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1、3脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥1前言前言單間室骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變。手術(shù)者常面臨各種各樣的手術(shù)選擇和病人(尤其是年輕病人)的高期望值。選擇時(shí)不僅要考慮醫(yī)學(xué)因素還要考慮文化差異。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療大量的膝關(guān)節(jié)病人,則應(yīng)具備開展各種手術(shù)的能力。作者的科室每年截骨術(shù)和單髁置換數(shù)量幾乎相同,另有近一半為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Fig31)。Fig31作者醫(yī)院200
2、7年所行單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)這一章節(jié)對(duì)脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換(UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)適應(yīng)癥的現(xiàn)有知識(shí)進(jìn)行了總結(jié)。2患者選擇指南患者選擇指南手術(shù)選擇的主要患者因素:骨關(guān)節(jié)炎的分期韌帶的穩(wěn)定性畸形的分型和可復(fù)性年齡膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍肥胖患者一般狀況2.1骨關(guān)節(jié)炎的分期骨關(guān)節(jié)炎的分期截骨術(shù)是生理性手術(shù),旨在將最大負(fù)荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果,隨著骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展,截骨術(shù)的效果也隨之下降。
3、應(yīng)告知患者如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達(dá)4級(jí),并有內(nèi)側(cè)相對(duì)不穩(wěn)定,截骨術(shù)后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴(yán)重骨缺損,外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺(tái)(Fig32),在這種情況下,很難選擇合適的矯正角,矯正不足或過度矯正導(dǎo)致的失敗很常見,因而建議行膝關(guān)節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴(yán)重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例。MRI掃描對(duì)軟骨缺損的敏感性和特異性低,不應(yīng)作為手術(shù)選擇的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人
4、的常見表現(xiàn),不應(yīng)作為HTO的禁忌癥,而股骨側(cè)軟骨的表面磨損則與之不相關(guān),可以忽略不計(jì),重要的是負(fù)重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失。對(duì)有疑問的病例,我們更依賴于應(yīng)力位X線片,外翻應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標(biāo)準(zhǔn)(Fig33)。當(dāng)高。為此必須理解ACL完整和ACL缺陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學(xué)差別。如果ACL完好,脛骨和股骨的相對(duì)位置恒定,骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負(fù)荷最高的脛骨平臺(tái)前方和股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。由于股骨和脛骨的后方仍存在
5、軟骨面,內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時(shí),而屈曲位時(shí)畸形完全得到糾正。膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛,膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)完整的軟骨面恢復(fù)韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張。ACL缺陷時(shí),脛骨相對(duì)股骨前移,接觸點(diǎn)移向脛骨平臺(tái)后方,骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè),常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)碟形缺損,在這一期,脛骨的前方半脫位變得固定,不再能復(fù)位,雖然ACL完全缺損,臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機(jī)制,術(shù)者就可以通過仔細(xì)評(píng)估X線側(cè)位片(
6、Fig34)排除UKA的可能性,而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO。如果懷疑存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎,則建議行內(nèi)外翻應(yīng)力位片。若應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失,不建議HTO或UKA,而應(yīng)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果屈膝20時(shí)狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能恢復(fù)正常寬度,則存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮,而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(見Fig33),不應(yīng)行UKA。側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個(gè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)時(shí),也同樣不宜行UKA。在這些病例,退變進(jìn)展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,或是與慢性ACL缺
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