胰島素泵資料定稿

1、胰島素泵的應(yīng)用 Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII),北京軍區(qū)總醫(yī)院呂肖鋒,科室用泵情況,1.1998年開始應(yīng)用2.至今累計應(yīng)用泵743人次/8年長期安裝胰島素泵100余人次,胰島素泵的概念,持續(xù)皮下胰島素輸注 continuous subcutaneous insulin infusion,CSII 簡稱胰島素泵.,什么是胰島素強化治療,胰島素分泌與血糖

2、的關(guān)系,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,定義,基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素用來調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。水平幾乎保持不變?nèi)焖杩偭康?0% 餐前大劑量用來處理食物中的葡萄糖使其進入骨骼肌的胰島素1小時出現(xiàn)胰島素尖銳峰值 控制餐后高血糖每餐劑量占全天總量的10% to 20%校正劑量胰島素校正高血糖時需要補充的胰島素,胰島素分泌和代謝,基礎(chǔ)狀態(tài): 血糖70--110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖時:

3、 分泌5u/1h低血糖時 (＜ 5 0mg/dl ): 停止分泌內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半壽期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min C-P : 5% 在肝臟代謝; C-P半壽期 : 11.1 min; C-P 外周血濃度是

4、胰島素的5倍,泵的發(fā)展歷史及趨勢,分 類：,閉環(huán)式 包括：血糖感受器、 電子計算機 注射泵 開環(huán)式 不用血糖感受器.,美國胰島素泵的使用情況使用胰島素泵的病人總數(shù),,Market $ outside US,,Market $ in US,Source: Sales extrapolated from Medtronic Minimed and D

5、isetronic Annual Reports, Internal Lilly Data,Key Markets Outside US:Germany France UKItaly Netherlands Scandinavia Switzerland,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1997,1998,1999,2000,Insulin Pump Use Is Growing Significantly In the U

6、S and Internationally,Total Number of Pump Users Approaching 145,000 in US: 45,000 outside the US,2001,$290M,,,,USD (millions),泵的種類：,瑞士產(chǎn)H-TRON Y100型胰島素泵美國產(chǎn)Minimed 各型胰島素泵 韓國產(chǎn)（DANA、With me）國產(chǎn)：鼎濤-圣唐 福尼亞 安姆,胰島素泵治療原理,胰島

7、素泵是一種裝有短效或超短效胰島素的微電腦裝置，通過一條很細的軟管與皮下注射針相連，按照預(yù)先設(shè)計的程序按時定量向體內(nèi)輸注胰島素，模擬正常生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式，達到血糖控制的最佳方法。,,胰島素泵治療與多次注射胰島素強化治療的比較,胰島素泵藥代動力學(xué)特點,提供基礎(chǔ)胰島素注射，占全天總量40-50% 給藥途徑 T 1/2 胰島素泵 13-20min

8、 人體 6-8min 靜脈 8-16min 皮下 2-4h,胰島素泵的藥代動力學(xué)優(yōu)點,使用短效胰島素，有利于吸收一個固定的注射部位，避免了胰島素吸收的差異性胰島素不在皮下堆積（“皮下的胰島素庫”），減少了運動后的低血糖的危險,CSII 與 MDI 的區(qū)別,胰島素強化治療的益處,DCCT強化治療的結(jié)果,1441例 1型DM 6.5年研究,INS強化治療組:視網(wǎng)

9、脈病變危險 ↓76%,視網(wǎng)脈病變進展 ↓54%,增殖 性視網(wǎng)脈病變等 ↓47%;尿白蛋白≥300mg/24h風(fēng)險↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率 ↓ 60%,英國UKPDS 結(jié)果,5102例2型 DM治療研究, 強化治療: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 ↓25%, 微血管病變 ↓25%, P = 0.0099 心肌梗塞 ↓16%, P =

