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文檔簡介
1、,,,,胰島素泵與24小時動態(tài)血糖儀 聯(lián)合應用,,,糖尿病患者與胰 島素泵治療,糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿?。阂粋€日趨嚴重的問題△一種嚴重的進行性的疾病△全球糖尿病中90%為2型糖尿病△沉重的疾病負擔,龐大的經濟負擔△伴隨嚴重微血管和大血管的并發(fā)癥。,糖尿病強化治療理論依據(jù) 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT) 英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)★ 治療原則:使
2、血糖達到或接近正常水平,全面糾正代謝紊亂?!?治療目的:防止或延緩慢性并發(fā)癥,維持良好的健康和勞動能力,延長壽命,降低死亡率。,糖尿病強化治療理論依據(jù)2型糖尿病2種特有的基本缺陷△胰島素抵抗△胰島?細胞功能異常 Haffner 195糖尿病人,7年隨訪,54%曾有有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷,28.7%曾有胰島素抵抗,而胰島素分泌良好,15.9%曾為胰島素分泌缺陷而對胰島素敏感。,糖尿病強化治療理論依據(jù)UKPDS表
3、明2型糖尿病隨著病程的延長,血糖水平有逐漸增高的趨勢,無論常規(guī)治療組還是強化治療組,均提示胰島ß細胞功能的逐漸衰退。機制:△高胰島素血癥及胰島素淀粉樣蛋白在胰島?細胞中沉積。 △高血糖本身可以通過使葡萄糖敏感機制失敏感,或者使胰島素基因表達缺陷(糖毒作用)及使ß細胞發(fā)生損傷。,糖尿病強化治療理論依據(jù)葡萄糖毒性作用可能的機制和作用環(huán)節(jié):☆抑制ß細胞的葡萄糖轉運載體2(Glut2
4、)基因的表達,使細胞膜上Glut2數(shù)目減少,而使血中葡萄糖主動轉運入細胞內受阻。☆使ß細胞膜上ATP依賴性K通道關閉發(fā)生障礙而直接導致胰島素分泌缺陷?!钪苯右种埔葝u素基因表達,使胰島素的生物合成量降低☆致ß細胞調亡增加。,糖尿病強化治療理論依據(jù) 對葡萄糖毒性作用的治療,現(xiàn)在認為及早使用胰島素治療,降低血糖,使胰島?細胞充分 休息,從而解除其抑制狀態(tài),以盡可能的保護
5、更多ß細胞功能。,DCCT結果1441例1型DM6.5年研究,強化治療可使(下降)*糖尿病視網(wǎng)膜病病變 70.3%*激光治療 56%*微量白蛋白尿 60%*臨床蛋白尿 54%*糖尿病神經病變 64% 6年后:使頸動脈內膜中層厚度(上升): 原常規(guī)組: 10% 原強化組: 7.6%,,UKPDS結果5102例2型DM治療研究,強化治療可使
6、(下降)*DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%*微血管病變 25% P=0.0099*心肌梗塞 16% P=0.052*白內障摘除 24% P=0.046*視網(wǎng)膜病變 21% P=0.015 *白蛋白尿 33% P=0.0006,UKPDS血管與大血管并發(fā)癥觀察性研究結果 終點 事件數(shù) RR下降率
7、 P值 (以HbA1c ﹤6%為1) HbA1C每下降1% 心肌梗死 496 14 %
8、 ﹤0.0001 卒中 162 12 % 0.035 周圍血管 41 43%
9、 ﹤0.0001 病變 心衰 104 18% 0.016,,強化治療目標 理想
10、 良好 差血糖(mmol/l) 空腹 4.4-6.1 〈=7.0 10.0HBAIC(%) 7.5血壓(mmHg) 140/90BMI(kg/m^2) 男性
11、 =27 女性 =26TC (mmol/l) >1.1 1.1-0.9 =2.2LDL-C 4.0,糖尿病強化治療選擇胰島素的依據(jù)★研究顯示:如果?細
12、胞的胰島素分泌功能下降,將會出現(xiàn):①磺 脲類降糖藥和餐時血糖調節(jié)劑不能刺激出足夠的胰島素分泌,以維持血糖控制。②所存在的循環(huán)胰島素較少,不能有效發(fā)揮雙胍類的作用。③甚至是a-葡萄糖苷酶抑制劑治療期間,機體也不能較好的處理餐后葡萄糖的負荷。,胰島素泵治療優(yōu)勢 正常人 在空腹狀態(tài)下胰島素ß細胞持續(xù)分泌少量胰島素即所謂基礎分泌量0.5—1u/h以調節(jié)糖,脂肪和碳水化合物的代謝。 每次
13、進餐時,胰島?細胞均能精確分泌與進餐碳水化合物相應的胰島素即所謂負荷量,以控制時餐時后引起的血糖升高。,胰島素泵是一種模擬人體胰腺分泌,外源性胰島素注射裝置。它以基礎量和餐前量兩種方式的結合,模擬人體正常胰腺的分泌,是以被稱為“人工胰腺”,醫(yī)學上稱為持續(xù)皮下胰島素注射(CSII)。,,胰島素泵治療優(yōu)勢,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素給藥方式更符合生理狀態(tài):基礎率胰島素輸入,減少餐前胰島素用量,避免了高胰島素血癥。只使用普通胰島素和速效胰島
