全膝膝關(guān)節(jié)置換基本理論解剖

1、全膝關(guān)節(jié)置換初級基本理論,,膝關(guān)節(jié)解剖下肢對線關(guān)節(jié)置換手術(shù)要點,膝關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)（1）半月板：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動和保護膝關(guān)節(jié)的功能。（2）翼狀襞：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：具有減少腱與骨面之間相互摩擦。（4）加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。③、脛側(cè)副韌帶：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過伸。④、髕韌帶：從前方加固和限制膝

2、關(guān)節(jié)過度屈。,膝關(guān)節(jié)屈肌群1.股二頭肌，膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。2.半膜肌，使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。3.股薄肌，膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋。膝關(guān)節(jié)伸肌群股四頭肌，（股直肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)?。┥煜?,1、重力線2、機械軸線3、解剖軸線 股骨:大轉(zhuǎn)子尖與股骨髁間窩中點的連線，縱貫股骨髓腔中心。脛骨：平臺關(guān)節(jié)面中心與距骨踝關(guān)節(jié)面中心連線4、關(guān)節(jié)線：股骨內(nèi)外髁遠端連線或者脛骨內(nèi)外平臺高點的連線。重力線和機械軸線呈3&

3、#176;的夾角。脛骨的機械軸線和解剖軸線平行，而股骨的機械軸線和解剖軸線有約6°的夾角。,下肢的對線,如果下肢力線通過膝關(guān)節(jié)中心點的內(nèi)側(cè)，我們稱其為內(nèi)翻畸形如果通過膝關(guān)節(jié)中心點的外側(cè)，我們稱其為外翻畸形。,一、冠狀面對線,1.下肢力線（機械軸），為站立位股骨頭中心與踝關(guān)節(jié)中心連線。,2.下肢負重軸（重力軸線） 該軸與地面垂直，雙足站立時，下肢力線與負重軸存在3°外翻。 由于脛骨平臺關(guān)節(jié)面存在解剖學3

4、6;內(nèi)翻，因此，正常雙足站立時，平臺關(guān)節(jié)面與地面平行，受力均勻。,3.遠端股骨角 股骨解剖軸與機械軸的夾角平均為6°膝關(guān)節(jié)術(shù)中假體關(guān)節(jié)面與機械軸(力線）垂直,4.Q角 股四頭肌的力線與髕腱縱軸之間存在一個外翻的角，正常10°-20°。測量：髂前上棘與髕骨中心連線與髕骨中心與脛骨結(jié)節(jié)中心的連線夾角。Q角的存在使得髕骨存在向外移位的傾向。關(guān)節(jié)置換時，需重建髕骨滑車軌跡非常重要。,5.脛股角股骨解剖軸

5、線與脛骨解剖軸線在膝關(guān)節(jié)中心形成的向外側(cè)的夾角，平均為174° 其為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后前計劃和術(shù)后評價中重要參考數(shù)據(jù)。,6.脛骨平臺解剖軸及內(nèi)傾角 在冠狀面上脛骨平臺的關(guān)節(jié)面與脛骨解剖軸的垂直線的夾角，平均3°由于膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計通常將脛骨假體與脛骨縱軸（力線）垂直，為保證獲得矩形的伸直間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶張力平衡，要求股骨假體關(guān)節(jié)面與下肢力線垂直，因此正常股骨遠端截骨線相對于脛骨解剖軸應外翻6°,,7.關(guān)節(jié)線

6、為股骨內(nèi)外髁遠端連線或者脛骨內(nèi)外平臺高點的連線。關(guān)節(jié)線在冠狀面上的升高或降低將影響髕骨和滑車的相對位置，導致高位或低位髕骨。,二、矢狀面對線,在矢狀面上，下肢力線與脛骨關(guān)節(jié)面有平均10°的后傾，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面后傾平均12°，外側(cè)平均后傾7°,三、旋轉(zhuǎn)對線,正常脛骨平臺有3°-5°的內(nèi)翻。通常脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，忽略了解剖上存在的內(nèi)翻。這樣當膝關(guān)節(jié)屈曲時，股骨假體也應當相應外翻3&#

