脛骨高位截骨術ppt課件(1)

1、脛骨高位截骨術,,膝關節(jié)骨關節(jié)炎X片分級（Classification）：0級：正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較?。籌V級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。,對于膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者，除了膝關節(jié)置換術，能否選擇其他？保膝治療可否？脛骨高位截骨術？,膝關節(jié)骨

2、關節(jié)炎手術治療方案,全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）：置換整個關節(jié)面，矯正力線，假體使用壽命較長，緩解疼痛療效肯定。適用于整個膝關節(jié)軟骨磨損嚴重，并伴有內翻畸形患者。單髁置換術（Uincomparmental Knee Arthroplasty，UKA）：只置換內側部分關節(jié)面，可矯正輕度內翻，保留了患者所有的韌帶，緩解關節(jié)內側疼痛療效確切，適用于單純內側軟骨磨損患者。腓骨截骨術（Fibul

3、a Osteotomy，F(xiàn)O）：通過腓骨截骨改變脛骨平臺的受力情況，從何減輕脛骨平臺內側負荷，緩解疼痛，延緩膝關節(jié)骨關節(jié)炎進展。但目前尚無詢證醫(yī)學證實以及臨床長期隨訪結果支持。脛骨高位截骨術（High Tibial Osteotomy，HTO）：通過脛骨高位截骨，矯正力線，適用于合并嚴重內翻的膝關節(jié)骨關節(jié)炎，可延緩關節(jié)炎進展，保留了膝關節(jié)的正常活動功能——稱之為保膝治療。隨著技術水平的提高，內固定材料的穩(wěn)定性增強，此術式越來越受骨科

4、醫(yī)師以及患者青睞，常用于早中期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療。,概述,脛骨高位截骨術（High tibia osteotomy，HTO）1958年首先由Jacksn報道；直到1965年Covertry開始倡導并推廣，認為HTO可以緩解關節(jié)疼痛，并將此術式稱之為安全有效的治療措施。目的：通過脛骨近端截骨，將力線從磨損的內側間室轉移至相對正常的外側間室，延緩內側間室的破壞，延長膝關節(jié)的使用壽命，推后或避免行膝關節(jié)置換術。,,Covertry等采用

5、脛骨外側閉合截骨術治療24例共30膝關節(jié)骨關節(jié)患者，其中12例共18膝術后取得滿意的臨床療效，認為此術式可以明顯緩解關節(jié)疼痛，延緩關節(jié)炎進展，建議推廣使用治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者。,Insall等曾說：從長期隨訪來看，如果以轉行全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）作為HTO失敗的終末點的話，截骨術的失敗率并不高，一般在20%以下，見下表。,Odenbring等采用HTO治療314例，隨訪時間為10-19

6、年，其中144例力線矯正滿意，170例力線矯正不足。前者只有8例接受了翻修，后者有54例接受了翻修。Odenbring認為，如果準確地實行HTO，其生存時間可與TKA的生存時間相媲美。,HTO適應癥（Indications）,患者小于65歲（女性100°）；僅限于內側間室骨性關節(jié)炎；屈曲攣縮畸形5°；內側脛骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）5°full r

7、ange of motion（ROM)near-normal lateral and patellofemoral compartments,without ligamentous instabilitynon-smokersome level of pain tolerance,HTO禁忌癥（Contraindications）,合并有膝關節(jié)外側間室軟骨退變，髕股關節(jié)軟骨退變；屈膝攣縮>15°；膝關節(jié)不穩(wěn)；

8、炎癥性關節(jié)炎；Contraindications：older than 65severe OA of the medial compartment （Ahlback grade Ⅲ，or higher）tricompartmental OA，patellofemoral OAROM5°inflammatory arthritislarge area of esposed bone on tibial and f

9、emoral articular surface（>15*15mm）heavy smokers,HTO與單髁置換術（UKA）適應癥區(qū)分,HTO的成功需包含以下三大要素,1.適當?shù)幕颊哌x擇（right patient selection）2.安全準確的手術技術（safe and accurate operation ）3.可靠的內固定（stable internal fixation）,Berman等采用HTO治療39例，

10、隨訪12年，生存率只有64%。其中有4例為廣泛的多間室骨關節(jié)炎，2例為炎癥性關節(jié)炎，1例既往有關節(jié)感染，1例為創(chuàng)傷后關節(jié)炎合并嚴重關節(jié)畸形。如果把上述8例排除，其滿意度可達到79%。顯然，上述8例患者不適于采用HTO治療。所以，挑選合適的患者治療，能夠提高HTO術后的臨床療效。Chillag等報道了一組30例HTO病例，有17例術后效果不理想，其中5例矯正度數(shù)不足，3例過度矯正，2例截骨進關節(jié)，共有11例出現(xiàn)手術并發(fā)癥。滿意度只有4

11、3%。所以不難發(fā)現(xiàn)，糟糕的手術技術嚴重影響了HTO的臨床療效。,選擇不同的內固定，臨床結果不盡相同。一組使用門型釘作為內固定的HTO病例，7.5年隨訪的滿意度僅有60%；使用角鋼版作為內固定的HTO病例，8.4年的隨訪滿意度為61.1%；使用非鎖定型Puddu鋼板作為內固定的HTO病例，其并發(fā)癥發(fā)生率高達43%；使用Tomofix鎖定鋼板作為內固定的病例，6.5年滿意度高達98.5%。所以，選擇不同內固定，其臨床療效差異較

12、大，Tomofis鎖定鋼板的應用HTO術后臨床療效更好。,脛骨高位截骨術分兩類（外側閉合楔形截骨和內側開放楔形截骨）,外側閉合楔形截骨（closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO）,CWHTO去除外側一個楔形骨塊，將下肢力線外翻來降低內側間室的壓力，從而減輕內側間室關節(jié)炎的癥狀，改善功能。優(yōu)點（advantage）：截骨端加壓閉合，無需植骨缺點（disadvantage）：造成下肢短縮，矯正度

13、數(shù)有限，需行腓骨截骨，造成上脛腓關節(jié)不穩(wěn)，容易損傷腓總神經，甚至可能出現(xiàn)筋膜室綜合征。,CWHTO術前計劃,北京積水潭醫(yī)院黃野教授等采用改良外側閉合楔形脛骨高位截骨術治療24例共35膝年齡均在45歲以下的膝內翻伴膝關節(jié)內側間室輕度骨關節(jié)炎患者，術后平均脛股角（FTA）173.6°±2.4°，平均矯正11.0°±4.3°，截骨端均愈合，有1例延遲愈合。術后半年完全負重，無一例發(fā)生

14、感染。2例出現(xiàn)腓總神經并發(fā)癥（5.7%）。,采用改良外側閉合楔形截骨，可以安全有效糾正內翻畸形，緩解骨關節(jié)炎疼痛，適用于年輕活躍的單側或雙側膝內翻患者。但腓骨截骨的并發(fā)癥仍然是需要考慮的因素之一。,CWHTO腓總神經并發(fā)癥,腓總神經損傷，是CWHTO術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率從0-20%；Song等104例中出現(xiàn)7例腓總神經損傷，；Efe等199例中出現(xiàn)6例片腓總神經永久性損傷。Akizuki等118例中5例出現(xiàn)一過性腓總神經損傷

15、。,3D打印輔助截骨技術,陳國仙等利用3D打印技術輔助CWTHO術治療膝內翻畸形骨關節(jié)炎患者20例，術前于Mimics軟件設計并3D打印截骨導航模板，術中在模板輔助下行閉合楔形截骨。16例獲隨訪，優(yōu)良率達95%，1例出現(xiàn)腓總神經麻痹癥狀。3D打印截骨導航模板可精確輔助術中截骨，避免反復多次透視以及截骨，可獲得良好臨床療效。,內側開放楔形截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）,OWHTO為脛骨

16、近端內側楔形截骨，逐漸撐開截骨端，改善力線。優(yōu)點（advantage）：可以更精確矯正下肢力線，矯正角度相對較大；無需進行腓骨截骨，并且保留了外側約1cm的骨性合頁；允許早期下地，康復快速缺點（disadvantage）：截骨端愈合時間長，骨縫過大需要植骨，不愈合率較高撐開角度大，需要植骨促進愈合脛骨結節(jié)下移影響髕股高度,Tomofix加壓鎖定板,Tomofix膝關節(jié)截骨系統(tǒng)是基于鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（LCP）設計的一套截

17、骨固定系統(tǒng)，其鋼板角度穩(wěn)定性強，這樣可以獲得一個穩(wěn)定的內固定，從而加速截骨的快速骨性愈合。適應癥：內側或外側單間室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎并脛骨近端力線不良。脛骨近端的先天性或創(chuàng)傷后內外翻畸形。,對脛骨外側軸進行加壓,更高穩(wěn)定性,術前計劃,如何確定矯正度數(shù),Coventry建議內翻畸形至少矯正至股骨脛骨解剖外翻角8°；Hernigou等發(fā)現(xiàn)患者術后機械外翻角在3°-6°時臨床效果較好；Fujisawa等發(fā)現(xiàn)如

18、果HTO術后力線通過脛骨外側平臺的30%-40%，軟骨破壞則不再進展，若通過脛骨平臺外側的62%，則為最佳點，此點被定義為Fujisawa點。,雙平面截骨，第一刀沿水平面在脛骨后2/3進行截骨，保留外側合頁約10mm，第二刀沿冠狀面在脛骨前1/3進行截骨，兩刀截骨角度呈110°,撐開器逐漸緩慢加大骨縫，注意保留外側合頁,力線桿定位，撐開至力線桿經過Fujisawa點,Tomofix鎖定加壓鋼板進行堅強內固定。,是否植骨？,認為

19、可以不植骨：Zorzi等研究發(fā)現(xiàn)OWHTO是否植骨不影響術后臨床效果。Turkmen等認為內側張開脛骨高位截骨術是治療膝關節(jié)內翻畸形有效的手術方式，在保證精確截骨矯正畸形以及固定強度足夠的前提下，術中不值骨也可取得滿意預后。,是否植骨？,認為需要植骨：Aryee等認為撐開高度超過10mm需要植骨。El-Assal等則認為當截骨高度>14mm時進行骨移植或人工骨。Spahn認為撐開角度超過12°時需要植骨。,,手

