膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)

1、1,膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷,敖 英 芳 北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究,2,一、概述 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，斷裂后將會引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，并導致一系列后遺病變，損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。以往由于對PCL的重要作用的研究、認識不夠，傷后診斷較為困難，重建治療又較為復雜，有關(guān)手術(shù)治療的文獻報告很少。,3,近年來，隨著對

2、PCL解剖、重要生物學特征及生理作用、傷后自然轉(zhuǎn)歸及對膝關(guān)節(jié)功能的影響，重建替代物的選擇與重建韌帶生物學轉(zhuǎn)歸研究的深入，對PCL損傷的認識有了新的發(fā)展，臨床診治水平有了近一步提高。目前，隨著現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，關(guān)節(jié)鏡下進行PCL重建已成為可能。,4,（一）PCL解剖與功能 【解剖特點】下止點（起點）起于脛骨髁間后窩后部，約在關(guān)節(jié)面下0.5cm處，然后斜向內(nèi)上方向走行，止于股骨內(nèi)髁髁間側(cè)面前內(nèi)側(cè)部—上止點（止點），附著部呈圓弧

3、形，長約2.0cm。PCL分為前、后兩束。前束位于外側(cè)，在屈膝位時緊張；后束位于內(nèi)側(cè)，在伸膝位時緊張。PCL較粗大，粗細程度約是ACL的兩倍，平均長為3.8cm，寬1.3cm。,5,6,【主要功能】PCL作為膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在整個膝關(guān)節(jié)活動中起著運動軸心的作用。其主要作用為限制脛骨后穩(wěn)，保證膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定作用。同時可以限制脛骨過伸，并有一定程度的限制小腿內(nèi)旋、內(nèi)收、外展的作用。,7,正常情況下，PCL完整，膝關(guān)節(jié)不會出現(xiàn)不穩(wěn)。如

4、果PCL斷裂，膝關(guān)節(jié)失去以PCL為軸的旋轉(zhuǎn)作用，除出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)外，亦可出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。亦有人認為這不是單純的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而是膝關(guān)節(jié)脫位。（唯程度不同而以）,8,（二）損傷機制 任何造成PCL受力的力均可引起PCL受傷。1． 過伸傷：膝關(guān)節(jié)在過伸受傷中，PCL首先受累，常易造成PCL損傷，而ACL正常，但如果暴力過大，亦可引起ACL斷裂，同時引起后關(guān)節(jié)囊嚴重損傷。過伸傷同時并有內(nèi)收內(nèi)旋損傷時可并發(fā)外側(cè)副韌帶損傷，過伸傷

5、時的應力點位于脛骨上端前方，同時產(chǎn)生脛骨后移位應力，致使PCL損傷。,9,2． 前后移位損傷 屈膝位時小腿（脛骨）受到由前向后的暴力作用，致使PCL承受向后的損傷力，以致?lián)p傷。PCL傷可單獨發(fā)生，合并傷多以外側(cè)結(jié)構(gòu)為多。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，合并側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷時，暴力多較大，同時有旋轉(zhuǎn)損傷。如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位，常引起PCL與ACL同時斷裂。同時并發(fā)側(cè)方韌帶結(jié)構(gòu)損傷。,10,（三）臨床表現(xiàn)與診斷,PCL損傷主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能性后向不穩(wěn)

6、及向側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，以及由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害引起的癥狀。膝關(guān)節(jié)早期不穩(wěn)可以在傷后不久很快就出現(xiàn)，是由于膝關(guān)節(jié)失去韌帶后向穩(wěn)定作用所致。膝關(guān)節(jié)后期不穩(wěn)可以在傷后較長時間內(nèi)出現(xiàn)。由于膝關(guān)節(jié)失去后向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的穩(wěn)定作用失代償共同所致。,11,臨床診斷：病史：均有膝關(guān)節(jié)損傷史，傷后后向不穩(wěn)定查體：（1）穩(wěn)繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害的體征 （2）后抽屜試驗（+） （3）后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)檢查

7、 （4）重力試驗（脛骨因重力作用而下 沉，致使脛骨上端明顯凹陷，脛骨結(jié)節(jié)低下）,12,13,X光檢查：膝關(guān)節(jié)后抽屜側(cè)位X光片可見脛骨明顯后移核磁共振檢查：PCL正常信號改變，增粗，斷裂迂曲或消失等改變膝關(guān)節(jié)鏡檢查：表現(xiàn)為損傷的PCL張力明顯減弱或吸收消失。急性損傷時可發(fā)現(xiàn)斷端,14,15,（四）治療1、保守治療2、手術(shù)治療（1） 適應癥PCL損傷出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向功能性不穩(wěn)者（2）重建材料同ACL重建時的

8、材料選擇相同，自體材料、同種異體材料、人工韌帶,16,二、膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉 韌帶重建術(shù),17,臨 床 資 料,一 般 資 料 時間：1999.1-2001.12 例數(shù)：31例（76例 03-7） P22例，P+A8例，P+M 1 例 陳舊傷28例，急性傷3例（5- 10 天） 年齡：16-51（29）歲；性別：男22，女9 膝別：左 11，右

9、20例 損傷原因：運動傷7，車禍20，生活中意外傷 4,18,手 術(shù) 方 法 （一）B-T-B法重建方法,1、切口入路（1）斜行切口（2）取腱切口＋內(nèi)髁定位與鉆骨道切口（3）單一取腱切口2、取B-T-B,19,3、鏡內(nèi)操作：入路，處理合并傷，髁間及 止點清理，定位與骨道制作，將移植物 引入重建PCL4、移植物的固定： 上骨塊：嵌入法，擠壓螺釘法，后固定法 下骨塊：細絲+門釘后固定法，擠壓

