胰島素泵與動態(tài)血糖儀聯(lián)合應用

1、,,,,胰島素泵與24小時動態(tài)血糖儀 聯(lián)合應用,,,糖尿病患者與胰 島素泵治療,糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿?。阂粋€日趨嚴重的問題△一種嚴重的進行性的疾病△全球糖尿病中90%為2型糖尿病△沉重的疾病負擔，龐大的經濟負擔△伴隨嚴重微血管和大血管的并發(fā)癥。,糖尿病強化治療理論依據(jù) 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（DCCT） 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）★ 治療原則：使

2、血糖達到或接近正常水平，全面糾正代謝紊亂?！?治療目的：防止或延緩慢性并發(fā)癥，維持良好的健康和勞動能力，延長壽命，降低死亡率。,糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿病2種特有的基本缺陷△胰島素抵抗△胰島?細胞功能異常 Haffner 195糖尿病人，7年隨訪，54%曾有有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，28.7%曾有胰島素抵抗，而胰島素分泌良好，15.9%曾為胰島素分泌缺陷而對胰島素敏感。,糖尿病強化治療理論依據(jù)UKPDS表

3、明2型糖尿病隨著病程的延長，血糖水平有逐漸增高的趨勢，無論常規(guī)治療組還是強化治療組，均提示胰島ß細胞功能的逐漸衰退。機制：△高胰島素血癥及胰島素淀粉樣蛋白在胰島?細胞中沉積。 △高血糖本身可以通過使葡萄糖敏感機制失敏感，或者使胰島素基因表達缺陷（糖毒作用）及使ß細胞發(fā)生損傷。,糖尿病強化治療理論依據(jù)葡萄糖毒性作用可能的機制和作用環(huán)節(jié)：☆抑制ß細胞的葡萄糖轉運載體2（Glut2

4、)基因的表達，使細胞膜上Glut2數(shù)目減少，而使血中葡萄糖主動轉運入細胞內受阻。☆使ß細胞膜上ATP依賴性K通道關閉發(fā)生障礙而直接導致胰島素分泌缺陷?！钪苯右种埔葝u素基因表達，使胰島素的生物合成量降低☆致ß細胞調亡增加。,糖尿病強化治療理論依據(jù) 對葡萄糖毒性作用的治療，現(xiàn)在認為及早使用胰島素治療，降低血糖，使胰島?細胞充分 休息，從而解除其抑制狀態(tài)，以盡可能的保護

5、更多ß細胞功能。,DCCT結果1441例1型DM6.5年研究，強化治療可使（下降）＊糖尿病視網(wǎng)膜病病變　　 70.3%＊激光治療　　　　　　　　56%＊微量白蛋白尿　　　　　　60%＊臨床蛋白尿　　　　　　　54%＊糖尿病神經病變　　　 　　64%　　6年后：使頸動脈內膜中層厚度（上升）：　原常規(guī)組：　 10%　原強化組：　 7.6%,,UKPDS結果5102例2型DM治療研究，強化治療可使

6、（下降）＊DM任何并發(fā)癥發(fā)生　 25%＊微血管病變　　 25%　P＝0.0099＊心肌梗塞　　　 16% 　P＝0.052＊白內障摘除　　 24% 　P＝0.046＊視網(wǎng)膜病變　　 21% 　P＝0.015　　　　＊白蛋白尿　　　 33% 　P＝0.0006,UKPDS血管與大血管并發(fā)癥觀察性研究結果 終點 事件數(shù) RR下降率

7、 P值 （以HbA1c ﹤6%為1） HbA1C每下降1% 心肌梗死 496 14 %

8、 ﹤0.0001 卒中 162 12 % 0.035 周圍血管 41 43%

9、 ﹤0.0001 病變 心衰 104 18% 0.016,,強化治療目標 理想

10、 良好 差血糖(mmol/l) 空腹 4.4-6.1 〈=7.0 10.0HBAIC(%) 7.5血壓(mmHg) 140/90BMI(kg/m^2) 男性

11、 =27 女性 =26TC (mmol/l) >1.1 1.1-0.9 =2.2LDL-C 4.0,糖尿病強化治療選擇胰島素的依據(jù)★研究顯示：如果?細

