疾病查房全膝關(guān)節(jié)置換副本

1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換,,主查 李玉梅,疾病查房教案,,查房目標(biāo),1 掌握膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 2 熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動(dòng)范圍,熟悉膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)、治療方法,了解治療進(jìn)展 3 熟悉膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥 4 掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防 5 掌握CPM在術(shù)后應(yīng)用 6 掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理,能聯(lián)系實(shí)際分析案例，找出患者存及潛在的主要問(wèn)題，并提供有針對(duì)性強(qiáng)，最有效的護(hù)理措

2、施,重點(diǎn)分析內(nèi)容,病史收集是否完整，護(hù)理問(wèn)題、措施是否合理有效。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉方法現(xiàn)階段存在、潛在的主要問(wèn)題及依據(jù)分析 下階段的主要問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn),,查房重點(diǎn)、難點(diǎn),護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥觀察與預(yù)防依據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后cpm應(yīng)用,1 熟悉膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、功能及活動(dòng)范圍2 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥3 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？4 CPM機(jī)(持續(xù)關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉

3、議）在術(shù)后如何應(yīng)用5 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后如何康復(fù)鍛煉6 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后出院指導(dǎo),擬提問(wèn)題,查房過(guò)程的設(shè)計(jì),病例匯報(bào)（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、簡(jiǎn)要病史、社會(huì)家庭史、入院時(shí)情況、重要輔助檢查、主要治療護(hù)理經(jīng)過(guò)、目前病情及存在的問(wèn)題。護(hù)理評(píng)估（20分鐘）：演示系統(tǒng)的護(hù)理體檢，重點(diǎn)在于?？圃u(píng)估。討論分析（50分鐘）：記錄時(shí)應(yīng)與重點(diǎn)分析內(nèi)容相一致小 結(jié) （10分鐘）：突出討論分析內(nèi)容，澄清有關(guān)概念，記錄時(shí)應(yīng)與目標(biāo)相對(duì)應(yīng)。,簡(jiǎn)

4、要病史,,診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎 主訴：左膝關(guān)節(jié)腫痛10年余，加重5年。一般資料：患者15床，女性，55歲，住院號(hào)515752， 農(nóng)民，臨海市區(qū)。既 往 史：曾“抑郁癥”等病史3年，曾有“高血壓、 腦中風(fēng)”等疾病史（具體不詳） 。個(gè) 人 史：出生并成長(zhǎng)于臨海，初中文化，退休 職員，性格內(nèi)向。,入院時(shí)評(píng)估： 精神可，心理稍焦慮，心肺無(wú)殊，左膝腫脹，

5、輕度內(nèi)翻，活動(dòng)受限，伸屈5-135°，浮髕試驗(yàn)（+），碾磨試（+），測(cè)T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。入院后輔檢：X線：兩側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性變心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速B超：左室舒張功能減退，兩側(cè)股動(dòng)脈內(nèi)膜中層不規(guī) 則增厚血化驗(yàn)：ESR106mm /h,入院后治療經(jīng)過(guò)：,經(jīng)完善常規(guī)準(zhǔn)備及必要輔助檢查，擇期于10月24日在氣插全麻下行左人工全膝置換術(shù)。 術(shù)后吸氧，心電監(jiān)護(hù)，左膝

6、部留置皮管引流，給予頭孢呋辛抗炎、低分子肝素鈣抗凝治療。術(shù)后出現(xiàn)血壓偏高，最高BP180/101mmhg，遵囑予硝酸甘油微泵應(yīng)用血壓平穩(wěn)后該口服降壓治療。術(shù)后第3天，復(fù)查X線:左人工全膝關(guān)節(jié)位置良好，指導(dǎo)助步器協(xié)助下床邊平衡站立、行走。,現(xiàn)價(jià)段評(píng)估：,現(xiàn)術(shù)后第七天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；下床活動(dòng)，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動(dòng)、被動(dòng)伸屈0~70°，活動(dòng)時(shí)輕度左膝疼痛。,心理護(hù)理,該病人心理護(hù)理應(yīng)注意：多與病人溝通，傾聽(tīng)病人主訴，及時(shí)

