膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的診療

1、膝前交叉韌帶損傷的診療,運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 馬甲升,膝關(guān)節(jié)的組成,由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨平臺以及髕骨構(gòu)成，屬于滑車關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端的前部稱為滑車，后部為股骨髁，分為股骨內(nèi)髁和股骨外髁。脛骨平臺中央有一前一后兩個髁間棘。最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，損傷機(jī)會亦較多。,3,髕股關(guān)節(jié),脛骨近端,脛骨平臺：后傾角3°-15°（平均10°）內(nèi)側(cè)脛骨平臺凹陷，外側(cè)脛骨平臺凸起,關(guān)節(jié),外側(cè)脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)脛腓關(guān)節(jié)

2、,伸?。汗伤念^肌,股直肌--髂前上棘（中央部分）股外側(cè)肌--股骨粗線外側(cè)股內(nèi)側(cè)肌--股骨粗線內(nèi)側(cè)股中間肌--股骨前面由股神經(jīng)支配,屈肌,股二頭肌 長頭 坐骨結(jié)節(jié)，短頭 股骨背面；止于腓骨頭。功能：膝關(guān)節(jié)屈曲和外旋。由坐骨神經(jīng)支配。半腱肌起于坐骨結(jié)節(jié)，止于脛骨上端內(nèi)側(cè)面,腘繩肌,股二頭肌半膜肌 ：使膝關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋，并能緊張膝關(guān)節(jié)囊。由坐骨神經(jīng)支配。半腱肌,鵝足,縫匠肌股薄肌 由閉孔神經(jīng)支配半腱肌,半月板,無滑膜覆蓋的組

3、織冠狀面呈三角形結(jié)構(gòu)纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。,半月板,附著于非關(guān)節(jié)面的部位，外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)較薄內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，后側(cè)比前側(cè)厚；外側(cè)半月板近似呈"O"形，等厚血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及前后角附著部所進(jìn)入的血管，外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。,半月板,

4、半月板功能,潤滑營養(yǎng)震蕩吸收傳導(dǎo)壓力減少關(guān)節(jié)軟骨磨損填充關(guān)節(jié)間隙防止過伸,軟骨的成分,軟骨細(xì)胞 : 占凈重的5%細(xì)胞外基質(zhì): 水 65-80% II 型膠原 10-20% 蛋白多糖 4-7%軟骨功能：吸收震蕩，提供表面的潤滑,前交叉韌帶,起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面成人前交叉韌帶

5、的長度約38mm（25-41mm），寬度約10mm（7-12mm）。相對等長，變化小于2mm主要供血是膝中動脈分為前內(nèi)側(cè)束及后外側(cè)束,后交叉韌帶,起于脛骨平臺髁間后窩后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源。平均長度32-38mm，寬度約13mm，橫截面31.2mm2，是ACL的1.5倍。脛骨止點(diǎn)：呈長方形；股骨止點(diǎn)：呈圓弧形分為前外束和后內(nèi)束,17,前

6、叉韌帶,18,后叉韌帶,正常ACL的解剖,特點(diǎn)起于脛骨隆突的前內(nèi)方止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成,外側(cè)髁,粘膜韌帶,脂肪墊,髕骨,股骨滑車,內(nèi)側(cè)髁,后交叉韌帶,前交叉韌帶,關(guān)節(jié)囊,股四頭肌腱,,正常ACL的解剖,性能：高度粘彈力性可拉長25%后恢復(fù)原長度營養(yǎng)：膝中動脈、膝外動脈、膝下動脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體感覺神經(jīng)未梢，能對肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng),21,ACL防止脛骨過度前移

7、PCL防止脛骨過度后移,交叉韌帶,日常生活中ACL的強(qiáng)度,上樓梯 70N 平地步走 210N 慢跑時 630N 下陡坡 485N 青年人運(yùn)動時可達(dá) 1730N,正常ACL的生物力學(xué),對抗脛骨前移

8、第一層阻擋－關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中ACL占86％。第二層阻擋－膝側(cè)副韌帶和半月板,,ACL的損傷機(jī)制,撞擊減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn),ACL損傷的診斷,病史特點(diǎn)外傷史：車禍或運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（giving way)體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽性，一定要雙側(cè)對照。,膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板的損傷。,典型的癥狀,患者受傷時常感覺到或聽到砰的響