7、176;-5°安放，即多切除一些股骨內(nèi)髁后方的的骨質(zhì)，以保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定。另外，適當旋轉(zhuǎn)股骨假體，可使髕骨滑車溝向前外側(cè)旋轉(zhuǎn)，減少Q(mào)角及髕骨向外脫位的傾向。,股骨假體安放的外旋角可以參照下面幾條線1.骨旋轉(zhuǎn)軸線2.PC線（股骨后髁連線）3.EP線（股骨內(nèi)外上髁連線）4.Whiteside線（股骨髁前后軸線）,膝關(guān)節(jié)的力學特點,一、脛股關(guān)節(jié) 正常脛股關(guān)節(jié)間力的傳遞與應力的帆

8、布與半月板和關(guān)節(jié)軟骨的功能密切相關(guān)。半月板可傳遞至少50%的負荷。1.半月板可以減少關(guān)節(jié)軟骨的總體變形。2.半月板增加關(guān)節(jié)接觸面積，從而減小應力，提高關(guān)節(jié)吻合度。 目前的人工假體還不能模仿半月板的以上特性。,髕骨關(guān)節(jié)1.髕骨關(guān)節(jié)的受力，髕骨是伸膝裝置的重要結(jié)構(gòu)，可以改變力的作用方向和力臂的結(jié)構(gòu)，對增加股四頭肌的力矩和做功具有重要意義。在膝關(guān)節(jié)運動過程中，伸膝力臂位置和長度不斷變化，屈膝20°時股四頭肌力臂最大,髕

9、股關(guān)節(jié)接觸區(qū)伸膝位時，髕骨位于股骨髁關(guān)節(jié)面的上方。膝關(guān)節(jié)屈曲20°時，髕骨下部首先接觸股骨滑車。屈曲60°時，髕骨中部接觸滑車。屈曲90°時，髕骨上部接觸滑車。屈曲90°-120°時，髕股關(guān)節(jié)接觸面積最大。屈曲》120°，僅髕骨上部內(nèi)外側(cè)接觸股骨內(nèi)外髁,Q角的意義 股四頭肌力線與髕腱縱軸之間的外翻角，即Q角。Q角的存在使髕骨有外移傾向。Q角越大，髕骨外移可能

10、性越大。 屈膝過程中，脛骨發(fā)生內(nèi)旋，Q角逐漸變小。 伸膝過程中，脛骨發(fā)生外旋，Q角逐漸變大。,全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),手術(shù)適應癥：,膝關(guān)節(jié)置換主要目的是緩解疼痛、糾正畸形、改善功能，獲得長期穩(wěn)定1.骨性關(guān)節(jié)炎終末期；2.其他非感染性關(guān)節(jié)炎終末期：類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性關(guān)節(jié)炎、青少年類風濕性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎；3.感染性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確認無活動性感染的情況下4.大面積的膝關(guān)

11、節(jié)骨軟骨壞死；5.涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例6.關(guān)節(jié)損壞的放射學證據(jù)；持續(xù)性的中度至重度疼痛且經(jīng)相當時間的非手術(shù)治療無緩解；臨床顯示關(guān)節(jié)功能明確受限，且因此影響生活質(zhì)量。,手術(shù)禁忌癥,,術(shù)前評估，合并其他疾病，不能耐受手術(shù)者；膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶；膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)關(guān)節(jié)病變；周圍軟組織覆蓋不良；明顯的韌帶功能不全或者伸膝裝置功能不全；肥胖會增加傷口延遲愈合、圍手術(shù)

12、期感染的危險（相對禁忌癥）嚴重的外周血管疾病（相對禁忌癥）,術(shù)前計劃,一、下肢對線冠狀面的對線1.下肢機械軸2.股骨機械軸3.股骨解剖軸4.脛骨機械軸,旋轉(zhuǎn)對線確定股骨假體安放的外旋角度 （正常脛骨平臺有3°-5°的內(nèi)翻，脛骨假體與脛骨解剖軸垂直，因此股假體也應相應的外旋3°-5°安放，即需多切除一些股骨內(nèi)髁后方的骨質(zhì)，一保證獲得矩形的屈曲間隙和內(nèi)外側(cè)韌帶相等的張力）,二、