14、素,減少了多種胰島素制劑的吸收差異。減少了皮下注射時在局部形成的胰島素”儲存池”。,胰島素泵治療的優(yōu)勢,胰島素脈沖式連續(xù)輸出方式符合生理狀態(tài)下非糖尿病胰島素分泌方式,可更快地消除對胰島素的抵抗狀態(tài)??勺杂傻馗淖兓A率,減少低血糖的發(fā)生,并有效抑制“黎明現(xiàn)象”。增加患者生活便利性,更適于經常上夜班及生活方式多變的病人、對低血糖無感知及糖尿病自主神經病變者。,,,我科部分胰島素泵,99年至今有800人次安裝,糖尿病血糖全程監(jiān)控
15、 血糖監(jiān)測的重要性 傳統(tǒng)血糖監(jiān)控缺點和問題 多次血糖監(jiān)測 動態(tài)血糖監(jiān)測 啟示,血糖監(jiān)測的重要性 2003年ADA指南強調了血糖監(jiān)測對糖尿病治療的重要性。發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測與血糖控制之間有明顯的關系,血糖監(jiān)測次數(shù)多的病人血糖控制好。 早期發(fā)現(xiàn)糖尿病 觀察藥物療效 調整治療方案 提高
16、患者對糖尿病自我監(jiān)測重要性的認識。,單次血糖監(jiān)測的缺點和問題 1、單次血糖監(jiān)測結果影響因素多 2、不能發(fā)現(xiàn)全天血糖波動情況 3、不能全面評價治療的效果 4、以單次血糖難以正確指導治療,單次血糖監(jiān)測影響因素 情緒 運動 采血量 末梢循環(huán)情況 紅細胞比積
17、 操作者熟練程度 溫度 海拔高度及低氧分壓 試紙質量,耶魯大學醫(yī)學院Boland等人的研究 一般資料: 56例1型糖尿病患兒 年齡:2~18歲 HbA1c:7.7%±1.4% 餐前血糖:接近目標范圍方法: 佩帶CGMS3天,用4份指血標本定 標,并記錄進食量、活動情況和低血糖癥狀。,耶魯大
18、學醫(yī)學院Boland等人的研究 結果: 餐后血糖峰值﹥180mg/dl 90%患兒 餐后血糖峰值﹥ 300 mg/dl 50%患兒 無癥狀低血糖: 70%的患兒頻繁發(fā)生 持續(xù)時間較長。,多次血糖監(jiān)測 七段血糖較單次血糖的優(yōu)點 七段
19、血糖監(jiān)測的問題,七段血糖較單次血糖的優(yōu)點 了解餐前、餐后血糖濃度的變化 判斷夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、蘇木杰
20、 現(xiàn)象 指導糖尿病治療方案的調 整,七段血糖監(jiān)測觀察結果?。ㄍ瑵髮W醫(yī)學院附屬鐵路醫(yī)院) 完全未控制型 占 33.6% 餐后高血糖型 占 31.4% 黎明高血糖型 占 12.9% 日間高血糖型
21、 占 12.7% 反應性高血糖型 占 9.4% 此外發(fā)現(xiàn)低血糖占20.7%,尤其以無癥狀居多,七段血糖監(jiān)測的問題 *反復多次指尖取血的不適感 *測試時間和測試的復雜性所帶來的不便 *高昂的費用 *生活質量受影響(如凌晨血糖監(jiān)測) 因此,在美國也只有40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者這樣做
22、 。,動態(tài)血糖監(jiān)測 24小時動態(tài)血糖監(jiān)測須由動態(tài)血糖監(jiān)測儀(CGMS)完成 。 CGMS組成:感應探頭、血糖記錄器、 注針器、信息提取器、 軟件。,,,我科24小時動態(tài)血糖儀,動態(tài)血糖監(jiān)測的優(yōu)勢 1、24小時記錄約288個血糖值,并作出血糖圖。提供患者血糖動
23、態(tài)變化的具體信息 。 2、發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖。 3、確定進餐后血糖峰值具有獨特優(yōu)勢。 4、提供很多極有價值的信息來調整治療方案。,動態(tài)血糖臨床監(jiān)測圖片 正常健康人的動態(tài)血糖圖 初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖 胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖 繼發(fā)性磺脲類藥失效患者的
