1型糖尿病的胰島素泵治療劑量調(diào)節(jié)

1、內(nèi)容,胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,胰島素泵治療概述,采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。目前最準(zhǔn)確、簡捷及方便的胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病強化治療的最佳手段和方法,* 中國胰島素泵治療指南（2010）,+,輸入裝置,治療方法,胰島素泵治療概述—定義,+,胰島素泵工作原理—模擬生理,生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進餐的關(guān)系可大致分為兩部分：基礎(chǔ)胰島素：不依賴于

2、進餐的持續(xù)微量分泌餐時胰島素：是由進餐后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌,4,基礎(chǔ)輸注率,12 am,0 am,12 pm,6,5,4,3,2,1,,,餐前大劑量,* 中國胰島素泵治療指南（2009）,胰島素泵工作原理—模擬生理,Adapted from Ahern JAH, et al. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,CSII幫助各個年齡段患兒更好地控制 A1C,兒童糖尿病患者胰島素用法的變化,Bu

3、lsara et al, Diabetes Care,內(nèi)容,胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,兒科用泵指南指出：起始泵治療的決定應(yīng)該由醫(yī)生、孩子家長和孩子共同決定。所有的兒童1型糖尿病患者都是潛在的胰島素泵適用人群，無最小年齡限制。,9,DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 2007,2007年多個學(xué)會共同發(fā)表了兒科用泵的指南（以下簡稱兒科用泵指南）,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,,兒

4、科用泵指南指出：什么時候起始胰島素泵療法是醫(yī)生和患者家庭要重點考慮的， 這對療法的順利實施和成功非常重要。在下列情況下，應(yīng)該考慮胰島素泵療法:1. 反復(fù)嚴(yán)重低血糖 (C)2. 血糖波動大（無論A1C的值如何） (C)3. 血糖控制不理想（如：A1C水平超過了該年齡段的目標(biāo)值）(C)4. 有微血管并發(fā)癥和/或有大血管并發(fā)癥的風(fēng)險的風(fēng)險 (A）5. 血糖控制達標(biāo)，但打胰島素影響到生活方式(E),10,DIABETES CA

5、RE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 2007,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,11,兒科用泵指南指出：下列情況下，胰島素泵可能對患者有益:1. 幼兒，尤其是嬰兒和新生兒 (B; C)2. 青春期，飲食不規(guī)律的 (E)3. 兒童或青春期有明顯的黎明現(xiàn)象的 (E)4. 有恐針癥的兒童(E)5. 青春期懷孕的，ideally preconception(A)6. 有酮癥傾向的 (C)7. 競技性運動員(E),D

6、IABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 6, JUNE 2007,胰島素泵治療的適應(yīng)癥,內(nèi)容,胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,控制目標(biāo)的設(shè)定和泵用胰島素選擇胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項,13,胰島素泵劑量設(shè)定與調(diào)整,兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),14,中國2型糖尿病防治指南(2007版),控制目標(biāo)的設(shè)定,泵用胰島素,兒科用泵指南指出：雖然沒

7、有兒童的對照研究，但是在CSII中仍推薦使用超短效胰島素（E）。超短效胰島素類似物只能以U100的濃度使用作用時間長的短效胰島素可能對有“酮癥傾向”的患兒有利。新生兒或者嬰幼兒，或在胰島素需求較低的“蜜月期”，可能需要適當(dāng)?shù)南♂寗﹣硐♂屢葝u素（E）,15,用泵前的準(zhǔn)備工作,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的

8、飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時 長效：至少24小時,16,胰島素泵的劑量設(shè)定與調(diào)整,控制目標(biāo)的設(shè)定和泵用胰島素選擇胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項,17,胰島素泵的初始劑量設(shè)定,18,未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算,胰島素泵初始胰島素總量的計算主要根據(jù)年齡、體重，并結(jié)合血糖

