關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復(fù)

1、關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的重建與療效觀察,姓 名： 楊玉鵬學(xué)位類型：專業(yè)型導(dǎo)師： 勞山 教授,定義 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（multiple ligament injury of the knee joint）,ACL （anterior cruciate ligament ) PCL (posterior cruciate ligament) PLC(posterol

2、ateral complex ) PMC (posteromedial complex )4組韌帶結(jié)構(gòu)中2組及以上的損傷。,研究背景,研究背景,1、運(yùn)動(dòng)損傷2、車禍傷3、高空墜落傷等,膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷每年的發(fā)生率0.001~0.003%，占骨科創(chuàng)傷中的0.2%,占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的25%～60%,致傷因素,研究背景,并發(fā)癥,近期,,血管神經(jīng)損傷,骨折,遠(yuǎn)期,,關(guān)節(jié)提前退變,肢體殘疾,研究背景,相關(guān)解剖

3、,囊內(nèi),,ACL,PCL,囊外,,PMC,PLC,研究背景,相關(guān)解剖,PLC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu),,FCLfibular collateral ligament,PTpopliteus tendon,PFLpopliteofibular ligament,PMC關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu),,POLposterior oblique ligament,MCLmedial collateral ligament,研究背景,治療,研究

4、背景,近年來隨著手術(shù)器械的研發(fā)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC損傷的治療已經(jīng)成為可能，但現(xiàn)階段臨床上在手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、功能鍛煉方面尚有爭議。,研究目的,本課題收集我院2009年12月至2013年10月18例閉合性膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，男性11例，女性7例，年齡30-47歲，平均40歲通過對比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能來評估關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復(fù)/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶

5、損傷臨床療效。,資料與方法,研究對象,均為單膝損傷,左膝12例，右膝6例,患者術(shù)前一般資料情況,資料與方法,手術(shù)方法,常規(guī)關(guān)節(jié)鏡全面探查膝關(guān)節(jié)，進(jìn)一步明確診斷，先處理半月板和軟骨損傷，后處理前、后交叉韌帶的殘端,資料與方法,手術(shù)方法,取腱器取健側(cè)股薄肌及半腱肌肌腱,肌腱束用20N的力量牽引5min,移植肌腱準(zhǔn)備,資料與方法,手術(shù)方法,①重建PCL,手術(shù)方法,資料與方法,②重建ACL,資料與方法,手術(shù)方法,③重建PLC,資料與方法,手術(shù)方

6、法,④重建PMC,術(shù)后康復(fù),資料與方法,第1~2周：股四頭肌、腘繩肌等長收縮，“踝泵”練習(xí),第3~4周：練習(xí)主動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)：伸0 °~屈90 °,第4~5周：佩戴支具部分負(fù)重，伸0 °~屈100 °,第6~12周：佩戴支具完全負(fù)重，伸0 °~屈120 °,第13~16周：去支具，慢跑等運(yùn)動(dòng)，屈伸達(dá)到正常,數(shù)據(jù)收集,術(shù)前、術(shù)后患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前、術(shù)后患膝IKDC及Lshlo

7、m功能評分,資料與方法,資料與方法,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，用X±S表示，采用配對t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,結(jié)果,術(shù)前及術(shù)中處理,1例病人入院后發(fā)生血管危象，下肢CTA示：左腘動(dòng)脈、左脛前、脛后動(dòng)脈近段血栓形成；轉(zhuǎn)血管外科行左腘動(dòng)靜脈探查、切開取栓術(shù),,結(jié)果,術(shù)前及術(shù)中處理,手術(shù)治療：1例同期縫合后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，錨釘固定內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn),其他病例均行韌帶重建，18膝行半

8、月板修整，9膝行半月板縫合平均手術(shù)時(shí)間（100±13）min,手術(shù)均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥,切口愈合良好。,結(jié)果,術(shù)前及術(shù)中處理,MCL修復(fù),內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)撕脫，斷端整齊，體部及脛骨止點(diǎn)無損傷，韌帶無吸收及萎縮,內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)錨釘固定，前后交叉韌帶聯(lián)合重建,,,結(jié)果,術(shù)前與末次隨訪時(shí)比較 (x±s．n=18),P<0.05,兩組比較有差異,本組18例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6

9、-52個(gè)月，平均30.2個(gè)月,結(jié)果,典型病例,陸XX,男,31歲,因“重物砸傷致右膝疼痛、畸形、活動(dòng)障礙4天”入院。診斷:1、右膝前、后交叉韌帶斷裂;2、右膝后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷。,結(jié)果,典型病例,右膝關(guān)節(jié)明顯脫位,結(jié)果,典型病例,手法復(fù)位術(shù)后,結(jié)果,典型病例,右膝冠狀位MRI示PMC、PLC損傷,右膝矢狀位MRI示ACL、PCL斷裂,,,,,入院兩周后在硬膜外麻醉下行右膝關(guān)節(jié)鏡下前后交叉韌帶重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)聯(lián)合重建術(shù)。,結(jié)