9、聲，不能繼續(xù)活動，同時伴有膝關(guān)節(jié)血腫。陳舊性損傷常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，反復(fù)扭傷會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液、疼痛及絞索癥狀。 脫膝感（Giving away)—— 訴大腿與小腿分離、有膝關(guān)節(jié)錯位感，交叉韌帶斷裂、髕股關(guān)節(jié)疾患、后外側(cè)不穩(wěn)患者多見。,膝關(guān)節(jié)檢查-注意事項(xiàng),要按照一定的次序以防遺漏雙側(cè)對比，先檢查健側(cè)不應(yīng)孤立膝關(guān)節(jié)盡量充分暴露肢體按照視、觸、動、量及特殊檢查順序進(jìn)行,膝關(guān)節(jié)檢查-視診,畸形（Deformity）髕骨位置

10、及形態(tài)的變化皮膚股四頭肌萎縮腫脹及腫塊膝關(guān)節(jié)附近的下凹異常,膝關(guān)節(jié)檢查-觸診,皮膚溫度軟組織的韌度及厚度腫物下凹關(guān)節(jié)內(nèi)活動腫物摩擦感壓痛,膝關(guān)節(jié)檢查-動診,屈伸活動內(nèi)旋及外旋內(nèi)收和外展膝關(guān)節(jié)前后的滑動,膝關(guān)節(jié)檢查-特殊檢查,關(guān)節(jié)內(nèi)積液的檢查伸膝裝置的檢查髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢查髕骨軟骨損傷的檢查髕骨關(guān)節(jié)滑膜嵌入的檢查半月板檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查,前交叉韌帶損傷的診斷,軸移試驗(yàn),Lachman試驗(yàn),前抽屜試

11、驗(yàn),浮髕試驗(yàn),體格檢查,A 浮髕試驗(yàn),體格檢查,B 前抽屜試驗(yàn),損傷分度：1度為脛骨前移1-5mm，2度為脛骨前移6-10mm，3度為脛骨前移大于10mm評估脛骨前移時需與健側(cè)對比。,終點(diǎn)：硬或軟或無,體格檢查,C Lachman試驗(yàn),,描述同前抽屜實(shí)驗(yàn),體格檢查,D 軸移試驗(yàn),0級：正常1級：屈膝過程出現(xiàn)滑動2級：屈膝過程感覺脛骨跳動復(fù)位3級：一過性絞索，然后突然復(fù)位,是否合并其它結(jié)構(gòu)的損傷,輔 助 檢 查,X線

12、檢查是否存在ACL附著點(diǎn)的撕脫骨折,,正常ACL MRI,,MRI 檢 查,ACL形態(tài)改變ACL連續(xù)性中斷ACL扭曲、破浪狀和股骨髁后緣、脛骨平臺的交角改變,,,ACL內(nèi)信號改變－T2加權(quán)呈高信號,,,,MRI檢查,骨信號改變脛骨平臺、股骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折,,關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷的表現(xiàn),特點(diǎn)韌帶不完整韌帶松弛局部有出血血管紋理消失,ACL損傷的診斷思路,病史特點(diǎn),推測性診斷,物理學(xué)檢查,明確診斷,懷疑,X線檢查,撕

13、脫骨折,體部斷裂,X線、MRI檢查,明確診斷,懷疑,麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查,準(zhǔn)確率可達(dá)95％,準(zhǔn)確率95％－100％,明確,很少需做,,,,,,,,,,,,,,,手術(shù) or 保守？？？,ACL損傷,＋,3度MCL或LCL或半月板損傷,高強(qiáng)度運(yùn)動,娛樂休閑,高和中度型,輕和靜止型,ACL重建,ACL重建,保守和康復(fù)訓(xùn)練,其它因素包括年齡、職業(yè)、OA程度、活動度、藥物敏感性,ACL重建,,,,,,,,,,ACL損傷的手術(shù)治療,三個基本要求

14、移植物的選擇－ 恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位 －準(zhǔn)確固定方法 －牢靠,手術(shù)時機(jī)選擇,ACL附著點(diǎn)撕脫骨折,早期復(fù)位固定,ACL體部損傷,膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒佣?控制關(guān)節(jié)積液 一般6周以上,ACL重建術(shù),,,,ACL重建,材 料,自體材料：臏韌帶、半腱肌等異體材料：跟腱、臏韌帶假體材料：人工韌帶 韌帶增強(qiáng)裝置,,效果較好,,長期效果有待研究,移植物和骨組織的愈合,兩種基本形

15、式軟組織和骨的愈合骨和骨的愈合,重建ACL的組織學(xué)過程,自體、異體材料,移植組織壞死,膠原纖維支架,新生組織,血管化和爬行替代,塑性成為替代韌帶,,,,,,自體移植材料修復(fù)和塑形的問題,術(shù)后早期 組織缺血壞死 血運(yùn)重建 膠原纖維再生和成熟 修復(fù)過程 大約要一年時間 此時受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗,