趙老師胰島素泵培訓(xùn)調(diào)整血糖

1、胰島素泵治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科 趙鐵耘,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,正常胰腺的胰島素分泌曲線,正常狀態(tài)下，胰腺分泌胰島素的量隨著血糖水平的變化而增減。,血漿胰島素（?U/mL）,血糖控制目標(biāo),成年患者控制目標(biāo)(血漿值)餐前:80 - 120 mg/dl（4.4 – 6.7mmol/l）餐后:<140mg/dl（7.8mmol/l）無(wú)感知低血糖患者餐前:1

2、00 - 160 mg/dl（5.6 – 8.9mmol/l）孕期患者餐前:60 - 90 mg/dl（3.4 – 5mmol/l）餐后1小時(shí): <120 mg/dl（6.7mmol/l）,(ACE). Consensus Conference on Diabetes Mellitus, August, 2001. ADA: Clinical Practice Recommendations, 2001.,醫(yī)生處方：胰

3、島素洗脫,中、長(zhǎng)效胰島素的洗脫期： 中效：18—20小時(shí) 長(zhǎng)效：至少24小時(shí),計(jì)算胰島素用量,TDD：每日注射胰島素總量,計(jì)算胰島素用量(一),從注射胰島素改為胰島素泵治療目前的TDD：A=每日應(yīng)用的長(zhǎng)效和短效胰島素的劑量相加(不包括額外用來(lái)降低高血糖的劑量期望的TDD：B =體重/1.8C=（A+B）/2應(yīng)用于泵的TDD：D=C×90%,Pumping insulin, 2004,依

4、據(jù)體重計(jì)算初始每日劑量依據(jù)成人的體重計(jì)算TDD=體重×0.5 u/kg,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,計(jì)算胰島素用量（二）,根據(jù)患者情況與實(shí)際

5、體重推薦的TDD,計(jì)算胰島素用量（三）,依據(jù)使用泵前的胰島素用量計(jì)算泵的用量(TDD)泵 TDD = （75-80%） TDD,合理的分配基礎(chǔ)量和餐前大劑量,,,,,用泵總量（TDD）,基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,×50%,×50%,1/24,1/3,1/3,1/3,Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ova

6、lle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43.,×50%,用泵總量(TDD),基礎(chǔ)量,餐前量,每小時(shí)基礎(chǔ)量,早,中,晚,,,,,,,×50%,×50%,1/24,20%,15%,15%,臨床經(jīng)驗(yàn),,注：青春期的兒童，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40

7、%用于基礎(chǔ)率。,基礎(chǔ)量一般分三至五段：0：00------4：00；4：00------8：00；8：00------24：00。60％患者會(huì)出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時(shí)，可將基礎(chǔ)量加倍，特別是5am—7am,基礎(chǔ)量的臨床經(jīng)驗(yàn),調(diào)整胰島素泵的各種參數(shù),調(diào)整基礎(chǔ)量調(diào)整餐前大劑量調(diào)整I/C比率調(diào)整矯正因子,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,生病、工作壓力大、荷爾蒙變化的時(shí)候不要進(jìn)行基礎(chǔ)率調(diào)整。檢測(cè)基礎(chǔ)率的時(shí)候不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，除非是日常的鍛煉。

8、在特殊的時(shí)間斷內(nèi)，每小時(shí)都測(cè)量血糖不要吃喝快速升高血糖的東西，檢測(cè)血糖的時(shí)候，最好禁食一段時(shí)間。當(dāng)高血糖現(xiàn)象沒(méi)有超過(guò)250mg/l（13.9mmol/l）時(shí)，不要隨便進(jìn)行高血糖治療。如果在特定的時(shí)間斷內(nèi)，血糖結(jié)果不在預(yù)定目標(biāo)內(nèi)，停止監(jiān)測(cè)記錄血糖測(cè)試結(jié)果。,基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動(dòng)之前2—3小時(shí)（短效胰島素）或1小時(shí)（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時(shí)（尤其對(duì)1型病人）如果有黎明現(xiàn)象，應(yīng)該在血糖升高前4

9、小時(shí)調(diào)整胰島素用量。,調(diào)整基礎(chǔ)率的原則,粗略的調(diào)整基礎(chǔ)率,要求測(cè)八次血糖： 早餐前BG 早餐后2小時(shí)BG中餐前BG 中餐后2小時(shí)BG晚餐前BG 晚餐后2小時(shí)BG睡前BG 凌晨3點(diǎn)BG,每餐前BG與前一餐餐后2小時(shí)BG相比睡前 V.S 晚餐后2小時(shí)3am V.S 睡前早餐前 V.S 3am改變超過(guò)2mmol/L以上，提前2到3小時(shí)開(kāi)始增加或減少基礎(chǔ)率，以0

10、.1單位/小時(shí)增減。,粗略的調(diào)整基礎(chǔ)率,舉例：,某患者晚餐后2小時(shí)BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm] ，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am] 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時(shí)；0am-3am：減低0.1單位/小時(shí)；3am-6am：減低0.1單位/小時(shí)。,檢測(cè)夜間基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率血糖數(shù)值波動(dòng)應(yīng)該不超過(guò)30mg/dl（1.7mmol/l），夜間基礎(chǔ)率是合適