10、 0.052白內(nèi)障摘除 ↓24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 ↓21%, P = 0.015白蛋白尿 ↓33%, P = 0.0006,胰島素泵治療的好處,糖尿病血糖控制水平更好 嚴重低血糖的發(fā)生更少 可以處理黎明現(xiàn)象 生活質(zhì)量得到更大提高 不會因進餐的早晚而產(chǎn)生焦慮,其 他,1、 增加體重輕微 2、 短期應(yīng)用的好

11、處也是顯而易見的 一是可以使胰島得到暫時休息 二是改善一相胰島素分泌,胰島素泵治療糖尿病臨床觀察,北京軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科呂肖鋒,目 的,主要目的：比較胰島素泵(CSII)和多次皮下注射胰島素(MSII)治療糖尿病患者降低血糖的療效 次要目的：比較各種泵的療效、穩(wěn)定性、安全性,分為兩組：,CSII組：306例（1999-10至2003-11應(yīng)用胰島素泵的患者） 胰島素皮下連續(xù)注

12、射法（Continues Subcutaneous Insulin Injection，CSII）MSII組：310例（同期接受MSII治療基礎(chǔ)狀況相似的患者） 胰島素多次皮下注射法（Multiple Subcutaneous Insulin Injection，MSII）,1.2 方 法,1.2.1 胰島素給藥方法: CSII組采用瑞士產(chǎn)H-TRONV

13、100型泵（12例）、 韓國產(chǎn)DANA胰島素泵（10例）、 美國MiniMed507C型泵（68例）、 國產(chǎn)圣唐型胰島素泵（216例）。 經(jīng)皮下輸入丹麥產(chǎn)諾和靈短效(R)胰島素,1.2.2 胰島素泵的安裝與退出:,一般以血糖控制達到了預(yù)期目標(biāo)或符合手術(shù)條件并穩(wěn)定3-7天作為撤泵條件，但其中長期用泵或購泵終生使用者不在其列。,預(yù)期目標(biāo)：,以早晨空腹血糖3.5～7.0m

14、moL/Ｌ、餐后2h<9.0mmoL/Ｌ、睡前血糖<8.0mmoL/Ｌ為預(yù)期控制目標(biāo),2、 結(jié) 果,,,圖1 兩組血糖達到預(yù)期控制目標(biāo)所需的天數(shù),注：CSII組與MSII組達到預(yù)期控制目標(biāo)所需的天數(shù)比較，Ｐ<0.01。,,血糖達標(biāo)天數(shù),1,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,7,8,MSII組,CSII組,表2 CSII組和MSII組低血糖發(fā)生率,注：CSII組與MSII組低血糖發(fā)生率比較，Ｐ&l

15、t;0.01。,,,,圖2 CSII組和MSII組血糖達標(biāo)后胰島素用量,注:兩組胰島素用量比較，Ｐ<0.05。,,胰島素用量,1,,,,,,,10,20,30,40,50,表3 各泵組治療前后的血糖值,注:各組間各時段比較，均為Ｐ>0.05。,表4 各泵組治療期間低血糖發(fā)生率,表5 CSII組（手術(shù)前后均用胰島素泵）和MSII組手術(shù)前后的血糖,注:CSII組與MSII組手術(shù)前及手術(shù)后第1天比較， Ｐ>0.05；

16、兩組治療第2、3天與治療前比較，均為Ｐ<0.01。,表7 CSII組和MSII組的血糖達標(biāo)率,注：CSII組與MSII組術(shù)后達標(biāo)天數(shù)比較，Ｐ0.05。,結(jié) 論,CSII比MSII控制血糖更為迅速、理想、低血糖發(fā)生率低、所需胰島素少，各種泵之間（包括國產(chǎn)的和各種進口泵）具有相同的降糖效果和可靠的穩(wěn)定性、安全性,胰島素泵應(yīng)用方法,如何算胰島素泵使用者的基礎(chǔ)量和餐前量？,1、一直在用胰島素的患者改用泵2、從未注射過胰島素的患

