第五章 衛(wèi)氣營血辨證(診斷學(xué))

1、1,第五章 衛(wèi)氣營血辨證,2,概 說一、衛(wèi)氣營血辨證的源流衛(wèi)氣營血理論作為溫病的辨證體系是在清代確立起來的，由溫?zé)岽髱熑~天士創(chuàng)立，并經(jīng)以后的溫病學(xué)家如吳鞠通、王孟英、章虛谷等加以充實和完善，從而最終形成的具有獨特證治內(nèi)容的辨治體系。,3,★ 溫病的定義：溫病是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重，易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病。相當(dāng)或包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病種：①多種急性傳染病；②多種感染性疾?。虎圻€包括某些非傳染性的

2、熱性病。,4,★ 溫邪包括：風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、暑濕病邪、癘氣、溫毒等。 發(fā)于冬春——風(fēng)熱病邪溫病 發(fā)于夏季——暑熱病邪 因與四時有關(guān)，故 發(fā)于長夏——濕熱病邪 又稱為四時溫病。 發(fā)于秋季——燥熱病邪 ★ 溫病具有傳染性、流行性、季節(jié)性、地域性。,,,5,★ 溫病與傷寒的關(guān)系 :,廣義傷寒

3、 隸屬關(guān)系 溫病狹義傷寒 并列關(guān)系,,,6,★ 傷寒與溫病的區(qū)別：,7,㈠立論基礎(chǔ)衛(wèi)氣營血理論的立論基礎(chǔ)是《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作中有關(guān)“營衛(wèi)氣血”生理、病理方面的論述。,8,㈡ 實踐依據(jù)葉天士汲取前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗和運用傳統(tǒng)理論，分析、解決實踐中的診治問題，不斷總結(jié)、探索，提出新的思維，創(chuàng)建了新的學(xué)說 。葉天士豐富的臨床經(jīng)驗是創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證的

4、實踐依據(jù)。,9,二、衛(wèi)氣營血辨證的臨床意義㈠ 證候類型的區(qū)分 1.衛(wèi)分證 2.氣分證 3.營分證 4.血分證,,10,㈡ 分析病變機理在溫病過程中的衛(wèi)氣營血的病機變化是指人體在溫邪作用下所導(dǎo)致的衛(wèi)氣營血某一部分的功能失調(diào)或?qū)嵸|(zhì)損害，它體現(xiàn)了溫病過程中不同證候的內(nèi)在本質(zhì)。 衛(wèi)分、氣分的病機變化以功能失調(diào)為主。 營分、血分的病機

5、變化以實質(zhì)損害為主。,11,㈢ 判定病情輕重㈣ 識別病情傳變衛(wèi)分(初期階段) 肺衛(wèi)氣分(中期) 病位 肺、胃、腸、膽、脾、膀胱等營分(嚴(yán)重階段) 心與心包血分(晚期階段) 心、肝、腎,,,12,㈤ 指導(dǎo)立法制方衛(wèi) 汗 之---銀翹散氣 治療大法 清 氣---白虎湯

6、營 透熱轉(zhuǎn)氣---清營湯血 涼血散血---犀角地黃湯,,,,,,13,第二節(jié) 衛(wèi)分證辨證,14,一、基本內(nèi)容★．生理功能：《靈樞·本臟篇》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚，肥腠理，司開合者也”。又說：“衛(wèi)者，衛(wèi)外而為固也”。 ①衛(wèi)氣是人體的陽氣之一，主要敷布于人的體表，以溫養(yǎng)肌膚。②有抵御外邪的侵襲和驅(qū)邪外出的作用。③它內(nèi)與肺氣相

7、通，外司毛孔，汗腺的開合。,15,★．衛(wèi)分證的概念：衛(wèi)分證是溫邪初襲人體肌表，引起衛(wèi)外功能失調(diào)而產(chǎn)生的一類證候類型。 衛(wèi)分證分為溫?zé)岷蜐駸醿纱箢悇e。,16,★．臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等。 ★．病因病機 ：邪郁衛(wèi)表，肺衛(wèi)失宣?！铮委煷胧? 疏衛(wèi)透表----代表方銀翹散。,17,二、常見的衛(wèi)分證 ㈠ 風(fēng)熱在衛(wèi)證 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒

8、 偏于衛(wèi)者---銀翹散 咳嗽, 疏風(fēng)散熱 苔薄白，脈浮數(shù) 偏于肺者---桑菊飲,,,,18,㈡ 暑濕在衛(wèi)證 發(fā)熱惡寒 脘悶心煩 外散表寒，內(nèi)清暑濕---新加香薷飲 舌苔薄膩,,,19,㈢ 濕熱在衛(wèi)證 惡寒頭重 胸悶脘痞 芳香透泄，宣肺祛濕---藿樸夏苓湯 苔白膩,,,20,㈣

9、 燥熱在衛(wèi)證發(fā)熱微惡風(fēng)寒， 干咳痰少，咽干 辛涼甘潤,清透肺衛(wèi)---桑杏湯鼻燥，苔薄白欠潤,,,,21,㈤ 風(fēng)熱毒邪犯衛(wèi)證 惡寒發(fā)熱 全身酸楚 疏風(fēng)透表,宣肺利咽---蔥豉桔梗湯 頭面紅腫,,,,22,㈥ 溫?zé)岫拘胺感l(wèi)證 憎寒發(fā)熱， 咽喉紅腫疼痛， 透表泄熱，解毒利咽，涼營透疹 肌膚丹痧隱隱 -----清咽梔豉湯,,,,23,三、衛(wèi)分證的辨證思路

10、㈠ 首先確立邪在衛(wèi)分。 （注意與風(fēng)寒表證區(qū)別，并辨別病邪的性質(zhì)為溫邪） ㈡ 次審衛(wèi)分具體病因。（病因與季節(jié)相關(guān)，并有時毒侵襲）㈢ 再察衛(wèi)分病位重心 。,24,第二節(jié)　氣分證辨證,25,一、基本內(nèi)容：★．生理功能：《靈樞·決氣篇》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。 ①輸布營養(yǎng)物質(zhì)，維持生命活動；②抗御外邪，維持體溫；③是全身各臟腑功能活動的原動力。,26,★．氣分證的

11、概念：凡溫邪不在衛(wèi)分，又未傳入營(血)分的證候皆屬氣分范圍。氣分證的病變范圍較廣泛，涉及的臟腑主要有肺、胃、脾、腸、膽、膜原、胸膈等。臨床上可分為溫?zé)嵝缘臍夥肿C和濕熱性的氣分證兩大類，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。,27,★．臨床表現(xiàn):氣分證可分為溫?zé)嵝缘暮蜐駸嵝缘膬纱箢?，氣分證因病變部位及其證候類型不同而癥狀各異?！铮∫虿C :溫?zé)嵝缘臍夥肿C邪正劇爭，里熱蒸迫，熱熾津傷.濕熱性氣分證病機復(fù)雜， 以內(nèi)外合邪，濕熱交蒸，阻滯

12、氣機，流連氣分，纏綿難愈為特點?！铮委煷胧呵褰鈿鉄?---代表方是白虎湯。,28,二、常見的氣分證㈠ 熱郁胸膈證 心煩懊憹 輕清宣氣---梔子豉湯 舌苔微黃,,,,29,㈡ 陽明熱盛證 壯熱、多汗、 渴飲、 辛寒清氣，達(dá)熱出表---白虎湯 脈洪大,,,30,㈢ 熱郁膽腑證身熱,口苦胸脅不舒， 苦寒清熱，宣郁透邪

13、---黃芩湯加豆豉玄參方脈弦,,,31,㈣ 濕熱困中證 發(fā)熱汗出不解， 脘痞嘔惡， 辛開苦降，燥濕瀉熱---王氏連樸飲 心中煩悶， 苔黃膩,,,32,㈤ 熱盛動風(fēng)證 身熱壯盛， 動風(fēng)見證 涼肝熄風(fēng)---羚角鉤藤湯 舌紅苔黃,,,33,㈥ 毒盛氣分證 壯熱煩渴 頭面紅腫 清熱解毒，疏風(fēng)消腫---普濟消毒飲 疼痛明顯,,,34,三、氣分證的辨證思路㈠ 掌握基

14、本特點，首辨溫?zé)釢駸?,35,氣分證有溫?zé)崤c濕熱的不同，證情相對復(fù)雜。 溫?zé)嵝缘臍夥肿C 多見壯熱，不惡寒，反惡熱，汗多， 渴喜飲冷，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有 力等.氣分證

