膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖研究

1、追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖研究,新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,衛(wèi)生部中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡分會(huì)關(guān)節(jié)鏡診療培訓(xùn)中心,王祎雋,服務(wù)宗旨,以病人為中心，以中西醫(yī)結(jié)合為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥和維醫(yī)藥特色和優(yōu)勢(shì)，為廣大患者提供最優(yōu)質(zhì)的骨科醫(yī)療服務(wù)。,發(fā)展歷史,我院骨傷科成立于1956年，經(jīng)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，已由20張床位的綜合外科成長(zhǎng)為200張床位包括3個(gè)骨科，2個(gè)脊椎外科的具有中醫(yī)特色的骨病診療中心。,醫(yī)院骨科發(fā)展過(guò)程,外

2、 科,外1（普外）,外2（肛腸）,外3（骨、神經(jīng)外、心胸外）,外4（眼耳鼻喉）,,骨1 骨2,心胸外,神經(jīng)外,脊柱,創(chuàng)傷骨科,骨2,關(guān)節(jié)外科,中醫(yī)骨傷,脊柱1,脊柱2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年,1999年,1956年,骨科醫(yī)務(wù)人員,骨科醫(yī)療技術(shù)人員 我院骨科人員由1998年的13人增加至現(xiàn)在的43人。目前有主任醫(yī)師15人，主治醫(yī)師12人，住院醫(yī)師

3、16 人；其中博士4人，碩士16人，學(xué)士24人。,骨科設(shè)備的更新,我院骨科1998年時(shí)僅擁有X光機(jī)和牽引床等簡(jiǎn)單設(shè)備目前我院骨科則擁有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備3套，顯微手術(shù)設(shè)備1套，C型臂、G型臂各1臺(tái)，床邊X光機(jī)1臺(tái)，CT以及MRI等設(shè)備總值達(dá)2500余萬(wàn)元。,醫(yī)療—亞學(xué)科建設(shè),骨科中心,,,,脊柱畸形矯正,,MED,關(guān)節(jié)置換,關(guān)節(jié)鏡,骨科創(chuàng)傷,小兒骨科,骨病,顯微外科,脊柱,關(guān)節(jié),創(chuàng)傷,骨傷,骨科

4、研究室,關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)中心,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療服務(wù),2007年骨科門診接診患者55422人次，年住院患者7868人次，手術(shù)量5853人次。其中骨科門診患者數(shù)量較10年前增長(zhǎng)近3倍，住院患者增長(zhǎng)近5倍，手術(shù)量增長(zhǎng)近6倍。,為什么要介紹前交叉韌帶,發(fā)生率較高，臨床大夫常遇到的問(wèn)題引起不穩(wěn)較嚴(yán)重手術(shù)方法有爭(zhēng)議,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,在胎兒發(fā)育的第八周就可觀察到前交叉韌帶的形成，在16周時(shí)呈現(xiàn)為明顯的兩

5、個(gè)束。韌帶形成后，在胚胎發(fā)育的以后階段其組織和成分不再變化。由于前交叉韌帶和半月板是同一個(gè)胚細(xì)胞瘤，所以兩者在解剖上密切相關(guān)，在功能上一致，尤其與外側(cè)半月板止點(diǎn)關(guān)系十分密切。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,組成前交叉韌帶的纖維是由150-250nm直徑的纖絲先組成1-20μm的纖維，繼而組成100-250μm的亞筋膜單位，這些亞筋膜單位被覆稱為腱內(nèi)膜的疏松的結(jié)締組織。3-20個(gè)亞筋膜單位結(jié)合在一起組成纖維束，直徑從250μm到

6、數(shù)毫米不等，被腱鞘包繞。纖維束或繞韌帶的縱軸螺旋走行，或直接由股骨止點(diǎn)到脛骨止點(diǎn)，周圍包繞腱旁組織。通過(guò)一些解剖研究揭示前交叉韌帶由連續(xù)排列的小纖維組成，并不能被分成不同的束。,髕腱、前交叉韌帶、重建后韌帶電鏡圖,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,組織學(xué)形態(tài),追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Vascular Supply to ACL,The middle genicular artery, femoral insertio