10、果,典型病例,結(jié)果,典型病例,術(shù)后6個(gè)月，患膝關(guān)節(jié)可屈曲至130°，脫拐后可自如行走,無跛行,體格檢查見患膝關(guān)節(jié)無陽性體征,結(jié)果,典型病例,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片,微型鋼板無松動(dòng)移位，骨道無擴(kuò)大,,,,,,,,結(jié)果,典型病例,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)MRI,無螺釘松動(dòng)移位、骨道擴(kuò)大及韌帶斷裂,,,,,,結(jié)果,典型病例,術(shù)后6個(gè)月復(fù)查右膝關(guān)節(jié)CT，無螺釘及微型鋼板松動(dòng)移位、無骨道擴(kuò)大及骨折,,,,,,,,,,關(guān)節(jié)鏡手術(shù),討

11、論,手術(shù)方案,本組病例：一期聯(lián)合重建所有受損韌帶，效果良好,分期,,Chhabra等（2005）：一期重建囊外結(jié)構(gòu)（PMC、PLC），二期重建囊內(nèi)韌帶（ACL、PCL）,OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC,討論,ACL、PCL內(nèi)存在機(jī)械感受器,單獨(dú)重建其中一根韌帶,不能使膝關(guān)節(jié)得到正常的應(yīng)力調(diào)節(jié), 最終影響膝關(guān)節(jié)的整體功能ACL、PCL之間存在神經(jīng)纖維連接，為一體化結(jié)構(gòu), 相互協(xié)調(diào)才能保證

12、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)脛骨相對于股骨的中立位旋轉(zhuǎn)PLC、PMC的緊張有助于膝關(guān)節(jié)中立位的恢復(fù)，從而有利于正確調(diào)整和維持重建ACL、PCL的張力,手術(shù)方案,聯(lián)合重建的必要性,討論,,Browener(2007)等：主張亞急性期（傷后2W-3W）手術(shù)，急性期（傷后2W內(nèi)）手術(shù)雖膝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，但易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限本組病例亞急性期手術(shù)：急性期水腫影響術(shù)野；受損關(guān)節(jié)囊未完全愈合可引起液體滲漏導(dǎo)致骨筋膜室綜合征亞急性期受損關(guān)節(jié)囊已閉合，骨

13、筋膜室綜合癥風(fēng)險(xiǎn)較??；斷裂的側(cè)副韌帶清晰,有直接拉攏縫合、錨釘固定止點(diǎn)的可能,手術(shù)時(shí)機(jī),,討論,術(shù)后康復(fù),術(shù)后早期關(guān)節(jié)制動(dòng)：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度小于30°術(shù)后早期康復(fù)鍛煉：術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度大于30°,討論,術(shù)后康復(fù),本組患者術(shù)后均早期功能鍛煉（術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度大于30°），隨訪未見關(guān)節(jié)失穩(wěn)及韌帶松弛，我們認(rèn)為這得益于合理規(guī)范的康復(fù)鍛煉，但也可能與病例數(shù)少、

14、隨訪時(shí)間短有關(guān),結(jié)論,,1、關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復(fù)/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷安全可行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)2、術(shù)后早期系統(tǒng)規(guī)范康復(fù)鍛煉可獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能,1、因所收集病例都為一期手術(shù)治療,無法行一期與分期手術(shù)治療效果對比2、無KT1000/2000等相關(guān)設(shè)備,無法精確評估膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度,課題不足,致謝,衷心感謝我的恩師勞山教授三年來在學(xué)習(xí)、工作和生活等方面給予我悉心的教誨和辛勤的培養(yǎng)。

15、導(dǎo)師淵博的知識(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度將對我的人生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，激勵(lì)我在今后的學(xué)習(xí)、工作、生活中不斷的奮發(fā)向上。 衷心感謝廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科的薄占東教授、羅高斌副教授、花奇凱副教授、何曉紅護(hù)士長等全體醫(yī)護(hù)老師們，感謝他們在學(xué)習(xí)和論文寫作上給予我的悉心指導(dǎo)和熱心幫助。 衷心感謝我的師兄、同學(xué)和師弟們對我完成學(xué)業(yè)的大力支持和熱心幫助。 衷心感謝論文評閱和答辯委員會(huì)的所有專家，感謝你們精心的指導(dǎo)和鼓勵(lì)！