15、 濕偏盛者----身熱不揚，舌苔多白膩； 濕熱性的氣分證 熱重濕輕 身熱汗出，不為汗衰， 或

16、 濕熱俱盛 舌苔黃膩或黃濁。,,,,,36,㈡ 次辨病位所在，區(qū)別具體證型: 邪熱壅肺、 熱郁胸膈、 氣分證涉及上,中,下三焦 熱郁膽腑

17、 陽明熱熾 濕熱困脾 暑濕彌漫三焦,,37,㈢ 分清外蒸內(nèi)郁，辨察痰濕兼挾★ 分清外蒸內(nèi)郁 體表壯熱

18、外蒸---里熱蒸騰于外,癥見 面赤大汗 治當(dāng)辛寒泄熱外達(dá) 脈象洪數(shù)有力 心煩 內(nèi)郁---熱郁于里,癥見 口苦 治當(dāng)苦寒直清里熱 溲赤,,,,,,38,★ 辨察痰濕兼

19、挾 胸悶咯痰氣分證伴見 或脘痞嘔逆 屬兼挾痰濕之象 舌苔粘膩,,,39,㈣ 注重動態(tài)觀察,把握傳變趨向,邪正劇烈交爭證候易于變幻,氣分證,故應(yīng)詳辨,邪熱傳營---斑疹隱隱、心煩不寧、舌色轉(zhuǎn)深等.熱盛動風(fēng)---驚搐、手足震顫、兩目直視等。,有無邪熱深陷內(nèi)傳的征象,有無正氣欲脫的征兆,驟然發(fā)生的身熱陡降，肢冷汗出，面色蒼白，脈象細(xì)數(shù)等。,,,,,

20、,40,第三節(jié) 營分證辨證,41,一、基本內(nèi)容★. 生理功能：《素問·痹論》：“營者水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”。 ①營氣源于水谷之精微，運行于經(jīng)脈之中，內(nèi)則營養(yǎng)五臟六腑，外則潤澤筋骨皮毛；②營氣通于心，心主神明，主宰人體的一切精神活動。,42,★.營分證的概念：營分證是指熱邪深入，劫灼營陰、擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候類型。因為營為血之標(biāo)，所以營分證為血分證的前期。,43,★.臨床表現(xiàn):身熱夜甚，口干，

21、反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)等?！?病因病機 :營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。 ★.治療措施:清營泄熱---代表方清營湯。,44,二、常見的營分證㈠ 熱入營分證 身熱夜甚，心煩躁擾， 時有譫語，口干反不甚渴飲， 清營泄熱---清營湯 舌質(zhì)紅絳無苔，脈細(xì)數(shù)。,,,45,㈡ 熱入心包證 神昏譫語或昏憒不語， 身熱，舌謇肢厥， 清心涼營，

22、豁痰開竅---清宮湯 舌質(zhì)純絳鮮澤,脈細(xì)數(shù)。,,,46,㈢ 毒燔氣營（血）證 咽喉紅腫糜爛，甚則氣道阻塞， 聲啞氣急，肌膚丹痧密布， 紅暈如斑，赤紫成片， 清氣涼營，解毒救陰 壯熱，汗多，口渴，煩躁， -----涼營清氣湯 舌絳干燥，遍起芒刺，狀如楊梅， 脈細(xì)數(shù)。,

23、,,47,三、營分證的辨證思路1、辨識營分特征，重視神志變化★.舌象變化:舌質(zhì)由紅漸轉(zhuǎn)紅絳。★.神志癥狀:營分證各證型均有神志方面的異常變化。,48,營分證各證型均有神志異常： 邪勢尚不太盛，神志見癥較輕 神志見癥相應(yīng)加重

24、 出現(xiàn)嚴(yán)重神志見癥,邪熱初入營分,營分之熱轉(zhuǎn)盛,躁擾不寧，時有譫語,神昏譫語,昏聵不語,,,,心煩不寧，夜甚無寐,營熱熾盛內(nèi)陷心包,49,2、審視證候兼挾，注意體質(zhì)差異★審視證候兼挾：,衛(wèi)營同病,營熱已熾而衛(wèi)分之邪未凈,治

25、當(dāng)泄衛(wèi)透營,氣營兩燔,營熱已熾而氣分之邪未凈,治當(dāng)氣營兩清,,,,,50,★ 審視證候兼挾舌苔尤為重要：,邪熱入營,舌質(zhì)紅絳無苔,若苔白,若苔黃,若苔粘膩,衛(wèi)分之邪未凈,氣分之邪未凈,兼挾痰濕穢濁,,,,,,,,51,★ 注意體質(zhì)差異：1.小兒 2.年老體弱者 3.產(chǎn)婦 4.素有宿疾者,52,第四節(jié) 血分證辨證,53,一、基本內(nèi)容： ★.生理功能：《靈樞·邪客篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為