7、評(píng)估疼痛情況并未病人解除疼痛，盡量滿足病人身心需求。尊重病人信仰、生活習(xí)慣及個(gè)性，幫助病人更新新觀念，讓其老有所用，重新樹立其對(duì)生活的信心多讓病人訴說(shuō)一些過(guò)去的成功經(jīng)歷，以便讓其情感得到補(bǔ)償動(dòng)員家屬多關(guān)心病人，使患者有歸屬、安全感,根據(jù)不同階段，提出護(hù)理問(wèn)題,□ 疼痛（R/T 手術(shù)切口） □ 有體液不足的危險(xiǎn) （ R/T出血，引流液） □ 軀體移動(dòng)障礙 （ R/T疼痛） □ PC：深靜脈血栓形成（ R

8、/T軀體移動(dòng)障礙 、腫脹） □ PC：感染（手術(shù)、老年免疫力低下）,1 做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備；2 術(shù)后全麻常規(guī)護(hù)理 注意觀察生命體征變化，特別是血壓；3 正確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察病情，特別傷口敷料滲血、切口皮管引流液量、性質(zhì)，預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥；4 評(píng)估患者疼痛情況，及時(shí)止痛5 做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助生活護(hù)理；6 指導(dǎo)患肢功能康復(fù)鍛煉；7 指導(dǎo)合理飲食,落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施：,膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu),骨性結(jié)構(gòu)－股骨下端

9、、脛骨上端、髕骨關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱關(guān)節(jié)外的韌帶結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和交叉韌帶,膝關(guān)節(jié)的功能及活動(dòng)范圍,活動(dòng)范圍 過(guò)伸10 °至屈曲135 °功能范圍 0 °～90°，下蹲要求117 °旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)范圍 ▲ 伸直位時(shí)膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn) ▲ 屈膝90°時(shí)外旋可達(dá)45° 內(nèi)旋達(dá)10°～30°,膝關(guān)節(jié)的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能,形態(tài)檢

10、查功能檢查疼痛檢查特殊檢查,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 形態(tài)檢查,肌萎縮 股四頭肌萎縮腫脹 屈曲時(shí)髕韌帶兩側(cè)“象眼”消失畸形 內(nèi)翻、外翻皮膚病變 色斑、瘢痕、竇道、皮溫,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 功能檢查,膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 疼痛檢查,膝關(guān)節(jié)表面軟組織較少，壓痛位置往往就是病變部位,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容、技能 特殊檢查,浮髕試驗(yàn) 腫脹抽屜試驗(yàn)

11、 前后交叉韌帶側(cè)位運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 內(nèi)外側(cè)副韌帶肌力檢查 股四頭肌及腘繩肌肌力肢體力線檢查 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn),疼痛腫脹畸形,,,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療,保守療法手術(shù)療法 關(guān)節(jié)清理 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 目前臨床常用治療三步曲： 藥物治療 →關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),人工全膝關(guān)

12、節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國(guó)家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變實(shí)施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國(guó)對(duì)年齡50歲以上病變嚴(yán)重患者反復(fù)其他方法治療無(wú)效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。,人工全膝關(guān)節(jié)類型,人工膝關(guān)節(jié)類型絞鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)：嚴(yán)重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關(guān)節(jié) ：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉(zhuǎn)動(dòng)作或除伸曲動(dòng)作型人工膝關(guān)節(jié)的

13、構(gòu)造n  股骨假體n  脛骨假體n  髕骨假體,手術(shù)過(guò)程,膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體植入髕骨假體（目前手術(shù)是否植入存 在爭(zhēng)議）縫合,,,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥,退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎大面積的膝關(guān)節(jié)軟骨壞死或其他病變不能通過(guò)常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例感

14、染性關(guān)節(jié)炎遺留的關(guān)節(jié)破壞，在確認(rèn)無(wú)感染的情況下可作為相對(duì)適應(yīng)癥其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無(wú)法獲得良好關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能重建的病例,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥,感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲(chǔ)量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥,出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動(dòng)假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷,并發(fā)癥觀察預(yù)防

