有效的降糖藥物 - 長期口服降糖藥物治療的血糖達(dá)標(biāo)率不理想保護(hù)β細(xì)胞的需要 -β細(xì)胞功能缺陷是

16、DM發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵 - 減輕負(fù)荷、減少凋亡、恢復(fù)其功能 - 國人β細(xì)胞更“脆弱”，更需要保護(hù),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,主要內(nèi)容,糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip

17、 (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,歷史上第一位接受胰島素注射的患者Leonard Thompson,14歲的男孩，處于死亡邊緣血糖500mg/dl（27.8mmol/L）,排尿3-5升/d,熱量450Kcal/d,大量糖尿1922年1月1日接受胰島素注

18、射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,Ted Ryder--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲,胰島素治療前,胰島素治療后,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,90歲的1型糖尿病患者Gladis Dull：“1924年我開始應(yīng)用胰島素，80多年來從未錯(cuò)過一次注射。”,胰島素進(jìn)入臨床,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素的發(fā)現(xiàn)改變了糖尿病患者的命

19、運(yùn)也改變了糖尿病學(xué)史,美國著名糖尿病學(xué)家Elliott Joslin曾寫下這樣一段話:1897年,1個(gè)被診斷為糖尿病的10歲男孩的平均生存期是1.3年,30歲和50歲的糖尿病患者生存期分別是4.1年和8年。而到了1945年, 10歲、30歲和50歲診斷糖尿病的患者卻可繼續(xù)生活45年、30.5年和15.9年。,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素的結(jié)構(gòu),胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：

20、30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素的生物活性,胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素 促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成 抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài): 血糖70--110mg/dl（3.9-6.1 mmol/l)

21、 分泌1u/1h高血糖時(shí): 分泌5u/1h低血糖時(shí): 血糖＜30mg/dl（1.6 mmol/l): 停止分泌半衰期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min清除: 主要在肝臟和腎臟清除 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清 除率比約為6:3:2,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌,第一時(shí)相：快速分

22、泌相?細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映?細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌,第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,藥用胰島素按作用時(shí)間分類,超短效 速效胰島素類似物：谷賴胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素 短效胰島素 可溶性胰島素: 諾和靈® R、甘蘇

23、霖R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH：諾和靈® N 長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI 長效胰島素類似物 : 來得時(shí)、諾和平,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,藥用胰島素按來源分類,動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素（如諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖）半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物（如來得時(shí)、諾和銳、優(yōu)泌樂）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,動(dòng)物胰島素的副作用,免疫反應(yīng) 胰島素耐藥

24、 高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生 注射部位脂肪萎縮 水腫（水鈉潴留）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素治療的里程碑,動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物,,,抗原性,更符合生理的胰島素分泌模式,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,主要內(nèi)容,糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,短效人胰島素,中性可溶性人胰島素?zé)o

25、色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,中效人胰島素,低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝,起始作用時(shí)間：

26、0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,預(yù)混人胰島素,雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射,起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素類似物Insulin Aspart的特性,獨(dú)特的人胰島素類似物使用基因技術(shù)重組而成B28位的脯氨酸 (Pro) 被天門冬氨酸 (Asp)所替代，減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素

27、吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于CSII,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,常規(guī)人胰島素,迅速解離,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素類似物Aspart，Lispro,峰值時(shí)間=80–120 分,,,峰值時(shí)間=40–50 分,毛細(xì)血管壁,,,,,,,,,,,,,,,,皮下組織,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn),可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的 降低HbA1c 的效果

28、低血糖發(fā)生較少 更靈活的生活方式 在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意經(jīng)常更換注射部位,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,注射部位的反應(yīng),動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,注射角度,兒童和消瘦成年人,正常體重成年人,肥胖成年人,45° 角腹部或大腿捏起皮摺,90° 角腹部或大腿捏起皮摺,9

29、0° 角大腿: 捏起皮摺腹部: 不需捏皮摺,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,不同注射部位的輪換每天同一時(shí)間注射同一部位每天不同時(shí)間注射不同部位每周左右輪換注射部位同一部位內(nèi)的區(qū)域輪換從上次的注射點(diǎn)移開1指寬的距離進(jìn)行下一次注射避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)使用胰島素注射定位卡，有助于對(duì)注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換進(jìn)行準(zhǔn)確定位,注射部位的定期輪換,,47,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素注射的規(guī)范操作表,,48,利辛縣中醫(yī)院糖尿

30、病科,注射部位,,49,背面,正面,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,主要內(nèi)容,糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥失效 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能異常 妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮?各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢

31、性鈣化性胰腺炎等等）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,立即啟動(dòng)胰島素治療的指征,空腹血糖水平大于13.9mmol/L隨機(jī)血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的癥狀,武曉泓，劉超. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素治療目的,緩解高血糖引起的癥狀 預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥 防治嚴(yán)重代謝紊亂 改善生活質(zhì)量，延長壽命,利辛縣中醫(yī)院糖

32、尿病科,胰島素使用原則,飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素分類和特點(diǎn),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,常用胰島素起始治療方法,一天一次注射法: 睡前中效胰島素 長效胰島素類似物（睡前或清晨） 每日一次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物（最大一餐前）每日兩次注射法：預(yù)混胰島素30/70 bid;

33、 預(yù)混胰島素類似物25/30/50 bid 每日三次注射法：預(yù)混胰島素類似物tid每日四次注射法：基礎(chǔ)＋3餐時(shí)胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素初始劑量的確定與分配原則,一般從每日18-24 單位開始三餐前劑量分配 早餐前?晚餐前?午餐前睡前NPH起始劑量4-8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10或0.1-0.2u/kg體重睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過