26、血”。①心主血脈，藏神明，乃總統(tǒng)于心，運行脈中，周而復(fù)始，環(huán)流不息。②血為營氣所化生，有濡潤筋脈，營養(yǎng)五臟六腑之功用。,54,★. 血分證的概念： 血分證是指溫邪深入血分，引起耗血動血，瘀熱互結(jié)為主要病機變化的一類證候。臨床上以高熱和出血為其特點。,55,★. 臨床表現(xiàn):身熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳?！? 病因病機 ：熱盛耗血動血，熱瘀交結(jié)。 ★. 治療措施：涼血散

27、血---代表方犀角地黃湯。,56,二、常見的血分證㈠ 熱盛動血證 身體灼熱，躁擾不安，甚或昏狂譫妄 斑疹密布，色呈紫黑 涼血散血 或吐衄便血， ---犀角地黃湯 舌質(zhì)深絳紫絳，脈細(xì)數(shù)等。,,,57,㈡ 氣營（血）兩燔證 壯熱，口渴，頭痛，煩躁不安，

28、 氣營(血)兩清 外發(fā)斑疹，甚或吐血溺血， 神昏譫妄，兩目昏瞀，口穢噴人， ---加減玉女煎 周身關(guān)節(jié)痛如被杖，苔黃燥 ---化斑湯 或焦黑，舌質(zhì)深絳或紫絳等。 ---清瘟敗毒飲,,,氣營(血)兩清----即辛寒清氣合涼營（血）解毒,58,㈢ 熱與血結(jié)證少腹堅滿，按之疼痛，大便色黑，小便自利，神志如狂，或清或亂， 攻下泄熱，活血逐瘀

29、口干，漱水不欲咽，脈沉實或細(xì)澀， ---桃仁承氣湯舌有瘀斑或紫絳，脈細(xì)澀。,,,59,三、血分證的辨證思路㈠ 辨清出血部位，明確體內(nèi)臟腑,60,㈡ 謹(jǐn)析血瘀程度，慎察神志變化★ 辨血瘀的程度，其辨證的主要著眼點如下：1．舌象變化2．斑疹色澤3．血液顏色4．脈象的變化,61,★ 血分證多有神志方面的異常：1．血熱較輕者多表現(xiàn)為躁擾不寧，甚或偶有譫語。2．熱毒熾盛者可為昏狂譫妄。3．瘀熱擾

30、亂心神則可見如狂發(fā)狂的狂亂之象。4．營血熱邪內(nèi)陷心包，灼液為痰堵閉清竅，則可見神昏譫語或昏聵不語。,62,㈢ 關(guān)注正氣盛衰，判明預(yù)后轉(zhuǎn)歸辨察的著眼點主要是審察以下脈證的動態(tài)變化：如在病程中發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、神情萎靡、四肢不溫和脈象微細(xì)欲絕等征象，則為正氣欲脫或外脫之兆，臨床應(yīng)予高度重視。,1.發(fā)熱 2.出汗 3.面色4.神情 5.氣息 6.脈象,6

31、3,衛(wèi)氣營血辨證小結(jié),64,★. 溫病常見癥狀 一、發(fā)熱： 發(fā)熱是貫穿于溫病始終的最主要癥狀之一，也是溫病的必具癥狀。然而由于溫病不同的階段的不同，則發(fā)熱的機理亦不同。熱勢又各具特點。,65,（1）發(fā)熱惡寒——發(fā)熱與惡寒并見，發(fā)熱時伴有惡寒。主病——溫病初起邪在肺衛(wèi)。（2）寒熱往來——惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時或不定時發(fā)作。主病——溫病中濕熱穢濁郁閉膜原之象。（傷寒病中，為熱郁半表半里，少陽樞機不利的表現(xiàn)。）

32、（3）壯熱——熱勢熾盛，多表現(xiàn)為但熱，不惡寒，反惡熱。 主病——熱入陽明，氣分熱盛。,66,（4）日晡潮熱——發(fā)熱于下午益盛，熱勢起伏如潮水狀。主病——陽明腑實。（5）身熱不揚——身熱稽留而熱象不顯，捫久始覺灼手。 主病——濕中蘊熱，濕熱郁蒸。,67,（6）身熱夜甚——發(fā)熱以夜間為甚。 主病——邪熱入營，營陰耗損。（7）身熱肢厥——指胸腹灼熱，手足厥冷。主病——多見于營、血分，也可見于氣分腑實內(nèi)結(jié)，邪熱閉郁。,68,（

