膝關節(jié)內側副韌帶損傷

1、十三、膝關節(jié)內側副韌帶損傷,膝關節(jié)內副韌帶損傷在體力勞動和體育運動中較為常見，以足球、籃球、排球、手球、跳高、體操等項目好發(fā)。,膝脛（內）側副韌帶,起于股骨內側髁的內側面，止于脛骨內側髁的內側面。過去將脛（內）側副韌帶分為深淺兩層，近二十余年來，將淺層稱為脛（內）側副韌帶（MCL），而將深層稱之為內側關節(jié)囊韌帶（MCapsL）。,,內側副韌帶呈扁寬三角形，由前面的縱形纖維和后面的斜形纖維組成。縱形纖維起于股骨內側髁內側面曲率中心

2、線的后上方，下行止于鵝掌下的脛骨上端內側面平脛骨粗隆水平。斜形纖維又分為后上斜部及后下斜部,,,內側關節(jié)囊韌帶較短，呈條索樣，附著于股骨與脛骨關節(jié)邊緣，與關節(jié)囊及內側半月板相連。中部纖維可分為半月板股骨部分和半月板脛骨部分，與半月板緊密相連。,,屈膝時，股骨部分緊張，將半月板與股骨固定，脛骨部分松弛，允許半月板與股骨之間發(fā)生活動。,,膝關節(jié)屈曲時，內側副韌帶前縱纖維緊張；伸膝位時，內側副韌帶和內側關節(jié)囊韌帶均緊張；膝半屈位時，韌

3、帶均處于松弛狀態(tài)。,,內側副韌帶是防止膝關節(jié)過度外翻的主要結構。其次，有限制膝關節(jié)外旋的作用，當膝關節(jié)接近伸直位時，內側關節(jié)囊韌帶對其內旋和前后滑動的穩(wěn)定有作用。,韌帶及關節(jié)囊構成的韌帶關節(jié)囊網(wǎng)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的基本條件。韌帶內有無髓神經(jīng)纖維，運動時韌帶受到張力，即反射地引起相應肌肉收縮，限制膝關節(jié)活動，保持穩(wěn)定，稱為韌帶肌肉反射。如肌肉控制失效，則只有韌帶被動的機械性限制作用，韌帶的限制作用既與有關肌肉協(xié)同，韌帶組合之間也相互協(xié)

4、同。,（一）病因病理,膝關節(jié)無論是伸直位或屈曲位，強迫小腿外展的暴力，使膝關節(jié)突然外翻，即可引起膝內側副韌帶損傷。,,膝關節(jié)在130－150度半屈位時，大多數(shù)韌帶松弛，關節(jié)不穩(wěn)定。此時，小腿突然外展外旋，或足與小腿固定，大腿猛烈內收、內旋，更容易引起膝內側副韌帶損傷。,膝關節(jié)微屈時，暴力直接作用于膝外側，也可引起膝內側副韌帶損傷。如足球的“二人對腳”；滑雪急轉彎，雪撬板被小樹“掛住”；跳馬時摔倒；蛙泳蹬水等。,膝內側副韌帶損傷

5、可分為三度,一度　捩?zhèn)╯prain）：組織結構只在顯微鏡下膠原纖維的斷裂及輕度腫脹，而無明顯的病理改變。關節(jié)輕度松弛。二度　部分撕裂（partial-laceration）：內側副韌帶或關節(jié)囊韌帶的上部或下部附著處，或后上、下斜部的部分纖維有撕裂。韌帶的強度和剛度可下降50％或更多。,三度　完全斷裂（complete-laceration）：撕裂可發(fā)生在任何部位，但多從附著點斷裂，淺層內側副韌帶自脛骨附著處撕脫，關節(jié)囊韌帶自股骨附著

6、處撕脫。斷裂韌帶的斷端可竄入關節(jié)間隙，擾亂關節(jié)的活動。,關節(jié)囊韌帶中部斷裂時常合并內側半月板邊緣撕裂，或合并前叉韌帶斷裂。甚至出現(xiàn)奧多諾休（O’Donoghe）氏三聯(lián)征（內側副韌帶、內側半月板、前交叉韌帶都斷裂），使膝關節(jié)的穩(wěn)定性遭到嚴重破壞。,,,,韌帶斷裂也常合并滑膜撕裂，引起創(chuàng)傷性滑膜炎或關節(jié)積血。若膝內側副韌帶從股骨上撕脫，附著處的骨膜被掀起，骨膜下血腫將產(chǎn)生骨化，形成骨刺、骨針或骨斑。這種骨形成被認為是佩利格尼林－施

7、蒂達（Pellegrini-Stieda）病。,,（二）癥狀與診斷,膝關節(jié)內側副韌帶損傷臨床癥狀和體征差異甚大，輕者除局部疼痛外，腫脹不明顯，膝關節(jié)功能無明顯障礙，嚴重者局部可有腫脹、皮下瘀斑、青紫，局部觸痛敏感，以及膝關節(jié)功能障礙，不能行走，甚至關節(jié)失穩(wěn)。,,有明顯的小腿外展外旋的受傷史。膝內側腫脹、瘀斑青紫，有局部限性疼痛，壓痛明顯。完全斷裂時，可摸到局部組織缺損性凹陷。,浮髕試驗,合并關節(jié)內損傷者，可出現(xiàn)全關節(jié)腫脹，此時浮髕