20、術注意事項,發(fā)生“合頁”骨折，固定不牢固，發(fā)生不愈合的幾率大大增加，文獻顯示發(fā)生率在8.3%-18.2%。Stoffel等發(fā)現(xiàn)如果合頁處外側皮質發(fā)生骨折，會導致截骨處微動，易導致骨折不愈合。Dexel等也推薦如果發(fā)生外側皮質骨折需要采用堅強的外固定和植骨材料。,Puddu Plate和Tomofix Plate對比,Karl Stoffel等通過實驗對比，認為Tomfix Plate相對Puddu Plate，能夠提供更好的穩(wěn)定性

21、,OWHTO和CWHTO同樣可獲得良好臨床療效。但CWHTO存在腓總神經損傷的風險。,兩種截骨對比 OWHTO VS CWHTO,脛骨高位截骨結合外固定支架治療,Cengiz Sen等治療53例，取得良好療效。相對于采用內固定術治療，外固定支架可避免矯正度數(shù)丟失，脛骨近端骨缺失等，可以延緩關節(jié)炎進展。,開放楔形截骨，采用不同固定方法，結果顯示：外側合頁破壞時，鋼板螺釘固定組比騎縫釘固定組、外固定支架組，能

22、夠提供更好的穩(wěn)定性。,不同內固定對比,Case1,46歲，滑雪運動員，多發(fā)韌帶傷，內翻畸形膝關節(jié)疼痛，開式截骨后二月全負重行走，膝關節(jié)疼痛緩解（廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例）,Case2,術前X線可見右膝關節(jié)內翻畸形約15°，脛骨平臺前傾畸形13°圖2－3 術前膝關節(jié)MR示：右膝內側脛、股骨骨軟骨面已有缺損并囊性變 圖4 應力位過伸畸形明顯 圖5術后6月X片示右膝內翻、前傾畸形已矯正，脛骨截骨處愈合，腓骨未愈合，但

23、無癥狀。（廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例）,男性，19歲，因發(fā)現(xiàn)右膝關節(jié)內翻、過伸畸形伴跛行5年（左側膝關節(jié)也有類似畸形，暫時無癥狀）。于2006年7月就診，其母親也有類似病史。查體：右膝關節(jié)內翻畸形約15度，應力下過伸約20度，內翻及外翻時膝關節(jié)均有松動感，Lanchman試驗（+）。無負重下X片示：右膝關節(jié)內翻畸形約15度，脛骨平臺無后傾，倒呈前傾13º。膝關節(jié)MR示：右膝內側股骨及脛骨軟骨面已有缺損并囊性變。診斷：先天性膝關節(jié)

24、內翻畸形（Blount?。?。,Case3,19歲，胡**，膝關節(jié)內翻畸形，短縮3.7CM，矯形術后等長，脊柱及肢體平衡，膝關節(jié)疼痛消失（廣東省中醫(yī)院二沙骨科病例）,總結,脛骨高位截骨術（OWHTO和CWHTO）通過截骨，改變下肢力線，延緩關節(jié)炎進展，適用于治療伴有內翻畸形的膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎，兩者截骨術式均可獲得良好臨床療效。CWHTO不需植骨，但矯正有限，需行腓骨截骨，容易損傷腓總神經，造成肢體短縮；OWHTO不需腓骨截骨

25、，不傷腓總神經，可早期功能鍛煉，但骨縫大時往往需行植骨，不愈合率相對CWHTO高；Tomofix加壓鎖定鋼板可以為截骨端提供牢固的內固定，穩(wěn)定性好，可促進截骨端早期愈合，Tomofix的應用使HTO治療內側間室膝關節(jié)骨關節(jié)炎可獲得良好的臨床療效。合適的患者選擇，恰當?shù)膬裙潭愋鸵约傲己玫氖中g技術是HTO成功的關鍵。,參考文獻,[1]Jackxon JP. Osteotomy for Osteoarthritis of the K

26、nee. J Bone Joint Surg Br.1958,30(1):72-9.[2]Coventry MB. Osteotomy of the Upper Portion of the Tibia for Degenerative Arthritis of the Knee. The Journal of bone and joint surgery.1965,47(5):984-990.[3]Insall J,Windsor

27、 R,Scott W. Osteotomy.In Surgery of the Knee.New York:Elsevier-Churchill Livingstone.1993,2:635-676.[4]Odenbring S,Tjornstrand B,Egund N,et al. Function after tibial osteotomy for medial gonarthrosis below aged 50 years

28、. Acta Orthop Scand.1989,60(5):527-531.[5]Berman AT,Bosacco SJ,Kirshner S,et al. Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy. Clin Orthop.1991,271:192-198.[6]Chillag KJ,Nicholls PJ. High tibial osteo

29、tomy. A retrospective analysisof 30 cases. Orthopedics.1984,7(12):1821-1822.[7]Saito T, Kumagai K, Akamatsu Y,et al. Five-to-ten year outcome following medial opening-wedge high tibial osteotomy with rigid plate fixatio