17、者改用泵,已用胰島素患者用量計算方法,用泵前總量 ×75% 用泵總量 ×50% ×50% 基礎(chǔ)量總量 餐前量總量 ×1/24 1/3 1/3 1/3 基礎(chǔ)

18、量 早餐 午餐 晚餐,泵入胰島素的分配2（未用過胰島素）,全天胰島素的總量=0.44*實際體重（kg）全天基礎(chǔ)量=全天餐前量,胰島素泵用何種胰島素？,動物胰島素人胰島素胰島素類似物:諾和銳 優(yōu)泌樂 血糖.糖化血紅蛋白.低血糖 胰島素量,The Rapid Onset and Short Duration of Action of Humalog® Is Otimal for

19、 CSII,Zinman B et al. Diabetes 1997;46:440-443.,Results in type 1 patients following test meal,Humalog® Used in CSII Reduces Postprandial Blood Glucose Across Studies,*dinner postprandial ?dinner 2-ho

20、ur postprandial?mean 2-hour postprandial §test meal 2-hour postprandial,Mean Postprandial Blood Glucose (mmol/L),Renner et al.*,Johansson et al.?,Melki et al.?,<0.0001,Author,Humalog,Regular Human In

21、sulin,P value,8.3,<0.001,8.1,9.6,8.26,9.90,<0.001,,7.2,Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788.,Melki V et al. Diabetes Care 1998;21:977-982.Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196.,Raskin et al.&

22、#167;,9.64,12.53,0.001,Raskin P et al. J Diabetes Compl 2001;15:295-300.,Humalog® Use in CSII Consistently Reduces HbA1c In Clinical Trials,,Baseline,,Regular human insulin,,Humalog,,HbA1c (%),,,,,,,,,,A,B,C,,,P=0

23、.047,P=0.004,,P<0.02,,C. Renner R et al. Diabetes Care 1999;22:784-788. D. Raskin P et al. Journal of Diabetes & Its Complications 2001;15:295-300.,,,,,A. Johansson UB et al. Diabetes Metab 2000;26:192-196. B

24、. Zinman B et al. Diabetes 1997; 46:440-443.,D,,,,P=0.004,Humalog® Does Not Increase Hypoglycemia When Used in CSII,P value,NS,Safety Parameters in Four Studies of Humalog® in CSII,Humalog,Regular Human Insuli

25、n,,,Occlusions or Hyperglycemia,Occlusions or Hyperglycemia,Severe Hypoglycemia,Severe Hypoglycemia,n,Episodes,n,n,n,,,Episodes,Episodes,Episodes,A*,9,17,12,22,9,24,15,34,B*,8,16,4,4,12,23,5,6,C*,21,57,13,42,21,61,13,51,

26、D*,23,45,55,157,22,47,50,152,ALL,61,135,84,225,64,155,152,243,,,,Beattie SD et al. Diabetes Res Clin Pract 2000;50 (Suppl 1): S82.*Data on file, Eli Lilly and Company,Humalog®: Summary,When compared with regular

27、human insulin, use of Humalog as a meal-time insulin in patients with diabetes provides improved postprandial control lower risk of hypoglycemia more convenient timing of injection,Humalog® In CSII: Summary,When

28、 compared with regular human insulin, Humalog used in CSII results in reduced HbA1c reduced postprandial blood glucose similar or lower risk of hypoglycemia,胰島素量,人胰島素 胰島素類似物 餐前大劑量增加10-20% 基礎(chǔ)量增加10

29、-20%,,目前血糖水平控制目標(biāo)血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內(nèi)剩余活性胰島素量,大劑量計算基于的參數(shù) :,碳水化合物/胰島素比例,計算公式 ＝每天碳水化合物（克數(shù)）／全天胰島素總量含義：1u胰島素所利用的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/1u，超重或肥胖可達5g/1u，消瘦者為20g/1u,胰島素降血糖系數(shù),計算公式＝1500/全天Ins總量意義：每1u胰