13、截骨角度的確定,1.股骨截骨角度 遠端股骨角平均為6°，因關(guān)節(jié)假體關(guān)節(jié)面與機械軸垂直，因此股遠端外翻6°截骨。,脛骨截骨角度 平臺假體與機械軸垂直并后傾3°-5°截骨,膝關(guān)節(jié)假體的選擇,單髁假體非限制性假體 部分限制性假體 高限制性假體全限制性假體,非限制性假體,以保留后交叉韌帶(CR)假體為代表，保留的PCL維持了假體植入后的后方穩(wěn)定性，因而允許脛骨關(guān)節(jié)面趨向于大曲率的低

14、限制設(shè)計而獲得更大的關(guān)節(jié)活動度，但同時由于股骨髁與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面變小，易致磨損，PCL的保留還可能使屈曲攣縮畸形難以糾正。因此，新的設(shè)計摒棄了脛骨墊的近似平面的設(shè)計而增加了股骨與脛骨的匹配度以減少磨損但也獲得了一定的限制度。 對于年輕、關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完好的患者可選擇此類保留交叉韌帶的假體，可望獲得更大的關(guān)節(jié)活動度。,部分限制性假體,以后穩(wěn)定型(PS)或稱后交叉韌帶替代型(CS)為代表，是指那些界于非限制性和高限制性之

15、間的假體。它是通過脛骨墊中央的凸起和相應的股骨髁間凹槽替代PCL的功能。其優(yōu)點是適應證廣，對于PCL功能不全或因膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮無法保留PCL的病例是最好的選擇。其缺點是比CR假體更多的切骨量以及過屈時可能導致股骨髁與脛骨假體后緣的撞擊而使關(guān)節(jié)活動度減小。,全限制性膝關(guān)節(jié)假體,以鉸鏈式膝關(guān)節(jié)為代表，此類假體的鉸鏈設(shè)計提供了足夠的機械穩(wěn)定性，因而可應用于膝關(guān)節(jié)腫瘤截除術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失的全膝翻修術(shù)。,截骨順序,先行股骨遠端截骨or先行

16、脛骨遠端截骨？股骨：擴大工作窗為脛骨截骨提供更大的操作空間、避免損傷后側(cè)血管神經(jīng)，充分松解軟組織，縮短手術(shù)時間。脛骨：脛骨截骨后，以脛骨截骨面參考股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨的可能。,髓內(nèi)定位點 滑車溝中央，后交叉韌帶起點前0.5-1cm處,股骨遠端截骨,股骨遠端截骨截骨線，外翻6°截骨,,股骨前后髁截骨 一般情況下，脛骨關(guān)節(jié)面有3°內(nèi)翻，因脛骨切骨面與脛骨機械軸垂直，為獲得矩形的屈曲間隙，要

17、求股骨后髁有3°外旋,,脛骨平臺截骨,,髓外定位,近端：脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3，外側(cè)髁間脊的內(nèi)緣。遠端：距骨距骨中點(此軸在腳背延長線對應第二跖骨）,脛骨平臺后傾定位,定位導向桿與脛骨前脊平行后傾3°-5°截骨,脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線,假體前緣中央對準脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3（AP軸即脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3與后交叉韌帶抵止部中點的連線）,軟組織平衡,軟組織平衡目的： 1.恢復關(guān)節(jié)活動度 2.伸膝位、90&

18、#176;屈膝為，關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定性良好。 3.髕股關(guān)節(jié)對合正常。 4.下肢力線正常。,內(nèi)側(cè)軟組織松解,主要對于內(nèi)翻畸形而言 松解包括：內(nèi)側(cè)的內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足肌腱抵止部，半膜肌腱擴展部。后方關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱抵止部。遠端分離包括腓腸肌和比目魚筋膜。,外側(cè)軟組織松解,主要對于膝外翻患者松解包括：外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)副韌帶、弓狀韌帶、腘肌腱、髂脛束和外側(cè)肌間隔后側(cè)軟組織松解松解部位包括：后關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶、后方肌肉肌腱