脛骨高位關節(jié)內外截骨術治療膝關節(jié)韌帶傷_第1頁
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文檔簡介

1、脛骨高位(關節(jié)內外)截骨術治療膝關節(jié)韌帶傷,廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴 黃澤鑫,Cases 1,劉某,男,52歲,湖南人。因“車禍后致右膝疼痛,活動受限1月余”入院。2014年1月被貨車撞倒后致右膝關節(jié)疼痛腫脹、活動受限,無昏迷,無氣促,遂至郴州市第一人民醫(yī)院血管外科就診,診斷為右腘動脈損傷、右膝關節(jié)脫位、右脛骨近端骨折、右腓腸肌斷裂、右脛骨平臺骨折、右交叉韌帶損傷。,外院手術,于2014.1月25日行

2、右腘窩動脈取栓+自體大隱靜脈移植+右小腿骨筋膜室切開減壓+右下肢石膏外固定術,術后予抗感染、抗凝、擴管等支持對癥治療。2月10日再次行右小腿清創(chuàng)+任意皮瓣成形+石膏外固定術,術后轉骨科繼續(xù)治療,骨科建議行關節(jié)置換術,患者表示拒絕,遂至我院求診。,手術疤痕,入院??魄闆r: 右膝關節(jié)內翻畸形,局部腫脹,右小腿外側15cm手術疤痕,內側10cm手術疤痕,大腿外側10cm手術疤痕,局部膚溫略高,無滲液;膝關節(jié)活動度5-4

3、0°,浮髕試驗(+-);Lachman試驗(+),側方擠壓試驗(+-),雙下肢肌力、肌張力、感覺及反射未見明顯異常。,影像檢查,入院膝關節(jié)正側位片,內翻過伸畸形,膝關節(jié)CT+三維重建,膝關節(jié)CT+三維重建,膝關節(jié)CT+三維重建,影像意見:1.右脛骨平臺骨折,內側平臺塌陷;2.右膝關節(jié)脫位;3.關節(jié)軟骨損傷(Ⅲ—Ⅳ級);4.右膝前/后交叉韌帶斷裂.,膝關節(jié)MR,膝關節(jié)MR,5.右膝內、外側副韌帶、髕骨內外側支持帶、髕韌

4、帶損傷6.右膝關節(jié)積液,下肢彩超,1、右下肢動脈彩超提示:右下肢動脈主干血流通暢、連貫。右足背動脈多發(fā)小斑塊聲像(動脈硬化斑塊)。2、右下肢靜脈彩超提示:右下肢靜脈主干未見血栓,血流通暢。,入院診斷,診斷: 1.創(chuàng)傷后單側膝關節(jié)?。ㄓ遥?2.膝關節(jié)脫位(右) 3.右脛骨平臺陳舊性骨折 4.前/后十字韌帶損傷(右) 5.膝

5、內側副韌帶損傷(右) 6.膝外側副韌帶損傷(右) 7.半月板損傷(右),治療方案,治療: 1.右膝關節(jié)脫位切開復位術 2.脛骨平臺鋼板螺釘內固定術 3.髂骨取骨植骨術 4.外固定支架外固定術 5.后交叉韌帶重建術 6.半月板縫合或修整術,手術經(jīng)過,首先開放

6、復位膝關節(jié),松解(手法及手術松解)1.同種異體脛前肌腱10cm×8mm準備;2.PCL隧道準備。(脛骨平臺內側骨折,ACL不能做)3.髂骨取骨3cm*2cm*2cm備用。4.脛骨平臺內側劈裂壓縮骨折,骨鑿抬高復位后,髂骨植骨,三塊鋼板螺釘內固定,透視復位良好,半月板原位縫合,沖洗縫合術口。5.外固定支架適當撐開內側間隙。,后叉重建,脛骨平臺AO鋼板內固定,術前術后對比,術前,術后,術后2天膝關節(jié)X片復查,

7、術后CT+三維重建,CT重建,術后康復,術后1年隨訪,術后1年隨訪,病史簡介: Case 2,劉某,男,21歲。因“2015-07-17凌晨因商場扶梯踩踏,致右下肢電梯絞傷”入院。1、右側脛骨平臺粉碎性骨折伴膝關節(jié)脫位2、右側內外側副韌帶撕裂3、前/后交叉韌帶斷裂(右膝)4、內/外側半月板撕裂(右膝)5、髕韌帶撕裂(右膝)6、距骨粉碎性骨折并骨脫失(右踝)7、右下肢開放性損傷,病史簡介,于湖****大學附屬醫(yī)院