7、nSome terminal branches of the medial and lateral inferior genicular arteries.,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Ligamentous osseous junction of the ACL does not contibute to the vascular scheme of ligament itself. 另外，滑膜血管在滑膜下伴韌帶全程走行

8、，它們的分枝像網(wǎng)一樣包繞整個(gè)韌帶。韌帶近端的血供好于遠(yuǎn)端部分，在脛骨止點(diǎn)近端5－10mm韌帶周圍的動(dòng)脈網(wǎng)缺失。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的大體解剖,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,止 點(diǎn),脛骨止點(diǎn)較股骨止點(diǎn)面積大，止點(diǎn)的前后長(zhǎng)度為17-30mm，前端距脛骨平臺(tái)前緣線15mm。,,,,,30mm,15mm,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方, 前內(nèi)束 位于上方, 后外束位于下方,前方

9、邊緣較直，后方呈弧形，和股骨外髁內(nèi)側(cè)面的關(guān)節(jié)軟骨邊緣弧度一致，距股骨外髁的軟骨緣距離2.8~4mm，長(zhǎng)18mm，寬11mm，長(zhǎng)軸輕度向前傾斜約25°，止點(diǎn)面積113mm 2 。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,髁間窩的解剖,出口，有的人較寬，有的呈A字型ACL陳舊斷裂的出口變小1.4-2.4cm骨關(guān)節(jié)病時(shí)變窄，股骨髁和髁間窩的比從4.3變?yōu)?.6-7是否需成型？與斷裂的關(guān)系,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康

10、,臨床意義,適當(dāng)?shù)亩ㄎ豢煞乐股熘蔽坏淖矒赭灵g窩成型可防止撞擊為了防止撞擊和減少伸直位時(shí)韌帶的張力，在矢狀位上，脛骨的止點(diǎn)應(yīng)該在脛骨深度的42%以后。超前時(shí)，可引起伸直的受限。雙側(cè)損傷的患者，外髁相對(duì)較寬。髁間窩相對(duì)較窄。有家族史。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,,Howell認(rèn)為膝關(guān)節(jié)最大伸膝角度及髁間窩頂與股骨干夾角對(duì)ACL脛骨止點(diǎn)中可定位脛骨骨道區(qū)域的大小（矢狀面上）影響明顯。膝關(guān)節(jié)最大伸膝角度及髁間窩頂與股骨干夾角

11、的變化范圍較大，有明顯個(gè)體差異，導(dǎo)致脛骨骨道定位區(qū)域在矢狀面上的大小不恒定，存在明顯個(gè)體差異。 Howell認(rèn)為脛骨骨道定位應(yīng)該個(gè)體化，設(shè)計(jì)了以股骨髁間窩頂為定位參照物的的脛骨骨道定位器。Howell根據(jù)角度的大小提出將膝關(guān)節(jié)分為“unforgiving knee”與“forgiving knee”，其中“unforgiving knee”容易發(fā)生髁間窩撞擊，要求脛骨骨道定位更向后。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,解

12、剖和術(shù)中位置的描述用詞,proximal,anterior,posterior,distal,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,不同入路對(duì)位置的判斷不同,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖,Functionally into two groups of fibersAnteromedial band ,flexed tightPosterolateralbulk ,extending tightIn exte

13、nsion ,the anterior bundles of the ACL are tight and intimate contact with the intercondylar roof,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,在1920年，Hey-Groves描述了用fascia lata在關(guān)節(jié)內(nèi)重建前交叉韌帶的方法，此后，這一方法被很多人模仿，移植物從闊筋膜到部分股四頭肌腱、髕腱的內(nèi)側(cè)或中間1/3、