24、動態(tài)血糖圖 持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖圖 無癥狀低血糖的動態(tài)血糖圖 黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖,*正常健康人的動態(tài)血糖圖(1),正常健康人的動態(tài)血糖圖(2),*初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖(1),初診2型糖尿病患者的動態(tài)血糖圖(2),*胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖(1),使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖(2),使用胰島素泵前血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖(
25、3),使用胰島素泵后第1天血糖圖,胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖(4),胰島素泵使用前后患者的動態(tài)血糖圖(5),*繼發(fā)性磺脲類失效患者的動態(tài)血糖圖,*持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片(1),持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片(2),持續(xù)高血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖片(3),無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖(1),,無癥狀低血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測圖 (2),,*黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖(1),,黎明現(xiàn)象的動態(tài)血糖圖(2),,啟示 結合現(xiàn)代技術,對糖
26、尿病患者血糖全程監(jiān)控,是糖尿病強化治療的必要手段 。 我院糖尿病強化治療在使用CGMS中發(fā)現(xiàn): 1、大部分口服降糖藥患者難以達到全程強化治療目標。 2、大部分傳統(tǒng)胰島素治療患者難以達到全程強化治療目標 。,胰島素泵與動態(tài)血糖儀聯(lián)合應用觀察 A、糖尿病符合1999年WHO關于DM標準。 B、未作任何治療。 C、年齡在25-50歲間。,治療方案A、
27、嚴格的飲食控制。B、適量的運動治療。C、治療前后的24小時動態(tài)血糖儀監(jiān)測D、治療前后的糖化血紅蛋白(檢查間隔1個月)。E、治療前后的C肽及胰島素水平(檢查間隔1個月)。F、全程胰島素泵治療2周(普通或速效胰島素)G、視血糖及C肽水平決定后期治療。,臨床資料 A、1999-05至2003-05本科共收治新發(fā)現(xiàn)糖尿病345例。 B、上述病人有126人接受胰島素泵治療。 病人分布:
28、 ★1型糖尿病:8例 ★2型糖尿?。?2例 ★類型待定:26例,臨床結果 A、未用降糖藥物:34例,占總病例26.99%。 B、用口服降糖藥物:79例,占總病例62.69% 。 C、用胰島素:13例,占總病例10.31% 。 以上結果系病人經胰島素泵治療3個月后的治療情況,典型病例介紹病例一:劉xx,男,39歲,病案號
29、207086入院時間:2003-02-17FBG:20.3mmol/LHbA1C:9.7%INS:7.50uIu/mlC-PEP:1.19ng/ml,典型病例介紹病例一:劉xx,男,39歲,病案號207086復查時間:2003-03-14FBG:6.3mmol/LHbA1C:7.7%INS:11.50uIu/mlC-PEP:1.79ng/ml出院后未用藥物治療。,典型病例介紹病例一:劉xx,男,39歲,病案號2
30、07086復查時間:2003-05-13FBG:5.3mmol/LHbA1C:6.7%INS:未查C-PEP:未查出院后未用藥物治療。,,,劉xx治療前24小時動態(tài)血糖儀報告,,劉xx治療前24小時動態(tài)血糖儀報告,,,劉xx治療后24小時動態(tài)血糖儀報告,,劉xx治療后24小時血糖儀部分報告,典型病例介紹病例二:何xx,男,27歲,病案號210762入院時間: 2003-04-24FBG:18.3mmol/LHbA1C
31、:10.3%INS:8. 9uIu/mlC-PEP:1.59ng/ml,典型病例介紹病例二:何xx,男,27歲,病案號210762第一次復查時間: 2003-05-20FBG:6.9mmol/LHbA1C:8.7%INS:9.50uIu/mlC-PEP:1.74ng/ml出院后未用藥物治療,典型病例介紹病例二:何xx,男,27歲,病案號210762第二次復查時間: 2003-07-28FBG:6.0mmol/L
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