30、島素大約可降低的血糖（mg/dl）受以下因素影響：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,,胰島素追加劑量,計算公式＝（實際血糖-目標(biāo)血糖mg/dl）÷胰島素降血糖系數(shù)應(yīng)用：調(diào)節(jié)餐前過高或過低血糖時的Bolus；糾正餐后的高血糖,胰島素泵治療的餐前給藥,血糖(mmol/l) 給藥時間 11.0

31、 餐前60分給予,胰島素泵治療的基礎(chǔ)率,四個基礎(chǔ)率 四 –五基礎(chǔ)率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-8Am 4Am-8Am8Am-9Pm 8Am-5Pm 9Pm-0Am 5Pm-9Pm 9Pm-0Am60%患者需要在黎明時增加胰島素用量,胰島素強化治療適應(yīng)癥,主要適應(yīng)癥1型 DM

32、妊娠 DM2型 DM---簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可強化治療特殊情況黎明現(xiàn)象胃輕癱神經(jīng)病變 擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)肝硬化并糖尿病,胰島素強化治療的方案,短期胰島素泵強化治療的方案 1: 新診斷的 2型DM 2: 口服降糖藥失效,新診斷的2型DM 短期胰島素泵強化治療帶來長期血糖的控制,,例數(shù)：138例 方法：胰島素泵強化2周 結(jié)果： 緩

33、解率（不需口服降血糖藥治療，血糖控制理想） 3個月：72.6% 6個月: 67.0% 12個月: 47.1% 24個月: 42.3% 促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù),短期胰島素泵強化治療對新診斷2型糖尿病胰島β細胞功能與胰島素抵抗的影響,,圖1. CSII組治療前后IVGTT胰島素分泌曲線（n=19）,結(jié)

34、 果,,圖2. CSII組治療前后SIM的變化,P=0.009,小 結(jié) 高血糖毒性:可以引起β細胞分泌衰減 加重胰島素抵抗。 高血糖毒性短期得到控制: β細胞分泌衰減、胰島素抵抗 可以逆轉(zhuǎn)。 2型DM 短期的胰島素強化治療，可以得到 較長的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定。,

35、結(jié) 論,·高血糖壓力下, β細胞并沒有死亡,它只是暫時閉上了眼睛,雖然高血糖對它有強烈的毒性,但是它還是頑強地活著。·高血糖毒性短期得到控制: 這種治療使B細胞功能從風(fēng)燭殘年恢復(fù)到風(fēng)華正茂的水平。 當(dāng)然我們還沒有勇氣說,我們要把糖尿病的帽子甩到太平洋里去,但我們可以說:再見,糖尿病,3年以后再見！,,,,空腹及餐后血糖達滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿

36、C肽＞0.4nmol/L， 餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L 應(yīng)激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強化治療重新恢復(fù)口服藥治療指征,從經(jīng)驗中體會挑戰(zhàn),國內(nèi)胰島素泵治療的豐富經(jīng)驗：開展泵治療近10年糖尿病治療的有力武器經(jīng)驗與挑戰(zhàn)：,憑經(jīng)驗設(shè)置大劑量,劑量設(shè)大了：產(chǎn)生低血糖…,劑量設(shè)小了：餐后高血糖…追加胰島素造 成低血糖,,目前血糖水平控制目標(biāo)血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內(nèi)剩余

37、活性胰島素量,大劑量計算基于的參數(shù) :,Active Insulin （活性胰島素）,概念,Active Insulin （活性胰島素） 上次已經(jīng)輸注到體內(nèi)的、尚未使用的大劑量胰島素。Insulin Stacking （胰島素累積）在使用補充大劑量校正高血糖時體內(nèi)仍有顯著的活性胰島素量。,藥代動力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)的比較,藥代動力學(xué)：輸注以后，在一段時間人體內(nèi)對胰島素的作用；一般與胰島素在血液中達到達 “峰值”水平的