14、半腱和股薄肌腱。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,Jones，1963年將髕腱中間三分之一從脛骨前緣通過(guò)重建前交叉韌帶；Insall等人重建時(shí)將脛骨骨道向后移動(dòng)，但還是偏前。Clancy 等. 在1982年用一個(gè)韌帶脛骨止點(diǎn)中心前5mm偏內(nèi)的點(diǎn)做脛骨骨道，重點(diǎn)放在重建前內(nèi)束上。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶重建術(shù)的發(fā)展史,Odensten and Gillquist在1985年認(rèn)為應(yīng)

15、該放在解剖中心點(diǎn)上。Howell 等提出將骨道向后放以防止撞擊。更向后一點(diǎn)選擇脛骨骨道雖然并不是解剖重建自然的前交叉韌帶，但能功能性地重建前交叉韌帶，避免撞擊，這就出現(xiàn)“錯(cuò)位重建”。 Morgan and Galinet應(yīng)用一個(gè)后交叉韌帶前方定位的瞄準(zhǔn)器認(rèn)為脛骨骨道中心點(diǎn)應(yīng)在PCL前方7mm，幾乎相當(dāng)于從外側(cè)半月板前角內(nèi)緣向脛骨髁間的延長(zhǎng)上。骨道應(yīng)在Blummensaat線（髁間窩線）的后方，如果點(diǎn)太偏前會(huì)引起撞擊，點(diǎn)太偏后有可能損

16、傷后交叉韌帶。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,下止點(diǎn)的定位,髁間內(nèi)棘最高點(diǎn)前方2mm外側(cè)半月板前部的延長(zhǎng)線后交叉韌帶前方7mm前交叉韌帶殘端的中央,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,股骨定位,Ramond等提出股骨點(diǎn)位于盡可能后上部分，脛骨點(diǎn)位于盡可能前方部分。MacIntosh提出了“over-the-top”觀點(diǎn)，股骨骨道定位于前交叉解剖位點(diǎn)的股骨外髁盡可能后上部分。目的均

17、為獲得一個(gè)屈伸過(guò)程中等距的韌帶。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,不同文章中的等距點(diǎn)位置,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,歐洲鐘點(diǎn)定位法認(rèn)為等距重建應(yīng)該在11點(diǎn)位解剖重建應(yīng)該在10點(diǎn)位，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)： 1.等距性 2.抗旋轉(zhuǎn)不穩(wěn),,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Bernard方法將股骨外髁前后徑和Blummensaat線以

18、遠(yuǎn)部分均分為四等分，更靠近Blummensaat線的位置（前后徑的后方43%、上下徑的上方8%）為等距重建，遠(yuǎn)離Blummensaat線的位置（前后徑的后方25%，上下徑的上方40%）為解剖重建，解剖重建比等距重建效果好，更加接近正常前交叉韌帶的性質(zhì)，但是兩種重建方法均不能重建正常前交叉韌帶的功能。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,單束重建的問(wèn)題,目前所采用的自體移植物是圓柱狀，不能重建扇形展開(kāi)的正常前交叉韌帶。,追求誠(chéng)信卓越

19、 共享仁愛(ài)健康,單束重建前交叉韌帶在短期內(nèi)給大多數(shù)患者提供了主觀滿意的穩(wěn)定效果（ 60％－95％ ），長(zhǎng)期的效果目前還沒(méi)有定論。然而，許多醫(yī)師臨床發(fā)現(xiàn)將近1/5的患者殘留輕度的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，15%左右的患者Pivot-shift試驗(yàn)陽(yáng)。這一現(xiàn)象和手術(shù)技術(shù)、移植物種類、固定方法無(wú)關(guān)。,單束重建的問(wèn)題,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,如何解決？,多束解剖重建成為目前的研究方向,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,解剖研究,Pa