8、試驗陽性。具體操作為，患者坐位或仰臥位，患膝伸直放松置于檢查床上，術者一手在髕骨上方壓迫髕上囊，將液體擠入髕股關節(jié)腔，另一手示指反復按壓髕骨后有液體可觸到髕骨的浮動感。,韌帶緊張試驗,主要用于捩?zhèn)臋z查。膝關節(jié)完全伸直時，韌帶處于緊張狀態(tài)，傷部疼痛，膝關節(jié)半屈曲時，內側副韌帶松弛，疼痛消失，即為陽性。,膝關節(jié)外翻分離試驗,患者仰臥于檢查床上，術者用一手固定患肢踝部，另一手握住膝部，并用大魚際的隆起部對準腓骨頭處，然后向內推膝關節(jié)，向

9、外拉踝關節(jié)，確認膝內側是否有開口感。檢查應在完全伸膝位及屈曲30度位分別進行。,單純捩?zhèn)?，本試驗陰性，不松弛，但有牽扯疼痛；部分撕裂者，本試驗陽性。往往?0度位松弛、疼痛，而伸直位則陰性；完全斷裂者則膝伸屈各角度皆松弛，開口感明顯伴有疼痛。,,如有疑有奧多諾休（O’Donoghe）氏三聯(lián)征，則應加作前后穩(wěn)定試驗及旋轉穩(wěn)定試驗。,X線檢查,普通X線片正側位像，只有當撕脫性骨折存在時才有陽性所見。特異性方法可攝膝應力外翻位片。,

10、攝片時，先用1％利多卡因封閉膝內側副韌帶痛點處，然后以兩圓枕分別放于膝關節(jié)后面和兩小腿之間，用繃帶將兩膝靠攏纏緊并使其屈曲30度位。攝雙膝關節(jié)正位X線片，對比兩膝關節(jié)。,傷側關節(jié)間隙外翻角大于5度說明內側副韌帶斷裂；大于10－12度說明內側副韌帶、前交叉韌帶同時斷裂。或患側關節(jié)間隙張開范圍較健側寬3－5毫米，即為病理性。,也有人認為，內側間隙無分離為1級；分離1－3毫米為2A級；分離3－7毫米為2B級；分離7毫米以上者為3

11、級。,（三）治療,1．急救處理在受傷現(xiàn)場進行及時的RICE是十分必要的。立即冷敷需用氯乙烷噴灑，以結霜為度，然后包扎。它可以減少內出血，避免并發(fā)癥，縮短病程，有利于進一步治療。,2. 按摩治療,可指針血海、陽陵泉、陰陵泉、委中、太沖、足三里等穴，強刺激按壓1分鐘；提彈膝后股二頭肌、半腱肌、半膜肌及股薄肌肌腱，緩慢作膝屈伸活動數(shù)次；根據(jù)斷裂部位不同，可用拇指指腹推按理順受傷韌帶。局部有腫脹者,在腫脹周緣行推壓、揉、摩等手法，以利

12、瘀腫消散。,,中、后期，宜用推、揉、捏、搓等手法，在傷處周圍和大腿肌肉部按摩，并用搖晃、屈伸等手法活動膝關節(jié)。在韌帶附著處損傷，局部不宜手法刺激太多，以防局部鈣化或骨化加重，形成佩利格尼林－施蒂達（Pellegrini-Stieda）病。,3.中藥治療,早期，在冷療或手法治療后，即可外敷新傷藥加大黃、黃柏、五靈脂等，內服藥選用三七散、七厘散或四物湯加血通、紅花、牛膝、制乳香、制沒藥等。,,中、后期，局部可外敷舊傷藥加海桐皮、牛膝、血

13、竭、續(xù)斷等，或用1號熏洗藥加3號熏洗藥熏洗，內服強筋丸或正骨紫金丹。有佩利格尼林－施蒂達（Pellegrini-Stieda）病改變者，外敷軟堅散，配合用3號熏洗藥熏洗患部。,4.針灸治療,早期：阿是穴、陰陵泉（同側）快針，后取尺澤（對側），留針加患膝運動15分鐘，1日1次。中、后期，阿是穴溫針，后配對側尺澤加運動患膝15分鐘，間日1次。,5.功能鍛煉,傷后1－2日即可在粘膏支持帶保護下開始練習。方法有：股四頭肌靜力收縮練習每

14、次10秒，然后放松10秒，共做5分鐘；直腿抬高練習，采用10次最大負荷量的重量，抬腿10次；等長伸膝練習15次；髖伸屈內收及外展各20次。,,中、后期，可作股四頭肌和腘繩肌的抗阻訓練。同時，在無明顯疼痛的情況下作折返跑練習，訓練關節(jié)的本體感覺。,6.手術治療,治療內側副韌帶損傷是采用保守方法還是采用手術療法意見尚有分歧。但重要的是應了解不同撕裂類型應使用不同的治療方法。,,如果體征表明是單純股骨附著點的韌帶撕裂，一般認為保守療法

15、的療效相當于修復手術。由此證明明確的壓痛對撕裂定位的重要性。,,手術修補的指征是在遠端韌帶撕裂，包括股骨半月板韌帶、脛骨半月板韌帶或韌帶的關節(jié)囊后側份，如果有其它韌帶損傷指征時也適于修補術。,①近側撕裂,韌帶從股骨內髁處撕脫，常常帶有骨膜層。正常韌帶在伸膝時拉緊，在屈膝時則放松；膝關節(jié)于伸膝時斷端分離，在屈膝時斷端對合。,,需用支持具保護6周。此后需要理療以便使膝關節(jié)充分恢復活動?？赡苄?－6個月，但膝關節(jié)將是穩(wěn)定的。因而，