12、胞的胰島素分泌功能下降，將會出現(xiàn)：①磺 脲類降糖藥和餐時血糖調節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌，以維持血糖控制。②所存在的循環(huán)胰島素較少，不能有效發(fā)揮雙胍類的作用。③甚至是a-葡萄糖苷酶抑制劑治療期間，機體也不能較好的處理餐后葡萄糖的負荷。,胰島素泵治療優(yōu)勢 正常人 在空腹狀態(tài)下胰島素ß細胞持續(xù)分泌少量胰島素即所謂基礎分泌量0.5—1u/h以調節(jié)糖，脂肪和碳水化合物的代謝。 每次

13、進餐時，胰島?細胞均能精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂負荷量，以控制時餐時后引起的血糖升高。,胰島素泵是一種模擬人體胰腺分泌，外源性胰島素注射裝置。它以基礎量和餐前量兩種方式的結合，模擬人體正常胰腺的分泌，是以被稱為“人工胰腺”，醫(yī)學上稱為持續(xù)皮下胰島素注射（CSII）。,,胰島素泵治療優(yōu)勢,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài)：基礎率胰島素輸入，減少餐前胰島素用量，避免了高胰島素血癥。只使用普通胰島素和速效胰島

14、素，減少了多種胰島素制劑的吸收差異。減少了皮下注射時在局部形成的胰島素”儲存池”。,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素脈沖式連續(xù)輸出方式符合生理狀態(tài)下非糖尿病胰島素分泌方式，可更快地消除對胰島素的抵抗狀態(tài)?？勺杂傻馗淖兓A率，減少低血糖的發(fā)生，并有效抑制“黎明現(xiàn)象”。增加患者生活便利性，更適于經常上夜班及生活方式多變的病人、對低血糖無感知及糖尿病自主神經病變者。,,,我科部分胰島素泵，99年至今有800人次安裝,糖尿病血糖全程監(jiān)控

15、 血糖監(jiān)測的重要性 傳統(tǒng)血糖監(jiān)控缺點和問題 多次血糖監(jiān)測 動態(tài)血糖監(jiān)測 啟示,血糖監(jiān)測的重要性 2003年ADA指南強調了血糖監(jiān)測對糖尿病治療的重要性。發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測與血糖控制之間有明顯的關系，血糖監(jiān)測次數(shù)多的病人血糖控制好。 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病 觀察藥物療效 調整治療方案 提高

16、患者對糖尿病自我監(jiān)測重要性的認識。,單次血糖監(jiān)測的缺點和問題 1、單次血糖監(jiān)測結果影響因素多 2、不能發(fā)現(xiàn)全天血糖波動情況 3、不能全面評價治療的效果 4、以單次血糖難以正確指導治療,單次血糖監(jiān)測影響因素 情緒 運動 采血量 末梢循環(huán)情況 紅細胞比積

17、 操作者熟練程度 溫度 海拔高度及低氧分壓 試紙質量,耶魯大學醫(yī)學院Boland等人的研究　一般資料：　　　56例1型糖尿病患兒　　　　年齡：2～18歲　　　 HbA1c：7.7％±1.4％　　　餐前血糖：接近目標范圍方法： 佩帶CGMS3天，用4份指血標本定　　標，并記錄進食量、活動情況和低血糖癥狀。,耶魯大

18、學醫(yī)學院Boland等人的研究　結果：　　餐后血糖峰值﹥180mg/dl　 90％患兒 　餐后血糖峰值﹥ 300 mg/dl 50％患兒 　　無癥狀低血糖： 70％的患兒頻繁發(fā)生 持續(xù)時間較長。,多次血糖監(jiān)測　 七段血糖較單次血糖的優(yōu)點 七段

19、血糖監(jiān)測的問題,七段血糖較單次血糖的優(yōu)點　 了解餐前、餐后血糖濃度的變化 判斷夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、蘇木杰

20、 現(xiàn)象 指導糖尿病治療方案的調 整,七段血糖監(jiān)測觀察結果?。ㄍ瑵髮W醫(yī)學院附屬鐵路醫(yī)院） 完全未控制型 占 33.6% 餐后高血糖型 占 31.4% 黎明高血糖型 占 12.9% 日間高血糖型

21、 占 12.7% 反應性高血糖型 占 9.4% 此外發(fā)現(xiàn)低血糖占20.7%，尤其以無癥狀居多,七段血糖監(jiān)測的問題 *反復多次指尖取血的不適感　　 *測試時間和測試的復雜性所帶來的不便　　 *高昂的費用 *生活質量受影響（如凌晨血糖監(jiān)測） 　　 因此，在美國也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者這樣做