20、lmer第一次描述了前交叉韌帶可分為兩束，1975年Girgis描述伸直時(shí)，韌帶所有部分均緊張，在深度屈曲時(shí)，只有小部分前部韌帶緊張，據(jù)此將其分為兩束：小的前內(nèi)束和大的后外束，前內(nèi)束被描述為最等距的部分。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的解剖研究,1979年Norwood和Cross將韌帶分為三束,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖研究,Amis等將前交叉韌帶分為3部分，前內(nèi)、中央束和后外束，三束從前

21、向后依次區(qū)分，在股骨點(diǎn)三束自近端向遠(yuǎn)端依次存在。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Harner1999年認(rèn)為前內(nèi)束和后外束的脛骨止點(diǎn)分界線自前向后，股骨止點(diǎn)的分界線同樣自前向后分為近段和遠(yuǎn)端兩部分，兩部分的面積將近各50%，與Girgis的分法不同。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶解剖研究,Odensten and Gillquist 1985年提出從解剖上ACL不能明顯地分為多束。 但是多數(shù)人認(rèn)為ACL在功能

22、上可分為不同的束，功能的分束較解剖分束更重要，所以多束研究者多采用雙束分束法。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,前交叉韌帶的原位力,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,,,,,,,,,,,,,,Zaricznyj,Hamada,Amis,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,無(wú)論以上介紹的那種重建方法重建的韌帶均

23、不符合自然前交叉韌帶的解剖Edwards比較了3種雙束重建ACL的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脛骨和股骨雙骨道的方法最接近正常ACL，其他方法不但不能重建正常的運(yùn)動(dòng)而且往往有限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可能。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,四骨道重建,股骨定位,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Insertion point of the femoral guide wire at the 11.00 o’clo

24、ck position (isometric insertion) in single bundle ACL reconstruction of the AM bundle in transverse and sagittal planes (right knee),追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Insertion points of the femoral guide wires at 11.00 and 9.30 o’

25、clock position (anatomic AM and PL insertions, respectively) in double bundleACL reconstruction in transverse and sagittal planes,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,mark the insertions from AM looking from AL portal,AM,Outside-in fem

26、oral tunnels,,75°,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,than look from AM and confirm,PL,AM,75°,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,日本，Yasuda,認(rèn)為雙束重建應(yīng)該重建在前內(nèi)束和后外束的解剖中心。Y認(rèn)為前交叉韌帶的股骨止點(diǎn)呈卵形，縱軸和股骨縱軸呈30o夾角，前內(nèi)束的中心位于股骨外髁后壁遠(yuǎn)端5~6mm，10:30(1:30)位，后外束中點(diǎn)位于屈膝90o時(shí)股

27、骨髁和脛骨平臺(tái)接觸點(diǎn)向股骨縱軸垂線和前交叉韌帶縱軸的交點(diǎn)，如果前交叉韌帶足跡不可辨認(rèn)時(shí)，中心點(diǎn)位于垂線距股骨軟骨緣5~8mm處。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Christel, French,屈膝120°以上，偏心4mm的股骨點(diǎn)定位器從前內(nèi)入路放入，定位于11點(diǎn)位，股骨后髁軟骨前方4mm，4.5mm空心鉆從內(nèi)向外鉆透股骨外髁；從前內(nèi)入路放置后外束瞄準(zhǔn)器，其臂插入前內(nèi)束骨道內(nèi)，定位后外束在9:30位置，兩個(gè)4.5mm

28、骨道分別用6-8mm和5-7mm鉆擴(kuò)大，兩個(gè)骨道之間留2mm骨皮質(zhì)。脛骨骨道前內(nèi)束定位于前內(nèi)束中央，脛骨內(nèi)外棘之間，后外束在后交叉韌帶的前方7mm，靠近脛骨外棘，后外束的定位依靠前內(nèi)束而定，后外束在前內(nèi)束的后方9mm,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,To insert a tibial guide wire so that it aims at the femoral targeted point “Wire-navigato