10、螺釘,20,21,22,23,24,25,26,27,（二）半腱+股薄肌腱重建,1、關(guān)節(jié)內(nèi)處理同前 2、切口：脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè) （縱、橫、斜） 3、取腱 4、備腱,28,3、上骨道的制做4、下骨道的制做5、移植物的引入6、移植物的引入,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,三、雙股薄肌

11、腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5厘米做3厘米縱切口，暴露鵝足，分離股薄肌和半腱肌腱，并 用取腱器取其全長。修剪肌腱至20厘米，返折后長度為10厘米。四股肌腱一端共同編織縫合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分別用Ethibond縫線編織縫合。,39,股骨側(cè)雙骨道定位：上側(cè)骨道入口的中心位于髁間窩頂下方13毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方13毫米，下側(cè)骨道入口位于髁間窩頂下方20毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方8毫米。分別用直徑7毫米、長度4

12、0毫米的擴孔器擴出直徑7毫米、深20毫米的柱狀骨道。,40,,暴露脛骨側(cè)止點。脛骨骨道定位器中心點對準脛骨側(cè)止點的下外部分，用直徑2.4毫米克氏針引導空心鉆鉆出脛骨骨道。用直徑遞增1毫米的系列擴孔器將骨道直徑擴至四股肌腱的直徑。,41,,從前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路將移植物引入關(guān)節(jié)，先將四股肌腱一端引入脛骨骨道，再分別將半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道內(nèi)部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨下骨道的股薄肌腱

13、；伸膝位，拉緊移植物（80N力量），用可吸收擠壓螺釘固定脛骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加80N力量）。,42,43,利用雙股薄肌腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶時，股骨骨道內(nèi)的肌腱可以利用微孔鋼板固定；脛骨端肌腱用騎縫釘固定。,44,四、利用股四頭肌腱進行雙束重建,45,術(shù)后康復,術(shù)后可調(diào)活動支具固定于0°位伸膝固定2-3天扶拐下地，可稍負重，逐漸增加負重量1-2周可全負

14、重，扶拐行走3-5天創(chuàng)傷期過后即可開始屈膝功能練習，4周過90°，6周過120°，8周近正常，半年恢復正?；顒樱?年復訓,46,結(jié) 果,隨 訪：隨訪半年-2年11個月（平均1年9個月）效 果：穩(wěn)定性明顯改善，運動員恢復 體育訓練與比賽，術(shù)后再AS觀 查， PCL塑形良好,47,討

15、 論,PCL損傷發(fā)生率增高的因素 競技體育的復雜性，對抗性升級 各種體育活動的開展（拔河傷） 體育活動人數(shù)的增多 交通傷明顯增加（20/31）,48,,PCL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在保證膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面起重要作用。PCL斷裂后由于失去制導和限制作用，失去靜力穩(wěn)定因素而導致后向不穩(wěn)。雖然加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練，尤其是股四頭肌力，可以補償部分穩(wěn)定作用，但很難完全代替PCL的重要作用。

16、若不及時糾正，將會失去PCL韌帶組合的整體穩(wěn)定作用，使膝關(guān)節(jié)失去正常運動規(guī)律，引起或加重其他主要結(jié)構(gòu)損害，反復后直向不穩(wěn)，異常牽拉韌帶及關(guān)節(jié)囊繼發(fā)松馳，晚期出現(xiàn)后側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。,49,對PCL損傷及治療的問題,目前隨著對PCL生物力學及重建材料研究的深入，使PCL損傷的治療進入了新的階段重點：提高重建PCL穩(wěn)定性，促進 再血管化，選材、微創(chuàng)手術(shù)、康復,50,PCL傷后自然演變過程,功能適應期：傷后3-18個月； 功能耐受期：相

17、對較適應期長； 繼發(fā)損傷關(guān)節(jié)期（退變期）：,51,治 療,1、保守治療：急性損傷、陳舊損傷2、手術(shù)重建：靜力重建、動力重建 3、重建材料：自體材料，同種異體材 料人工韌帶 4、手術(shù)方法：開放手術(shù)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),52,關(guān)于PCL的治療,我們48例臨床總結(jié)，中華骨科：99,19（4）：222急性損傷的保守治療

18、效果不佳；起止點重建：原位修復，療效好；體部斷裂：斷端縫合，效果不佳；重建：臨床效果好（髕腱、半腱+股薄-雙或四束）主張與建議：PCL斷裂應進行重建治療,53,復合損傷的處理,PCL傷為嚴重暴力所致，常合并其他韌帶損傷，并引起多向復合性不穩(wěn)。因此，手術(shù)治療時應予以糾正。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷應同時修復，關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外韌帶合并傷時，酌情可一期處理，亦可分期處理（先重建PCL與ACL，再修復M或FCL）,54,膝關(guān)節(jié)鏡下重建PCL的優(yōu)點,微

19、創(chuàng)、損傷小、術(shù)后反應輕封閉式操作探查全面、診斷準確、處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷骨道定位準確、移植物固定牢固移植物塑形改建良好康復快,55,應 注 意 的 問 題,PCL深在，預防血管神經(jīng)損傷膝關(guān)節(jié)灌注液滲流至小腿后間隔上、下止點定位要準確合并韌帶的處理急性損傷的處理（要注意到是否合并血管神經(jīng)傷）后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的處理,56,第八屆全國關(guān)節(jié)鏡學術(shù)大會（會訊）,地點：大連市時間：2005、9、3-4內(nèi)容：關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及相關(guān)研究形