34、20單位開始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,1型糖尿病胰島素治療,高度個(gè)體化開始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,1型糖尿病胰島素治療,注意:1. 初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2. 注意夜間低血糖，睡前加餐3. 注意血糖高低, 波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

35、60;運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6. 進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量, 避免低血糖7. 應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,1型糖尿病胰島素治療方案(一),基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次,,諾和靈® R或諾和銳® 20-45% 早餐前30分鐘諾和靈® R或諾和銳® 20-30% 午餐前30分鐘諾和靈® R或諾和銳

36、® 20-30% 晚餐前30分鐘來得時(shí)/諾和靈® N 20-30% 睡前注射,每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來分配早餐前、午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù),利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,預(yù)混型胰島素類似物（諾和銳® 30特充® ）每日注射兩次或三次預(yù)混型人胰島素(諾和靈® 30R或諾和靈® 50R每日注射兩次,1型糖尿病胰島素治療方案(二),諾和銳®30特充

37、74;=1/2日劑量 早餐前0－10分鐘注射 諾和銳®30特充®=1/2日劑量 晚餐前0－10分鐘注射 諾和靈® 30R或50R=2/3日劑量 早餐前30分 諾和靈® 30R或50R=1/3日劑量 晚餐前30分,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證,飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）處于急

38、性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì) ? -細(xì)胞的毒性作用,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,在2型糖尿病的治療中胰島素與口服制劑

39、的聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)充治療,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素補(bǔ)充治療,口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH ，F(xiàn)PG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用,Basal +口服藥 NPH 睡前70/30 晚

40、餐前Glargine 睡前根據(jù)空腹血糖調(diào)節(jié)劑量 - FBG 6 - 8 mmol/l 增加2 U - FBG 8 -10 mmol/l 增加4 U - FBG ＞ 10 mmol/l增加6 U目標(biāo)血糖＜ 6 mmol/l,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH,起始劑量NPH 6—8單位每3—4天 增加 1—2 單位FPG控制在 80—110mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高

41、， 早餐前使用NPH,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,NPH長效胰島素類似物用量估計(jì) 空腹平均血糖（mmol/L) 0.1-0.2u/kg體重,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（一）- 繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變 - 從早餐前或晚餐前0.1 - 0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈®N)或長效胰島素類似物開始,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,2 型 糖 尿 病

42、 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南（二）,- 繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變,- 從早餐前或晚餐前0.1 - 0.2單位/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和 靈®30R或50R)或預(yù)混胰島素類似物如(諾和銳30)開始,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,如果必要的話， 每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L所需要的胰 島素日劑量大于30-36單位

43、，考慮停止使用口服降糖藥 物治療，采用胰島素替代治療,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 補(bǔ) 充 治 療 指 南 （三）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素替代治療,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素替代治療,理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,停用口服降糖藥物，改為胰島素替代: 兩次注射法

44、早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素（30R或50R） 三次注射法 三餐前諾和銳30 R，R，R+N或R+長效胰島素類似物 諾和銳,諾和銳,諾和銳＋N或諾和銳＋長效胰島素類似物 四次注射法 R,R,R,N或長效胰島素類似物 諾和銳,諾和銳,諾和銳,N或長效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生,替代治療,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素用量估計(jì),1型糖尿病

45、0.6-0.8 U/ kg / 日2型糖尿病 0.4-0.6 U/ kg / 日,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,停止口服降糖藥物治療 從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈®N )或者預(yù)混胰島素(諾和靈®30R或50R)開始，直至最大劑量20單位 如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 替 代 治 療 指 南（一）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,如果

46、所需要的胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3 在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 替 代 治 療 指 南（二）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次：即R R R N或長效胰島素類似物，諾和銳 諾和銳 諾和銳 N或長效胰島素類似物,,諾和靈® R 20-45%早餐前30分鐘；諾和靈® R 20-30%

47、午餐前30分鐘；諾和靈® R 20-30%晚餐前30分鐘；諾和靈® N 20-30% 睡前注射,如果餐后血糖水平太高，加用短效胰島素或速效胰島素,2 型 糖 尿 病 胰 島 素 替 代 治 療 指 南（三）,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素替代治療的注意點(diǎn)（一）,替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH：起效時(shí)間1.5小時(shí)，達(dá)峰

48、時(shí)間4-12小時(shí)，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,胰島素替代治療的注意點(diǎn)（二）,替代治療要求：餐前設(shè)定 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量： 應(yīng)在生理劑量范圍。 －過低，不利于血糖控制 －過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加,,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,點(diǎn)

49、 評(píng),在糖尿病早期，β細(xì)胞功能損害是可逆的，因此要保護(hù)β細(xì)胞功能、延緩β細(xì)胞的衰竭，必須盡早嚴(yán)格控制血糖。對(duì)于較重的初診2型糖尿病患者，治療初期應(yīng)用胰島素治療，盡快穩(wěn)定和控制血糖，減少葡萄糖的毒性作用，還可以使β細(xì)胞充分修整，有利其修復(fù)，從而改善β細(xì)胞功能，對(duì)于今后長期改善血糖控制有著重要的意義。,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,過去認(rèn)為胰島素治療是長期口服藥物聯(lián)合治療失敗后的最終手段，但現(xiàn)在我們應(yīng)該意識(shí)到，早期使用胰島素治療是糖尿病患者的最佳

50、選擇。,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病健康知識(shí)講座 2014年安排表,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,,,,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛縣中醫(yī)院糖尿病科,利辛