29、r” to do it under arthroscopic navigation,PLB,,AMB,,,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,雙束重建的定位 股骨位點(diǎn) 脛骨位點(diǎn) AMB PLB AMB PLBYasuda 10:

30、30 9:00 中心 中心正對(duì)外棘Christel 11:00 9:30 中心 前者后方9mmAglietti OTT 9:00 防撞擊定位器 前者后方8mmMuneta 11:30

31、 10:30 Adachi 11:00 9:30 橢圓形單骨道 ACL殘端的后半Franceschi 后者前8 mm 脛骨內(nèi)外棘之間,,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,脛骨三骨道Sh

32、ino模擬1979年Norwood和Cross學(xué)說(shuō),日本,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,雙束重建臨床研究中的問(wèn)題,雙束重建強(qiáng)調(diào)各束中心定位，但目前的定位方法還不統(tǒng)一。AMB的定位選10:30-11:30的都有，PLB選9:00-10:30的也有后外束脛骨定位的標(biāo)志也不明確，只說(shuō)位于脛骨內(nèi)外棘之間前內(nèi)束中心定位法比單束重建的定位點(diǎn)更向前撞擊可能性很大。,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,雙束重建缺乏術(shù)中準(zhǔn)確的定位器，多

33、數(shù)人采取裸眼瞄準(zhǔn)的方法，定位不準(zhǔn)確，而且容易造成前內(nèi)束和后外束骨道的重疊或骨道后壁的破裂。因?yàn)闆](méi)有準(zhǔn)確的定位器，初學(xué)者不易掌握，在臨床上推廣困難。臨床結(jié)果上并不像實(shí)驗(yàn)室結(jié)果那樣令人鼓舞。以至于Harner提出“Double-bundle or double trouble?”,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,用線鋸將股骨髁沿正中矢狀面鋸開(kāi),觀察屈伸時(shí)ACL的變化,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,0°,60&

34、#176;,90°,120°,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,由圖示可見(jiàn)：在伸直時(shí)前方有一部分脛骨止點(diǎn)位于髁間窩頂在脛骨的延長(zhǎng)線（我們稱為撞擊線）之前，如果重建時(shí)脛骨骨道位于這部分，將會(huì)出現(xiàn)髁間窩撞擊現(xiàn)象。,,撞擊將導(dǎo)致替代物的斷裂或膝關(guān)節(jié)伸直障礙。脛骨骨道研究的主要問(wèn)題是避免撞擊。,,,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,,,我們將膝關(guān)節(jié)伸直，用細(xì)克氏針緊貼髁間窩頂移動(dòng)，描記髁間窩頂在脛骨平臺(tái)的延長(zhǎng)線

35、——撞擊線。,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)AMB的止點(diǎn)一部分或全部位于B線之前，以往中心定位的方法完全不能避免撞擊。必須尋找新的定位方法。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,我們測(cè)定了撞擊線到前交叉韌帶最后緣的距離，從而確定重建時(shí)脛骨骨道可定位區(qū)域的大小。此數(shù)據(jù)與脛骨平臺(tái)的大小等無(wú)相關(guān)性。,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,實(shí)驗(yàn)測(cè)得的脛骨可定位區(qū)域?yàn)?4.59mm，制作脛骨骨道時(shí)兩骨道出口要保持1m

36、m以上的間隔，那么由此推論可選擇的替代物直徑之和要小于13.6mm。也就是說(shuō)如果前內(nèi)束和后外束替代物過(guò)粗，撞擊的可能性加大，并不是替代物越粗越好。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,另外，我們解剖時(shí)還發(fā)現(xiàn)，ACL脛骨止點(diǎn)外側(cè)有相當(dāng)大一部分未止于骨面，纖維通過(guò)拱形結(jié)構(gòu)跨過(guò)外側(cè)半月板前角止點(diǎn)止于附近組織上，與外側(cè)半月板前角止點(diǎn)之間為疏松結(jié)締組織。前后交叉韌帶之間有一纖維間隔，恒定存在，這兩點(diǎn)還未見(jiàn)相同的報(bào)道。,,追求誠(chéng)信卓越