11、的。如果有黎明現(xiàn)象，應(yīng)該在血糖升高前4小時(shí)調(diào)整胰島素用量。,檢測(cè)夜間基礎(chǔ)率的原則,檢測(cè)日間基礎(chǔ)率確認(rèn)血糖在100―150mg/dl（5.6---8.6mmol/l）之間測(cè)量血糖的時(shí)候需要停掉一次進(jìn)餐。確保上一次進(jìn)餐5小時(shí)以后開(kāi)始測(cè)量。從停止的進(jìn)餐時(shí)間開(kāi)始計(jì)時(shí)檢測(cè)。每小時(shí)檢測(cè)血糖，記錄,檢測(cè)日間基礎(chǔ)率的原則,精細(xì)調(diào)整夜間基礎(chǔ)率,檢測(cè)：18:00 晚餐前血糖達(dá)標(biāo)5.6mmol/l，進(jìn)餐，大劑量，開(kāi)始檢測(cè) 20:00 檢測(cè)血

12、糖，8.0mmol/l23:00 檢測(cè)血糖, 6.7mmol/l3：00 檢測(cè)血糖, 5.6mmol/l7：00 檢測(cè)血糖(不吃早餐），8.4mmol/l9：00 檢測(cè)血糖，6.4mmol/l11:00 檢測(cè)血糖，5.6mmol/l吃午餐時(shí)，監(jiān)測(cè)您的血糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐。調(diào)整：18:00^3:00，不變3:00^7:00，基礎(chǔ)率增加0.1u7:00^12:00,不變?nèi)缓笤贆z測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果,精細(xì)調(diào)整日間基

13、礎(chǔ)率,檢測(cè)：6:30 早餐前血糖達(dá)標(biāo)5.6mmol/l，給餐前大劑量 7:00 進(jìn)餐9:00 檢測(cè)血糖, 8.2mmol/l11：00 檢測(cè)血糖, 5.6mmol/l13：00 檢測(cè)血糖(不吃午餐），5.4mmol/l15：00 檢測(cè)血糖，8.0mmol/l18:00 檢測(cè)血糖，5.6mmol/l晚餐時(shí)，監(jiān)測(cè)您的血糖，給足夠的餐前量后再進(jìn)餐。調(diào)整：6:00^11:00，不變11:00^15:00，基礎(chǔ)率增加0.1u

14、15:00^18:00,不變?nèi)缓笤贆z測(cè)一天，以確認(rèn)結(jié)果,餐前大劑量的調(diào)整,臨床經(jīng)驗(yàn)：早餐前大劑量＝TDD/2×20％中餐前大劑量＝TDD/2×15％晚餐前大劑量＝TDD/2×15％,合適的餐前大劑量標(biāo)準(zhǔn),餐后2小時(shí)血糖：與餐前血糖比，波動(dòng)<2.8mmol/L。 餐后3小時(shí)血糖應(yīng)下降。如果血糖<4mmol/L，停止測(cè)試并治療低血糖。餐后4小時(shí)血糖：與餐前血糖比，波動(dòng)<

15、1.7 mmol/L,更科學(xué)的計(jì)算大劑量----,抵消進(jìn)餐的碳水化合物量的胰島素用量（I/C）由于血糖不達(dá)標(biāo)需要的胰島素用量（矯正因子）體內(nèi)殘余的胰島素量是指仍然在發(fā)揮作用的先前的胰島素胰島素作用時(shí)間：大劑量胰島素有效的減低血糖的時(shí)間不同的患者胰島素作用時(shí)間不同不同的胰島素種類作用時(shí)間不同,計(jì)算針對(duì)碳水化合物的胰島素用量--------I/C比率,I/C比率＝ 500 /TDD含義：1u胰島素所對(duì)應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)

16、由每個(gè)人的胰島素敏感性決定一般為10-15g/u，超重或肥胖可達(dá)5g/u，消瘦者為20g/u舉例：I/C比率：500/50=10g/u預(yù)計(jì)進(jìn)餐的碳水化合物=100g胰島素用量=10u,計(jì)算針對(duì)血糖的胰島素用量----------------------矯正因子（胰島素敏感系數(shù)）,矯正因子：每單位胰島素可以降低的多少mg/dl的血糖值 “1800（速） 或1500（短）規(guī)則" 矯正因子=1800（1500）/TD

17、D （mg/dl/u）舉例：TDD：50u矯正因子：1500/50=30mg/dl/u,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,計(jì)算針對(duì)血糖的胰島素用量----------------------矯正因子（胰島素敏感系數(shù)）,針對(duì)高血糖的胰島素用量=舉例：目標(biāo)血糖：100mg/dl實(shí)際血糖：28

18、0mg/dl胰島素用量：（280-100）/30=6u,當(dāng)前血糖值-理想血糖值血糖矯正因子,,Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71.,短效胰島素在注射1.2.3.4.5小時(shí)后的劑量,,,Humalog在注射1.2.3.4小時(shí)后的劑量,,,,,舉例：,TDD：50u基礎(chǔ)量：20u，平時(shí)基礎(chǔ)率合適8:00

