胰島素泵的劑量調(diào)整課件

1、1胰島素泵劑量調(diào)節(jié)四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌陳大偉內(nèi)容提綱用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波雙波的應(yīng)用3胰島素泵的調(diào)節(jié)方法全自動調(diào)節(jié)：基礎(chǔ)量及餐前量均事先設(shè)置好，目前多不采用半自動調(diào)節(jié)：先設(shè)置好不同時段的基礎(chǔ)量，使其自動輸入，而每日餐前量根據(jù)具體時間及進餐量臨時設(shè)置4用泵前的準備工作：醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、

2、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時5要求監(jiān)測八次血糖早餐前BG中餐前BG晚餐前BG睡前BG早餐后2小時BG中餐后2小時BG晚餐后2小時BG凌晨3點BG6根據(jù)CSII控制血糖的目標范圍，制定個性化的目標成年病人的控制目標：空腹：4.46.1mmolL老年人5mmolL合并低血糖反復(fù)發(fā)

3、作或無感知性低血糖：餐前：5.68.9mmolL懷孕時：餐前：3.35mmolL餐后2小時：＜6.7mmolL內(nèi)容提綱用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波雙波的應(yīng)用8根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素用量(80%100%)根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制不佳）一日總量＝用泵前胰島素用量或適當(dāng)增加CSII初始每日胰島素總量計算根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）1DM:一日總

4、量＝體重kg0.442DM:一日總量＝體重kg0.60.89臨床實踐應(yīng)用根據(jù)患者具體血糖情況而定：如血糖正常或接近正常，可以按照常規(guī)如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當(dāng)于原劑量開始臨床實際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量10胰島素泵用量計算方法注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。11用泵前總量：40u用泵的起始劑量：36u總基礎(chǔ)量：18u總餐前量：18u每小

5、時基礎(chǔ)率：0.75uh早：7.2u中：5.4u晚：5.4u90％50%50%12440%30%30%舉例12如何設(shè)置初始基礎(chǔ)率？一段法多段法13一段法1415多段法——兩段16降低半夜低血糖時基礎(chǔ)率多段法——兩段17多段法——兩段18多段法——三段19多段六段法（系數(shù)法）短效胰島素：X是每小時平均基礎(chǔ)率0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X0:003:008:0012:0016:0020:0024:00速效胰島素：0.6X1.2XX

6、X0.11.1X0.8X0:004:009:0012:0017:0021:0024:0020六段法舉例患者孟某，體重72KG，用泵短效胰島素總量44ud基礎(chǔ)率總量22，每小時基礎(chǔ)率0.9u分段如下：0.6X1.2XXX0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—3:00—8:00—12:00—16:00—20:00—24:00實際基礎(chǔ)率總量為21u21影響初始基礎(chǔ)率設(shè)定的因素胰島素制劑（中效、長效、預(yù)混）口服藥O

7、HA活動量精神和心理狀態(tài)年齡MiniMed內(nèi)容提綱用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波雙波的應(yīng)用23血糖精細調(diào)整原則先調(diào)基礎(chǔ)率，再調(diào)大劑量第一步：先看整體，調(diào)整基礎(chǔ)率與控制目標相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率第二步：先調(diào)基礎(chǔ)率（30原則）餐前睡前與前一餐后相比(也適用于空腹與3點、3點與睡前相比），血糖升高超過30mgdl(1.7mmolL)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mgdl(1.7m

8、molL)則減少基礎(chǔ)率第三步：再調(diào)大劑量（50原則）同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mgdl(2.8mmolL)增加餐前大劑量，降低超過50mgdl(2.8mmolL)則減少餐前大劑量注：如果有低血糖發(fā)生，則先糾正低血糖24基礎(chǔ)率從一段到多段的原則開始可只設(shè)一段基礎(chǔ)率，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否需要增加第二段或多段基礎(chǔ)率?；A(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前23小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）。25基礎(chǔ)率調(diào)整舉例某患者午餐