37、共享仁愛(ài)健康,,綜上所述，重建時(shí)脛骨的定位區(qū)位于纖維隔F、撞擊線B、軟組織止點(diǎn)內(nèi)緣S和脛骨前棘之間的真正骨性止點(diǎn)部分。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,根據(jù)研究結(jié)果，我們?cè)O(shè)計(jì)了專用定位器，探頭部設(shè)計(jì)為雙圓形，外徑為8mm與6mm，之間間隔1mm。兩個(gè)圓圈的直徑和臨床上常用的替代物的直徑相符。術(shù)中看到定位器頭的位置即為骨道口位置。優(yōu)點(diǎn)有5個(gè)：1 直觀性強(qiáng)。2 避免了撞擊。3 防止了后外束骨壁的爆裂。 4 保證了兩個(gè)骨道之間間隔。5

38、 一次性完成兩個(gè)骨道的定位。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,股骨止點(diǎn)研究,股骨止點(diǎn)呈扇形展開(kāi)，有足夠的區(qū)域可供定位時(shí)選擇，重建時(shí)首先要考慮的問(wèn)題是重建前內(nèi)束和后外束的生物力學(xué)特性較強(qiáng)的部分。許多學(xué)者也認(rèn)為，前交叉韌帶的生物力學(xué)特性和股骨骨道關(guān)系更加明顯。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,目前雙束定位的主要方法 采用的是中心定位法。采用中心點(diǎn)定位的思路可能來(lái)自于單束重建時(shí)的定位經(jīng)驗(yàn)，

39、但是，對(duì)于雙束重建，即使殘端保留完整，也無(wú)法判斷AMB或PLB的中心點(diǎn)，因?yàn)閮墒g沒(méi)有明確的界限。我們認(rèn)為雙束的分類主要從功能來(lái)分類，重建時(shí)應(yīng)該選擇最能體現(xiàn)各束特點(diǎn)的部分。從我們的試驗(yàn)觀察可以看出over-the-top點(diǎn)附近纖維等距性最好，前內(nèi)束的重建應(yīng)該以over-the-top點(diǎn)的纖維為中心考慮。而且術(shù)中此點(diǎn)術(shù)中定位標(biāo)志清晰，易于準(zhǔn)確定位。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,準(zhǔn)確確定前內(nèi)束的骨道中心后，再根據(jù)前內(nèi)束定位中心

40、和后外束的關(guān)系來(lái)確定后外束的骨道。我們知道，平面上兩條直線相交才能確定一個(gè)點(diǎn)。那么，我們還需要另一個(gè)指標(biāo)才能準(zhǔn)確確定后外束的中心。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Christel應(yīng)用的定位器插入先前鉆好的AMB骨道中，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)定位器尋找 9:30位置，確定 PLB骨道。在弧線上尋找一個(gè)點(diǎn)不準(zhǔn)確，而且時(shí)鐘定位的不確定性限制了其PLB定位的準(zhǔn)確性,,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Yasuda,后外束中點(diǎn)位于屈膝90

41、6;時(shí)股骨外髁和脛骨接觸點(diǎn)向股骨縱軸所作的垂線（VL線）和前交叉韌帶縱軸的交點(diǎn)。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,臨床使用時(shí)有以下缺點(diǎn),股骨外髁與脛骨平臺(tái)之間為接觸面而不是接觸點(diǎn)，因此尋找二者的接觸點(diǎn)有困難；另外，股骨髁和脛骨平臺(tái)的接觸面經(jīng)常被脛骨髁間外棘遮擋而無(wú)法在鏡下選擇接觸點(diǎn)。再者，在關(guān)節(jié)鏡下尋找ACL股骨止點(diǎn)長(zhǎng)軸以及估計(jì)5－8mm距離也存在很強(qiáng)的主觀性。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,,我們通過(guò)測(cè)定后外束股骨止