38、速度相關(guān)，即胰島素在血液中出現(xiàn)的速度有多快。藥效學(xué)：胰島素如何影響人體的研究；一般與胰島素具有降糖效應(yīng)的時間長短有關(guān)，即胰島素在細胞水平實際降低血糖值需要多長時間 (更準(zhǔn)確) 。過去總認為胰島素活性只與達峰時間或動力學(xué)相關(guān), 因此會簡單認為剩余胰島素是線性遞減曲線.,PK ≠ PD,藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的比較,,Data from Mudaliar et al,Diabetes Care,1999,,p. 1501,峰值百分比,時

39、間 (分鐘),主要面臨的問題,直到現(xiàn)在，我們往往會未考慮活性胰島素的存在。而活性胰島素的計算是非常復(fù)雜的，如果沒有幫助，幾乎不可能很精確的估算活性胰島素的剩余量。,計算活性胰島素的猜測方法,通常計算活性胰島素的方法常常根據(jù)經(jīng)驗來猜測—根據(jù)胰島素濃度峰值和線性消除來推算。如：顯示胰島素剩余量：- 1 小時– 70% 劑量為起作用- 2 小時– 40% 劑量為起作用- 3 小時– 10% 劑量為起作用- 4 小時–

40、 0% 劑量為起作用,,不同時間點活性胰島素(Lispro/Aspart)百分比％,在 2 小時 40 分時51% of 胰島素仍有活性,胰島素活性隨時間的變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

41、,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100,200,300,400,500,600,700,0,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,,,,,,速效型,,,,,常規(guī)型,胰島素的活性 (GIR),時間 (小時),胰島素藥效學(xué)數(shù)據(jù),,,Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999,活性胰島素與時間的關(guān)系曲線,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

42、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,0

43、,1,2,3,4,5,6,7,8,,,,,,,,速效型,,,,常規(guī)型,,,,,,殘留量百分比,時間 (小時),我們所知道的,最常見的大劑量錯誤:低估攝入的碳水化合物量輸注太多的補充胰島素來克服餐后高血糖值目前用于避免“胰島素累積”的傳統(tǒng)方法和公式傳統(tǒng)方法 (如：預(yù)估每小時消耗大劑量胰島素25% 或只使用常用量的 50%)拙劣的方法 (如：調(diào)高餐后血糖控制目標(biāo)),影響活性胰島素因素,兒童 – 在兒童中活性胰島素持續(xù)時間較

44、短. 而且個體差異很大,要解決此問題,你必須減少活性胰島素量運動 – 運動能使活性胰島素量持續(xù)時間縮短個體化治療– 通過CGMS測量血糖來判斷胰島素作用持續(xù)時間,關(guān)于活性胰島素,,使用活性胰島素概念 是為了防止本次大劑量的過量輸注，建立保守的大劑量估計值!,治療中的經(jīng)驗,糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病禁食鼻飼高熱量飲食--------基礎(chǔ)胰島胰島素的應(yīng)用,治療中的經(jīng)驗,短期胰島素泵治療 如何改為多次胰島素注射

45、 如何改為口服降血糖藥物 如何改口服降血糖藥物加胰島素-----超長效胰島素類似物應(yīng)用,小 結(jié),總之，胰島素泵治療是一種安全、簡單、方便、靈活及更符合人體生理的治療方法。在理想控制全天血糖、增加自由度、提高改善生活質(zhì)量等方面具有突出的優(yōu)點，尤其對于治療I型糖尿病、圍手術(shù)期、控制糖尿病急性并發(fā)癥、降低糖尿病長期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、妊娠糖尿病以及新診斷的2型糖尿病的治療有顯著的優(yōu)勢。,關(guān)愛生