9、前血糖是5.0mmoll，早餐后2h血糖是10mmoll血糖差105=51.7mmoll調(diào)整基礎(chǔ)率減少0.1uh26血糖上升，應(yīng)增加基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率:0:000.6uh23:006.73:006.97:0010.4基礎(chǔ)率：1.0:000.6uh2.3:001.2uh3.7:000.6uh23:006.73:006.97:004.6血糖增幅2mmoll，基礎(chǔ)率可增加1倍良好而穩(wěn)定的基礎(chǔ)率黎明現(xiàn)象在血糖開始升高或降低的2－3個小時前就開始調(diào)整基

10、礎(chǔ)率27如果餐前BG很低，應(yīng)考慮降低白天基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：1.0:000.5uh2.3:000.7uh3.9:000.5uh6.760g6.0u7.54.545g4.5u74.375g7.5u6.9Note:可能需要調(diào)整白天基礎(chǔ)率的起始時間5.5調(diào)整后要測試血糖基礎(chǔ)率：1.0:000.5uh2.3:000.7uh3.7:000.6uh28某患者午餐前血糖是5.5mmoll，午餐后2h血糖是10mmoll餐前目標血糖4.47.0mmoll餐后

11、2h目標血糖10mmoll血糖差105.5=4.5（2.8mmolL）增加餐前大劑量增加多少？餐前大劑量舉例29胰島素矯正劑量計算（實際血糖—目標血糖）計算公式：矯正量=胰島素敏感系數(shù)（ISF）胰島素敏感系數(shù)（15001800法則）ISF=1500（1800）每日總量18定義：注射1單位胰島素25小時后血糖降低的數(shù)值（mmolL)根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：

12、解決任意時間發(fā)生的高血糖30胰島素敏感系數(shù)－18001500法則31矯正劑量要注意餐前測得高血糖可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖可80%給予——扣除“活性胰島素”睡前測得高血糖可50%80%給予防止“矯枉過正”！32舉例患者45歲，一日胰島素總量42U，某點血糖12mmolL，要求控制在6mmolL。ISF=15004218=2補充量=12–62=3餐前——3U餐后——2.4U睡前——1.52.4U33總體劑量調(diào)節(jié)舉例某

13、患，入院前使用胰島素每日兩次注射，總量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰島素用泵調(diào)整血糖?？刂颇繕瞬颓?.1mmolL，餐后8.0mmolL讓我們一起上路吧…348u早餐前大劑量7u午餐前1.116:0020:000.820:0024:000.912:0016:007u1.01.20.6晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第一天基礎(chǔ)率輸入泵內(nèi)，第一天的粗調(diào)完畢35第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要首先考慮加大

14、整體基礎(chǔ)量?；A(chǔ)率每個分段都增加0.20.4u，大劑量先不動。第二天的八點血糖是什么樣的呢？36第三天的八點血糖是什么樣的呢？8u早餐前大劑量7u午餐前1.10.20.216:0020:000.80.20.220:0024:000.90.20.212:0016:007u1.00.30.21.20.30.20.60.20.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第三天基礎(chǔ)率重復(fù)第一步：血糖整體水平離目標都高，這時要考慮再

15、加大整體基礎(chǔ)量，基礎(chǔ)率每個分段都再增加0.2u。大劑量不動。37第二步：血糖整體水平下降了，這時要考慮細調(diào)基礎(chǔ)量。使用30原則四前與前一餐后相比，升高超過30mgdl(1.7mmolL)則增加基礎(chǔ)率，降低超過30mgdl(1.7mmolL)則減少基礎(chǔ)率因此可以看到三餐段的基礎(chǔ)率需要降低第四天八點血糖是什么樣的呢？同時由于餐前達到標準，但餐后普遍偏高，考慮粗調(diào)大劑量，早餐、午餐大劑量各加一個單位。38第三步：餐前餐后基本上都接近控制標準了