22、 。,動態(tài)血糖監(jiān)測 24小時動態(tài)血糖監(jiān)測須由動態(tài)血糖監(jiān)測儀（CGMS）完成 。 CGMS組成：感應探頭、血糖記錄器、　　 注針器、信息提取器、 軟件。,,,我科24小時動態(tài)血糖儀,動態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢 1、24小時記錄約288個血糖值，并作出血糖圖。提供患者血糖動

23、態(tài)變化的具體信息 。 2、發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖。 3、確定進餐后血糖峰值具有獨特優(yōu)勢。 4、提供很多極有價值的信息來調整治療方案。,動態(tài)血糖臨床監(jiān)測圖片 正常健康人的動態(tài)血糖圖 初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖 胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖 繼發(fā)性磺脲類藥失效患者的

24、動態(tài)血糖圖 持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖圖 無癥狀低血糖的動態(tài)血糖圖 黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖,*正常健康人的動態(tài)血糖圖（1）,正常健康人的動態(tài)血糖圖（2）,*初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（1）,初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖（2）,*胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（1）,使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（2）,使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（

25、3）,使用胰島素泵后第1天血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（4）,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖（5）,*繼發(fā)性磺脲類失效患者的動態(tài)血糖圖,*持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（1）,持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（2）,持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片（3）,無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖（1）,,無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖　（2）,,*黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（1）,,黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖（2）,,啟示 結合現(xiàn)代技術，對糖

26、尿病患者血糖全程監(jiān)控，是糖尿病強化治療的必要手段 。 我院糖尿病強化治療在使用CGMS中發(fā)現(xiàn)： 1、大部分口服降糖藥患者難以達到全程強化治療目標。 2、大部分傳統(tǒng)胰島素治療患者難以達到全程強化治療目標 。,胰島素泵與動態(tài)血糖儀聯(lián)合應用觀察 A、糖尿病符合1999年WHO關于DM標準。 B、未作任何治療。 C、年齡在25-50歲間。,治療方案A、

27、嚴格的飲食控制。B、適量的運動治療。C、治療前后的24小時動態(tài)血糖儀監(jiān)測D、治療前后的糖化血紅蛋白（檢查間隔1個月）。E、治療前后的C肽及胰島素水平（檢查間隔1個月）。F、全程胰島素泵治療2周（普通或速效胰島素）G、視血糖及C肽水平決定后期治療。,臨床資料 A、1999-05至2003-05本科共收治新發(fā)現(xiàn)糖尿病345例。 B、上述病人有126人接受胰島素泵治療。 病人分布：

28、 ★1型糖尿病：8例 ★2型糖尿?。?2例 ★類型待定：26例,臨床結果 A、未用降糖藥物：34例，占總病例26.99%。 B、用口服降糖藥物：79例，占總病例62.69% 。 C、用胰島素：13例，占總病例10.31% 。 以上結果系病人經胰島素泵治療3個月后的治療情況,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號

29、207086入院時間：2003-02-17FBG：20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19ng/ml,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號207086復查時間：2003-03-14FBG：6.3mmol/LHbA1C:7.7%INS:11.50uIu/mlC-PEP:1.79ng/ml出院后未用藥物治療。,典型病例介紹病例一：劉xx，男，39歲，病案號2

30、07086復查時間：2003-05-13FBG：5.3mmol/LHbA1C:6.7%INS:未查C-PEP:未查出院后未用藥物治療。,,,劉xx治療前24小時動態(tài)血糖儀報告,,劉xx治療前24小時動態(tài)血糖儀報告,,,劉xx治療后24小時動態(tài)血糖儀報告,,劉xx治療后24小時血糖儀部分報告,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762入院時間： 2003-04-24FBG：18.3mmol/LHbA1C

31、:10.3%INS:8. 9uIu/mlC-PEP:1.59ng/ml,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762第一次復查時間： 2003-05-20FBG：6.9mmol/LHbA1C:8.7%INS:9.50uIu/mlC-PEP:1.74ng/ml出院后未用藥物治療,典型病例介紹病例二：何xx，男，27歲，病案號210762第二次復查時間： 2003-07-28FBG：6.0mmol/L