8、行:1、右膝關節(jié)鋼板螺釘內固定+單邊外固定支架固定術2、右踝關節(jié)外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合術,再轉院到省城大醫(yī)院!,病史簡介,湖南**醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 (分科太細是否有利于復雜的病例?) --后拆除外固定后,予以右膝關節(jié)復位加畸形矯正術:1、右膝關節(jié)內側副韌帶重建術2、右脛骨平臺鋼板螺釘+膝關節(jié)復位并克氏針固定術3、右踝關節(jié)融合術+外固定支架固定+克氏針固定術,問題:醫(yī)生說,盡力了,復不上。復不上原因?-內側骨軟骨丟

9、失?壓縮? 第二次手術術后6周,膝關節(jié)脫位并僵硬,同側踝關節(jié)融合,怎么辦?,術前外觀照片:,患者術前皮膚條件較差,右膝關節(jié)內側及前部正中共有四處手術、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯郏ǚ謩e從內到外:長約8cm、12cm、7cm、14cm),膝關節(jié)外后方的2.5cm*3cm皮膚缺損,踝關節(jié)手術、創(chuàng)傷、釘?shù)腊毯邸S蚁轮^左下肢短縮約2.5cm,膝關節(jié)及踝關節(jié)融合,無活動度。,病史簡介,于我科進一步治療,取出膝關節(jié)克氏針后發(fā)現(xiàn)—膝關節(jié)沒有活動度!

10、我們需要考慮諸多問題:+僵硬膝關節(jié)(3個月-18個月,甚至更長時間)+陳舊性難復性膝關節(jié)脫位+骨折(脛骨平臺等關節(jié)內骨折)+ACL/PCL/……等聯(lián)合損傷(KD-V)+年齡(20歲左右)+皮膚條件較差,膝關節(jié)周圍4條術口。+同側踝關節(jié)融合,脛骨平臺前內側壓縮骨折/脫位未見分型---新的類型,新方式處理。,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee

11、 Dislocation,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,治療方案,1.關節(jié)鏡下清除增生的滑膜及纖維疤痕,手法松解后,膝關節(jié)獲得屈曲30°-50°的活動度。半環(huán)形外固定支架固定術后X線圖,經(jīng)牽引2周后,膝關節(jié)間隙明顯增寬。,間隙增寬,為什么做膝關節(jié)牽引撐開?需不需要?,治療方案,牽引2周后行2期修復:1.

12、取除內固定2.關節(jié)探查3.復位膝關節(jié)4.準備及重建PCL5.截骨抬高+植骨+內固定6. 重建PCL及修復半月板7.復位、外固定牽引,牽引約2周后,膝關節(jié)間隙增寬,治療方案,PCL股骨隧道,半月板破裂漂移,陳舊脛骨平臺壓縮骨折,ACL/PCL已斷裂并瘢痕愈合,予以清除,PCL脛骨隧道,沿骨折線前方鑿開、翹撥,抬高關節(jié)面,恢復平臺高度,異體骨植骨抬高平臺前內側,3.5MM T形鋼板內固定,過線重建PCL,采用異體韌帶,7mm隧

13、道,股骨endo-button,脛骨8mm擠壓釘。,半月板原位縫合,重建PCL幫助后外側脫位的膝關節(jié)復位,術后影像,帶有Hinge Joint 的ILIZALOV支架維持固定,本病例的下一步計劃,反思:仍有輕度內翻?原因? 內側平臺的骨軟骨碎骨片取出? 外側平臺被過度抬高? PCL股骨端使用界面螺釘?-(2-3MM蠕變?減少蠕變)今后…..膝關節(jié)不均勻沉降?拆釘時-腓骨截骨?,其他治療可行?,膝

14、關節(jié)置換?膝關節(jié)融合??再次關節(jié)外截骨--力線矯形?,隨訪16月,站立位X片。力線能接受(平臺內側原始片上有骨片被摘除,故少許缺損),前內側的開式抬高術,糾正了后外側推力。,我的原創(chuàng)圖片!,示意圖:部分關節(jié)內截骨,前方抬高法,Naudie D . Opening wedge hign tibial osteotomy for chronic posterior instability .Proceedings of the

15、meeting of the amerian association for orthopaedic sports medicine ; Jul 2001;Keystone .CO.,文獻支持:關節(jié)內截骨,總結,1.采取“筋骨并重,以骨為主”的治療原則;修復膝關節(jié)力線是關鍵,修復韌帶是要點!2.需要結合創(chuàng)傷骨科、關節(jié)外科、運動醫(yī)學和矯形外科等多學科的理念,同時考慮骨折、韌帶、畸形、軟組織等多個因素。3.同時考慮冠狀面(內翻genu

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