33、8）夜熱早涼——夜間發(fā)熱，清晨熱退身涼而無汗。 主病——溫病后期，邪熱未盡，留伏陰分。 （9）低熱——熱勢不高而持續(xù)不退。 主病——溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱。,69,二、汗出異常①無汗 溫病初期————邪遏肌表，腠理閉塞。 （兼發(fā)熱惡寒，口微渴。） 溫病中期————熱入營，營陰傷，無作汗之源。

34、（兼灼熱、煩躁、舌絳。） 溫病未期————液虧里虛，陽弱陰衰。 （兼肢厥、肌膚甲錯，脈細(xì)。）,,70,表虛不固——發(fā)熱，惡風(fēng)，脈虛 。②時有汗出 濕熱郁蒸——汗出熱減，繼而復(fù)熱，脈濡數(shù)。,,71,實證————陽明熱熾，迫津外泄。 （兼高熱煩渴）③大汗

35、 亡陰——津氣外泄，亡陰脫變。 （兼神志恍惚，口干，舌紅無津，脈數(shù)大） 虛證 亡陽——陽氣外亡，陰不內(nèi)守，氣脫亡陽 。 （兼肢冷脈伏舌淡）,,,72,④ 、戰(zhàn)汗：在溫病過程中突見肢冷爪青，脈沉伏。全身戰(zhàn)粟，甚或肢冷脈伏，繼而全身大汗淋漓.機理：邪留氣

36、分，正不甚衰，正邪相爭，正逐邪出。戰(zhàn)汗轉(zhuǎn)歸：①病愈——戰(zhàn)汗后神清而靜，脈靜身涼，為正勝邪卻，病情向愈。②邪陷——戰(zhàn)汗后身熱不退，煩躁不安，氣粗而短，脈躁急為正不勝邪，邪熱內(nèi)陷。③戰(zhàn)而無汗——全身戰(zhàn)栗而無汗出，為正氣虧虛，不能托邪外達(dá)。,73,（二）口渴 溫邪襲表，津液未傷——一般口不渴。①衛(wèi)分 邪犯肺衛(wèi)，微傷津液——咽干，口微渴。,,74,——大渴引飲，喜冷飲。②氣分

37、 熱重于濕 ——口渴飲不多。 濕重于熱——口渴不欲飲 或喜熱飲。,熱盛傷津,氣分濕熱，氣機

38、受阻， 津液不布,,,,75,③營血分——邪熱入營，熱蒸營陰上承——口干不甚渴飲。④溫病兼挾痰飲——渴不欲飲，或渴喜熱飲，但所飲不多，或飲下不舒。⑤膽火內(nèi)熾，津液受傷——口苦而渴，常并見寒熱如瘧，心煩，脈弦數(shù)等癥。,76,（四）神志異常1.煩躁不安——心中煩熱，坐臥不安，但神志尚清。原因：熱擾心神。,77,2．神昏譫語——神志不清，意識喪失，語無倫次。①營熱擾心——舌絳無苔，心煩不安，時有譫語。②血熱擾心——斑疹

39、，吐血，便血，昏譫似狂。③熱陷心包——體熱肢厥，不語，舌絳，神昏。④熱結(jié)腸腑——潮熱，便秘，舌苔黃燥，神昏譫妄。,78,3．神志昏蒙——表現(xiàn)意識模糊，時明時昧，似清似昧，呼之能應(yīng)，如呆如癡，時有譫語等。 原因：氣分濕熱，釀?wù)籼禎?，蒙蔽心包，擾及心神。,79,4．昏聵不語——意識完全喪失，沉迷不語，屬神志異常中最嚴(yán)重的。原因：多因熱閉心包而致。5．神志如狂——表現(xiàn)昏譫躁擾，妄為如狂。原因：多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致。,

40、80,（五）痙（1）熱盛動風(fēng)（實風(fēng)）——來勢急劇，抽搐頻繁有力，頸項強直，牙關(guān)緊閉，甚至角弓反張，兩目上視，肢厥昏譫，脈弦數(shù)或弦數(shù)有力，舌紅絳。（2）陰虛動風(fēng)（虛風(fēng)）——手足徐徐蠕動，或口角顫動，心中憺憺大動，伴見低熱，顴紅，手足心熱甚于手足背，形體消瘦，口干舌燥，盜汗神疲，舌紅少苔，脈虛數(shù)等,81,（六）出血溫病過程中發(fā)生出血，一般為邪熱深入營血，迫血妄行所致。溫病出血的特點：①多為突然發(fā)生的多部位的出血，即廣泛出