19、早餐前大劑量：10u，早餐正常11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108)預(yù)計(jì)進(jìn)餐碳水化合物：100g實(shí)際進(jìn)餐碳水化合物：200g14:00午餐后血糖：15mmol/l(280),舉例：餐前血糖正常,血糖值=108mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=0,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時(shí)間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,,,,,預(yù)計(jì)進(jìn)餐的碳水化合物=100gI/C比率：10g/

20、u胰島素用量=10u,舉例：餐前血糖正常（不會(huì)進(jìn)行碳水化合物計(jì)算的情況）,根據(jù)飲食預(yù)估胰島素量=10u,,,,血糖值=108mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=0,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時(shí)間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,舉例：餐后高血糖,血糖值=280mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=5.7u,,,餐前輸注大劑量=8u胰島素體內(nèi)作用時(shí)間=5

21、hr2小時(shí)后體內(nèi)胰島素殘余量=4.8u,,,舉例：餐前高血糖,根據(jù)飲食預(yù)估胰島素量=10u,,,,血糖值=200mg/dl目標(biāo)血糖值=108mg/dl矯正因子=30矯正量=3.1,上一餐輸注大劑量=10u胰島素體內(nèi)作用時(shí)間=5hr體內(nèi)胰島素殘余量=2.0u,戴而特cozmo胰島素泵,,,,,,矯正大劑量功能——使胰島素用量計(jì)算更簡(jiǎn)單,餐前血糖（預(yù)估的）餐前大劑量,,,,,餐后目標(biāo)血糖值矯正因子胰島素作用時(shí)間,

22、一步到位,,調(diào)整I/C比率,如果餐后2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)的血糖水平高于預(yù)期范圍，把比率往低調(diào)。例如：原來(lái)是15g/u現(xiàn)在嘗試調(diào)整到12或10個(gè)/u如果餐后2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)、5小時(shí)的血糖水平低于預(yù)期范圍，把比率往高調(diào)。例如：原來(lái)是15g/u現(xiàn)在嘗試調(diào)整到18或20個(gè)/u,當(dāng)你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）時(shí)開(kāi)始測(cè)試你的血糖等到胰島素完全發(fā)揮作用后再進(jìn)食。根據(jù)你先前決定好的矯正因子實(shí)施你的大劑量

23、在一小時(shí)、兩小時(shí)或三、四小時(shí)時(shí)檢查血糖，直到胰島素完全發(fā)揮作用。在胰島素作用持續(xù)時(shí)間結(jié)束時(shí)檢查你的血糖。,調(diào)整矯正因子,如果你的血糖不超過(guò)矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl（1.7mmol/l），你的矯正因子是合適的。如果你的血糖低于矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl （1.7mmol/l）， ，你需要升高你的矯正因子。如果你的血糖高于矯正大劑量目標(biāo)血糖值30mg/dl， （1.7mmol/l），你需要降低你的矯正因子。,調(diào)整矯正

24、因子,特殊時(shí)期的胰島素泵使用,術(shù)前快速粗調(diào)（參考胰島素泵治療粗調(diào)章節(jié)）由于手術(shù)前一日晚開(kāi)始禁食，故停止早餐前大劑量術(shù)中上麻醉前測(cè)血糖，一般全麻時(shí)需停泵（低代謝），結(jié)束時(shí)即恢復(fù)基礎(chǔ)局麻或硬膜外麻使用基礎(chǔ)率維持,（一）圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用,術(shù)后如禁食則基礎(chǔ)率維持（不加餐前量），一般基礎(chǔ)率↑10-30％（應(yīng)激反應(yīng)）如進(jìn)流質(zhì)則10pm-6am基礎(chǔ)量不變，把原來(lái)餐前量的50－80％平均分布到原來(lái)6am-10pm的基礎(chǔ)率上,（

25、一）圍手術(shù)期胰島素泵的應(yīng)用,（二）生病期間的注意事項(xiàng),繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開(kāi)始監(jiān)測(cè)血糖，2-4小時(shí)一次，測(cè)尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進(jìn)食：如果尿Ket（-），每4小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小時(shí)給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時(shí)，進(jìn)食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體,飲酒后的低血糖,原因：純

26、酒精不引起血糖的升高-----飲酒不需要額外的大劑量飲酒會(huì)增加低血糖的機(jī)會(huì)，因?yàn)楦闻K處理酒精時(shí)肝糖的輸出受影響。不要空腹飲酒。解決方法：飲酒時(shí)小心計(jì)算大劑量用量,運(yùn)動(dòng)時(shí)胰島素劑量調(diào)整,對(duì)于零星的和無(wú)計(jì)劃的鍛煉，你可以以每小時(shí)降低5%的增量來(lái)降低基礎(chǔ)率。你也可以以每小時(shí)降低0.05個(gè)單位的增量來(lái)降低基礎(chǔ)率。對(duì)于輕微的鍛煉，比如像散步和園藝活動(dòng)，你可以降低你的基礎(chǔ)率的10%。對(duì)于中等程度的鍛煉，比如像騎車或打高爾夫，就需要降低3