42、點(diǎn)中心點(diǎn)與over-the-top點(diǎn)距離，以及后外束中心點(diǎn)到股骨外髁軟骨緣的最小距離來(lái)確定后外束的止點(diǎn)中心。因?yàn)槲覀兺ㄟ^(guò)解剖發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶的后緣和股骨外髁軟骨是一致的，而且，股骨外髁近似圓形。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,,據(jù)此我們?cè)O(shè)計(jì)了一個(gè)半圓形的定位器，半徑為后外束中心到股骨外髁軟骨緣的最短距離，半圓的另一面有一凹槽，其中心到前端的距離是后外束中心 到AMB定位中心的距離。定位時(shí)只要將其前端插入AMB骨道中，再將其外緣和

43、股骨外髁軟骨緣相貼即可準(zhǔn)確確定PLB股骨中心點(diǎn)位置。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,雙束重建的手術(shù)效果,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Shino報(bào)道效果不令人滿意，11％的松弛率，54％有肌腱的部分?jǐn)嗔眩g(shù)后2年的隨訪較術(shù)后1年的效果更差。Colombet認(rèn)為雙束重建有更好的穩(wěn)定趨勢(shì)，但二者均未進(jìn)行兩組對(duì)照。Hamada、 Adachi通過(guò)兩年隨訪，發(fā)現(xiàn)單雙束組均獲得滿意的KT-

44、1000結(jié)果，兩組KT結(jié)果和位置覺(jué)等方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,而Muneta 、Yasuda報(bào)導(dǎo)了雙束重建2年以上隨訪結(jié)果，KT-1000結(jié)果較單束有優(yōu)勢(shì)。,以上兩篇文章，為目前所見(jiàn)臨床報(bào)道中單雙束重建前交叉韌帶KT2000結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的僅有的三篇報(bào)道中的兩篇。分析Muneta和Yasuda的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，雙束重建組的KT值在1.9mm和1.1mm，與本試驗(yàn)雙束組的1.67mm并沒(méi)有大的區(qū)別，而其

45、單束重建組的KT值（2.7mm和2.8mm）都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前國(guó)際報(bào)道的單束重建的KT值1.2mm--2.0 mm，這表明他們報(bào)導(dǎo)中兩組的顯著性差異有可能是由于其單束效果不理想造成的。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,雖然在KT結(jié)果上，不同的研究存在差異，但是對(duì)兩組術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，所有研究均認(rèn)為在IKDC評(píng)分、Tegner評(píng)分和Lysholm評(píng)分等方面兩種方法沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這說(shuō)明即使如Yasuda等研究的那樣，雙束重建組在KT

46、方面較單束優(yōu)越，但僅僅1mm左右的差異對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響并不明顯。本研究結(jié)果也同樣顯示兩組的功能評(píng)分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Aglietti,choose AM point in the lateral wall with rear entry guide,Outside-in femoral tunnels,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,or Shino g

47、uide from AL,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,the 2 femoral tunnels,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Results: Subjective IKDC Scores,Points,,P<0.05,68,72,85,,Knees,Objective IKDC final scores,KT-1000 ssd at 30 lbs,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,Positive piv

48、ot shift,,P<0.05,%,Yagi采用附加三維電子測(cè)量傳感器的方法進(jìn)行Pivot試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在控制關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)前移方面，雙束重建較AMB和PLB重建具有明顯的優(yōu)勢(shì)。而KT結(jié)果三組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)，雙束重建的主要作用是通過(guò)后外束重建更好地控制了關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，此作用即使在KT結(jié)果相同時(shí)雙束仍能夠表現(xiàn)出來(lái)這一優(yōu)勢(shì)。,追求誠(chéng)信卓越 共享仁愛(ài)健康,重建PLB的主要目的是為了加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的控制，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究