16、，只是餐后偏高，考慮精細調(diào)整大劑量。使用50原則同一餐前后相比，餐后血糖升高超過50mgdl(2.8mmolL)增加餐前大劑量，降低超過50mgdl(2.8mmolL)則減少餐前大劑量因此可看到午、晚餐前大劑量需要增加，增加方法即15001800原則第五天的八點血糖是什么樣的呢？8u1u早餐前大劑量7u1u0.5u午餐前1.10.20.20.116:0020:000.80.20.220:0024:000.90.20.20.212:001

17、6:007u0.4u1.00.30.20.11.20.30.20.60.20.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第五天基礎(chǔ)率39血糖達標的同時，波動性也很小哦第六天的八點血糖是什么樣的呢？40總結(jié)一下過去的五天胰島素調(diào)整過程內(nèi)容提綱用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波雙波的應(yīng)用42早餐前注射量（短效）：用泵時早餐前大劑量（6am11am基礎(chǔ)量總和），再增加10%20

18、%的量中餐前注射量（短效）：用泵時中餐前大劑量（11am5pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵時晚餐前大劑量（5pm10pm基礎(chǔ)量總和），再增加10%20%的量睡前注射量（中效）：10pm6am基礎(chǔ)量總和，再增加10%20%的量一天注射4次胰島素43一天注射2次胰島素早餐前注射量:[用泵時早餐前量(6am6pm基礎(chǔ)量總和)用泵時中餐前量]（短效）（中效）（中效）增加10%20%的量晚餐前注射量：[用泵時晚餐

19、前量(6pm6am基礎(chǔ)量總和)]增加10%20%的量（短效）（中效）注：看一看短效與中效的比例，1:2為30R、1:1為50R內(nèi)容提綱用泵前的準備和血糖控制目標確定用泵的起始劑量胰島素泵劑量調(diào)節(jié)原則如何調(diào)回多點注射方波雙波的應(yīng)用45影響血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白質(zhì)=Protein脂肪=Fat46正常波方波雙波大劑量的意義正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪吸收的百分比進餐時間（小時）餐前大劑量47常規(guī)大劑

20、量在一段短時間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素一般用于較高CHO含量、低脂、低蛋白質(zhì)、少纖維素的餐或零食后的高血糖48方波大劑量在30分鐘到8小時內(nèi)隨時間均勻輸注一個大劑量一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收的情況通過隨時間延長輸注，胰島素更加符合血糖值使用該特性的建議包括:長時間餐如假期或自助晚餐長時間吃零食由于胃輕癱而延遲消化49雙波大劑量一個常規(guī)大劑量后輸注一個方波大劑量當(dāng)攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用

21、該特性。雙波大劑量的單位數(shù)為常規(guī)和方波大劑量單位的總數(shù)50雙波：餐前量的23——正常波（nmal）餐前量的13——方波（square）方波的時間分配：雙波方波大劑量的時間設(shè)定5120020406080100BG由基線的變化毫克分升方波1大劑量雙波0.51.01.52.04.05.0由基線起經(jīng)過的小時數(shù)AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine200219:317321食用高碳水化合物和高脂肪食物時雙波?大

22、劑量對血糖的控制最好52需要考慮的要點…餐前血糖進餐的食物的組成:CHO、蛋白質(zhì)、脂肪與纖維素胰島素碳水化合物比例胰島素敏感系數(shù)進餐的時間:快餐或宴會53舉例早餐：1兩饅頭半斤牛奶1個雞蛋中餐：2兩米飯1兩瘦豬肉片適量青菜晚餐：1.5兩米飯1兩瘦肉片2塊豆腐干適量青菜54712胰島素泵大劑量向?qū)У膽?yīng)用(BolusWizard)552003年11月被美國《大眾科學(xué)雜志》評選為最佳創(chuàng)新獎美國最重要的100項發(fā)明之一!邁向人工胰腺的重要一步!

23、56大劑量估算總量=補充輸注量就餐輸注量（當(dāng)前血糖值–血糖目標值）胰島素敏感系數(shù)食物碳水化合物系數(shù)活性胰島素WHEN？就餐和或解決高血糖時57大劑量向?qū)Аa充輸注量（當(dāng)前血糖值–血糖目標值）補充輸注量=胰島素敏感系數(shù)58胰島素補充輸注量計算（當(dāng)前血糖—目標血糖）計算公式：補充輸注量=胰島素敏感系數(shù)（ISF）胰島素敏感系數(shù)（15001800法則）ISF=1500（1800）每日總量18定義：注射1單位胰島素25小時后血糖降低的數(shù)值（mm

24、olL)根據(jù)病人每日胰島素需要量的不同，ISF也相應(yīng)變化SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解決任意時間發(fā)生的高血糖59胰島素敏感系數(shù)－18001500法則60經(jīng)驗的方法餐前測得高血糖可將該糾正劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖可80%給予——經(jīng)驗考慮扣除殘存胰島素睡前測得高血糖可50%80%給予——經(jīng)驗考慮扣除殘存胰島素防止“矯枉過正”！61經(jīng)驗的考慮存在風(fēng)險我們需要科學(xué)的方法！為糾正高血糖，反復(fù)補充劑量，

25、導(dǎo)致胰島素累積低血糖62活性胰島素(activeinsulin)定義：已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素。活性胰島素不是血液中的胰島素殘余量（藥代學(xué)），而是細胞中胰島素發(fā)揮降糖作用的殘余量（藥效學(xué)）。63胰島素的藥代動力學(xué)(PK)指胰島素在血液中出現(xiàn)的速度，一般與胰島素在血液中達到“峰值”水平的速度有關(guān)。也是指輸注后，在一段時間內(nèi)人體對胰島素的作用（胰島素吸收和分布）。64NovoLogvsHumalog藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)Hedman

26、DiabetesCare200124(6):11202165胰島素的藥效學(xué)（PD）胰島素藥效學(xué)主要研究胰島素如何影響人體，一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時間長短有關(guān)，即胰島素在細胞水平實際降低血糖的作用時間（胰島素的作用）。66胰島素活性隨時間的變化曲線胰島素藥效學(xué)數(shù)據(jù)AdaptedfromHenryR:DiabetesCare199967藥代學(xué)（PK）≠藥效學(xué)（PD）過去總認為胰島素活性只與達峰時間或“藥代動力學(xué)”相關(guān)，因此會簡單認為剩余

27、胰島素是線性遞減曲線。用“藥代學(xué)”來衡量胰島素的降糖作用，是不準確的。大劑量向?qū)魉邆涞南冗M跟蹤能力，真正做到了精確地衡量“藥代學(xué)”和“藥效學(xué)”兩個方面，更準確地輸注胰島素，更有效地控制血糖。更準確、更科學(xué)68藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的比較DatafromMudaliaretalDiabetesCare，1999，P.1501時間(分鐘)峰值百分比InsulinAspart69使用科學(xué)的方法來避免活性胰島素的體內(nèi)累積我們需要知道胰島素在體內(nèi)

28、怎樣、何時、在哪里起作用胰島素吸收胰島素分布胰島素作用科學(xué)研究提供的數(shù)據(jù)表明，隨時間的推移在體內(nèi)還殘留有多少活性胰島素藥代動力學(xué)藥效學(xué)70為什么活性胰島素使用藥效學(xué)？在大劑量向?qū)е?，我們更關(guān)注活性胰島素的藥效學(xué)，是因為藥效學(xué)是胰島素實際降糖的時間效果曲線利用Mudaliar等研究的活性胰島素曲線來計算體內(nèi)活性胰島素剩余量更安全和科學(xué)的方法目的:更好的控制血糖更少的低血糖發(fā)生率!71活性胰島素隨時間的變化曲線020406080100012

29、345678速效型常規(guī)型殘留量百分比時間(小時)72速效胰島素不同時間點的活性胰島素(％)在2小時40分時51%of胰島素仍有活性73大劑量向?qū)Э勺詣幼粉櫥钚砸葝u素活性胰島素是根據(jù)大劑量輸注后的時間和胰島素的類型來確定的。大劑量向?qū)髯詣佑嬎慊钚砸葝u素并從估算值中減去相應(yīng)數(shù)量，詳細信息會顯示在估算值詳細記錄的屏幕上。74使用大劑量向?qū)У囊徊椒ǜ鶕?jù)預(yù)先的個性化設(shè)置您只需輸入的數(shù)據(jù)——當(dāng)前血糖值自動跟蹤體內(nèi)剩余活性胰島素量，機器自動計算出估

30、算值，檢查確認并輸注75大劑量向?qū)А钚砸葝u素補充輸注量=（當(dāng)前血糖值–血糖目標值）胰島素敏感系數(shù)活性胰島素血糖控制目標：設(shè)置二段早餐后入睡前4.47.8mmolL入睡前早餐前4.46.1mmolL761、補充輸注量當(dāng)前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)ISF2、活性胰島素3、估算總量例如:當(dāng)前血糖值：10.9毫摩爾升目標血糖值：7.8毫摩爾升ISF：2.7估算總量0.3U高血糖時，活性胰島素低于補充輸注量（10.97.8）2.7=1.1U對高

31、血糖估計補充輸注量時，考慮了活性胰島素！活性胰島素:0.8U771、補充輸注量當(dāng)前血糖值目標血糖值敏感系數(shù)ISF2、活性胰島素3、估算總量例如:當(dāng)前血糖值：10.9毫摩爾升目標血糖值：7.8毫摩爾升ISF：2.7估算總量0U高血糖時，活性胰島素超過補充輸注量（10.97.8）2.7=1.1U如活性胰島素超過估算的補充輸注量，則將補充輸注量變?yōu)椤?”。活性胰島素:3U78使用712大劑量向?qū)e例1一個45歲的中年男子佩戴712胰島素泵他的

32、胰島素敏感系數(shù)（ISF）為1：1.1他的目標血糖值7.8mmolL輸注12單位大劑量3小時后測血糖為12.2mmolL該計算器自動測出上次大劑量后活性胰島素為4.9單位請問他應(yīng)該打多少單位的估算總量790U80臨床舉例2患者：王XX男性，1DM，使用短效胰島素進行CSII治療。712大劑量向?qū)е蓄A(yù)設(shè)參數(shù)：胰島素敏感系數(shù)為2.3mmolL目標血糖值7.8mmolL早餐前注射12U，早餐后2小時血糖是16.1mmolL問：此時該患者需要追加

33、胰島素嗎？如要追加應(yīng)加多少？0U81臨床舉例3712大劑量向?qū)е蓄A(yù)設(shè)參數(shù)：胰島素敏感系數(shù)為2.3mmolL目標血糖值7.8mmolL午餐前注射10U，午餐后2小時血糖是12.9mmolL問：此時該患者需要追加胰島素嗎？如要追加應(yīng)加多少？0.8U82糾正高血糖避免低血糖減少醫(yī)生的工作時間科學(xué)的計算方法和跟蹤方法——可信賴的結(jié)果！大劑量向?qū)В徊讲僮?，簡單方?3大劑量向?qū)А筒洼斪⒘渴澄铮–HO）就餐輸注量=碳水化合物系數(shù)84碳水化合物

34、的系數(shù)InsulintoCarbohydrateRatio(ICR)定義:1單位胰島素涵蓋的碳水化合物量500法則(速效胰島素，LisproAspart)500?TDD每日胰島素總量=gmu450法則(短效胰島素，RI)450?TDD每日胰島素總量=gmu85碳水化合物系數(shù)（ICR）——500450法則86根據(jù)碳水化合物的量來調(diào)整就餐輸注量（一）設(shè)置碳水化合物的系數(shù)（ICR）如：某患者ICR為1:20（二）根據(jù)此比例，按照每餐攝入的碳水