15、 出血,● 原因 手術(shù)創(chuàng)傷 病人自身因素 （ 凝血功能異常）● 觀察 生命體征、尿量 局部瘀腫、滲血、引流●預(yù)防 加壓包扎 抬高患肢 冰袋冷敷 夾管,并發(fā)癥觀察預(yù)防 血管栓塞,原因 血管壁損傷 骨水泥反應(yīng) 制動(dòng) 腫脹 感染 麻醉 藥物觀察 小腿疼痛 腫脹 色澤改變 低熱預(yù)防 手術(shù)技術(shù)提高 抗凝藥物 抬高患肢 早期運(yùn)動(dòng) 使用彈力繃帶、彈力襪、

16、氣壓、CPM機(jī),并發(fā)癥觀察預(yù)防 感染,原因 自身因素 環(huán)境 技術(shù) 材料 引流觀察 體溫 局部紅腫熱痛 滲液 竇道 血象 CRP ESR預(yù)防 改善病人自身因素 應(yīng)用抗生素 嚴(yán)格物資環(huán)境消毒 嚴(yán)格無(wú)菌操作 縮短手術(shù)時(shí)間 保證材料質(zhì)量 早拔除引流 預(yù)防全身其他部位感染,討論目前主要存在和潛在護(hù)理問(wèn)題、措施,護(hù)理問(wèn)題：潛在膝關(guān)節(jié)僵硬可能(R/T疼痛)知識(shí)缺乏（ R/T

17、康復(fù)知識(shí)缺乏）針對(duì)問(wèn)題提出措施 CPM應(yīng)用 康復(fù)訓(xùn)練 出院指導(dǎo),探討關(guān)于CPM的鍛煉應(yīng)用,目的：防止關(guān)節(jié)僵硬減輕疼痛減輕腫脹減少靜脈血栓,方法 膝關(guān)節(jié)被動(dòng)的連續(xù)的器械運(yùn)動(dòng)鍛煉注意事項(xiàng) 停機(jī)角度與實(shí)際角度,人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)股四頭肌及腘繩肌的肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，保證和鞏固治療效果，使患者早日康復(fù)。,第一階段（術(shù)前健康教育和康復(fù)訓(xùn)練）,方法（1）加

18、強(qiáng)患肢四頭肌的靜力收縮（2）對(duì)屈膝攣縮但未骨性 融合者進(jìn)行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）,第二階段（術(shù)后0—21天，住院期間）,（1）術(shù)后0-7天 手術(shù)當(dāng)天維持關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢。術(shù)后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習(xí)。CPM訓(xùn)練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關(guān)節(jié)屈曲度達(dá)到或接近90 ° 。術(shù)后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能

19、力，并指導(dǎo)逐步扶拐行走。（2）術(shù)后8-14天 加強(qiáng)患肢進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)一步增加膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)范圍。繼續(xù)使用CPM訓(xùn)練，角度增大至90-120 ° 。鼓勵(lì)患者下床，重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重。（3）術(shù)后15-21天 重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力。進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)完成各項(xiàng)日常生活所必需的動(dòng)作如穿褲，穿襪，穿鞋等。,第三階段（術(shù)后22天至3個(gè)月，即出院后）,進(jìn)一步加強(qiáng)前3周康復(fù)治療的效果，增加患肢的活

20、動(dòng)及負(fù)重能力，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能的主動(dòng)或抗阻訓(xùn)練。,出院指導(dǎo),1 出院時(shí)制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃　 教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練方法, 訓(xùn)練中避免不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng), 防止關(guān)節(jié)損傷。2 飲食指導(dǎo)　 供給高蛋白、高維生素，富含礦物質(zhì)食物。3 生活起居指導(dǎo)　 患者在家中應(yīng)盡量完成體療師制訂的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。行走時(shí)逐漸增加次數(shù)及行走的距離。行走時(shí)患者應(yīng)使用拐杖來(lái)保護(hù)膝關(guān)節(jié)。在家中選擇一個(gè)牢固、直背、有扶手的椅子, 這有

21、利于患者站起或坐下。在家洗浴時(shí), 避免滑倒, 避免感冒, 遵循小病大治的原則, 以防置換關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。,治療護(hù)理新進(jìn)展,,假體改進(jìn)微創(chuàng)、計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用護(hù)理關(guān)注細(xì)節(jié),小結(jié),1 通過(guò)查房熟悉膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，骨關(guān)節(jié)炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，以更好的為病人提供個(gè)性化護(hù)理。 2 討論術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，討論膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)鍛煉方法,正確使用CPM,才能提高術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍, 緩