9、水平情況,19,Nelson textbook of Pediatrics 19th edition,已接受胰島素治療的患者胰島素劑量的計算,20,兒科用泵指南建議：起始胰島素劑量是基于泵治療前每天的總劑量并受到夜間餐前和餐后的血糖水平持續(xù)監(jiān)測的指導(dǎo)。MDI需要的胰島素劑量越高（每公斤的胰島素單位），轉(zhuǎn)入CSII時胰島素減少的應(yīng)該越明顯。在血糖控制理想并且低血糖發(fā)生少的患兒中，總劑量可以減掉10%-20%（C）。存在頻繁低血糖的

10、患者，劑量應(yīng)該減少20%（E）。,基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定,兒科用泵指南建議基礎(chǔ)率通常為每天總量的30-50%（E）。總的基礎(chǔ)率應(yīng)每小時設(shè)定，根據(jù)患者胰島素晝夜節(jié)律和敏感性差異來調(diào)節(jié)（E）。晝夜節(jié)律與年齡相關(guān)（C；B）青少年患者通常有雙峰型基礎(chǔ)率（胰島素敏感系數(shù)從5am至9am開始降低并到傍晚更低【黎明-黃昏現(xiàn)象】）。小年齡患兒經(jīng)常在9pm和午夜之間需要更多的基礎(chǔ)率（C）,21,基礎(chǔ)率分段方法,,一段法,為糾正黎明現(xiàn)象的兩段法,為減

11、少夜間低血糖的兩段法,為糾正黎明現(xiàn)象、夜間低血糖的三段法,大劑量的設(shè)定,兒科用泵指南建議：準(zhǔn)確計算正餐和零食中碳水化合物含量是確定準(zhǔn)確大劑量的必要條件（C）。大劑量與攝入的碳水化合物的量、胰島素敏感系數(shù)、餐前的血糖水平以及計劃的體力活動相關(guān)。碳水化合物系數(shù)在早餐時最高。,23,胰島素泵用量分配,胰島素泵的劑量設(shè)定與調(diào)整,胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項,25,劑量

12、調(diào)整原則先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量,第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率 與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則） 餐前/睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比）血糖升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mg/dl (1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則） 同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L

13、)增加 餐前大劑量，降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)則減少餐前大劑量 注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖,26,27,某患兒早餐后2h血糖是10mmol/l，午餐前血糖是4.6mmol/l,血糖差 10-4.6=5.4 >1.7mmol/l,調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1u/h,基礎(chǔ)率調(diào)整30原則舉例,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調(diào)整

14、基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應(yīng)該在10點和11點開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1U逐步達到目標(biāo)60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am—7am,28,29,,血糖差 12-6.5= 5.5 （>2.8mmol/L）,需要增加大劑量,大劑量調(diào)整50原則舉例,某患者中餐大劑量5.5u，午餐前血糖是6.5mmol/l，午餐

15、后2h血糖是12mmol/l,兩種特殊情況的大劑量追加,1.臨時出現(xiàn)高血糖（校正大劑量）如：患兒平時血糖控制良好，但某隨機血糖測得為16mmol/l，需要追加多少u胰島素？2.臨時加餐如何追加（補充大劑量）如：患兒平時血糖控制良好，臨時想吃一個100g的蘋果，需要追加多少u胰島素？,31,（實際血糖—目標(biāo)血糖）計算公式：校正量 = 胰島素敏感系數(shù)（ISF）,,ISF = 1500

16、（1800）/ 每日總量 / 18 定義：注射1單位胰島素2-5小時后血糖降低的數(shù)值（mmol/L) 根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖,校正大劑量,32,校正大劑量舉例,患者11歲，使用胰島素泵治療，一日優(yōu)泌樂總量20U，某點測血糖15mmol/L，要求控制目標(biāo)為8mmol/L。 ISF = 10

17、0/ 20 = 5補充量 = （15-8）/ 5 = 1.4U但是，能直接追加1.4u嗎？？,33,餐前測得高血糖 可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖 可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖 可50%-80%給予,防止“矯枉過正”！,校正大劑量,補充大劑量：指在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來源之一，

18、人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素,34,補充大劑量,補充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）,35,補充大劑量舉例,患者11歲，使用胰島素泵治療，一日優(yōu)泌樂總量20U，因血糖控制良好，決定加餐一個100g的蘋果，需要追加多少U胰島素？通過查表得知每100