第八章-骨缺血壞死與骨梗死

1、第八章 骨缺血壞死與骨梗死,第一節(jié) 股骨頭缺血壞死,主要內(nèi)容,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,第三節(jié) 骨梗死,第一節(jié) 股骨頭缺血壞死,股骨頭缺血壞死（ischemic necrosis of femoral head）的發(fā)病因素包括過量、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、外傷、酗酒和放射性損傷等，部分患者病因不明。,臨床：疼痛通常為首發(fā)癥狀，多位于髖部或腹股溝，活動受限、跛行，局部壓痛，4字試驗和托馬斯征陽性。 病理：由于各種原因造成股骨頭血供障礙，

2、引起骨細胞變性、壞死，關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫、滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤的病理改變。,一、臨床與病理,4,李 某 女 19歲,傷 后,8月后骨折愈合,,14月后頭壞死,2年后壞死晚期,MRI,,,,,5,,10月,21月,男 27歲 酒精,塌陷,骨性關(guān)節(jié)炎,6,10月,男 48歲 酒精,17月,塌陷,OA,早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進行晚期：纖維化和硬化為主,股骨頭無菌性壞死,（一）X線表現(xiàn)

3、 1.早期 壞死區(qū)骨質(zhì)密度可相對略增高，局部骨小梁結(jié)構(gòu)模糊。 2.中期 股骨頭斑片狀骨硬化，股骨頭皮質(zhì)下骨折，出現(xiàn)新月狀的低密度帶，即新月征。 3.晚期 股骨頭內(nèi)增生硬化及囊變區(qū)混合存在，大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整；股骨頭呈蘑菇狀變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，退行性骨關(guān)節(jié)病。,二、影像學(xué)表現(xiàn),股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn)右側(cè)股骨頭皮質(zhì)下骨折呈新月征（白箭），股骨頭形態(tài)未見明顯異常改變,股骨頭缺血壞死X線表現(xiàn) A.

4、左側(cè)股骨頭不規(guī)則低密度區(qū)及增生硬化改變（白箭）; B.雙側(cè)股骨頭塌陷、變扁，髖關(guān)節(jié)間隙變窄合并退行性骨關(guān)節(jié)病,（二）CT表現(xiàn) Ⅰ期：股骨頭骨小梁星芒狀結(jié)構(gòu)增粗、扭曲、變形，骨小梁增粗紊亂。 Ⅱ期：股骨頭斑片狀骨硬化，局限性囊變及疏松區(qū)，囊變邊緣硬化，股骨頭完整無變形。 Ⅲ期：股骨頭軟骨下骨折，出現(xiàn)新月征；股骨頭內(nèi)有囊狀透光區(qū)，且股骨頭變形、碎裂、塌陷征，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，出現(xiàn)臺階征、雙邊征、裂隙征。

5、 Ⅳ期：股骨頭明顯變形、碎裂；關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)間隙狹窄伴有退行性骨關(guān)節(jié)病改變。,,股骨頭正常CT表現(xiàn),,,,星狀征,股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.右側(cè)股骨頭內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，密度普遍增高；B.左側(cè)股骨頭局限性疏松區(qū)及邊緣硬化，股骨頭完整,股骨頭缺血壞死CT表現(xiàn) A.雙側(cè)股骨頭內(nèi)圓形、類圓形低密度透光區(qū)，周圍帶狀高密度硬化邊，左側(cè)股骨頭出現(xiàn)新月征（白箭）;B.右側(cè)股骨頭內(nèi)多發(fā)低密度透光區(qū)，周圍高密度硬邊，股骨頭變形、碎

6、裂，關(guān)節(jié)面塌陷，右髖關(guān)節(jié)間隙狹窄；左側(cè)股骨頭不規(guī)則形片狀高密度影,（三）MRI表現(xiàn) 0期：正常黃骨髓信號被長T1長T2信號取代，以STIR序列為明顯，甚至出現(xiàn)T2WI上雙線征。 Ⅰ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI股骨頭負重區(qū)呈線樣低信號，在T2WI上該區(qū)比正常組織信號增強，表現(xiàn)為局限性信號升高或雙線征。 Ⅱ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。T1WI上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低新月形不均勻信號強度的壞

7、死區(qū)。 Ⅲ期：股骨頭開始變形、軟骨下塌陷，T1WI上為帶狀低信號區(qū)，T2WI上高、低混雜信號；關(guān)節(jié)囊腫脹及積液，但髖關(guān)節(jié)間隙正常。 Ⅳ期：關(guān)節(jié)軟骨被徹底破壞，在Ⅲ期的表現(xiàn)基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)間隙狹窄，合并退行性骨關(guān)節(jié)炎。,二、影像學(xué)表現(xiàn),三、鑒別診斷,1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核 2.退行性骨關(guān)節(jié)病,股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.冠狀位T1WI：左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左側(cè)股骨頭變形，表面不光滑；B.冠狀位T2WI：

8、左側(cè)股骨頭、股骨頸高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)線樣高信號，關(guān)節(jié)囊積液（白箭）,股骨頭缺血壞死MRI表現(xiàn) A.橫軸位T1WI：左側(cè)股骨高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)前方囊性低信號影（白箭）；B.橫軸位T2WI：左側(cè)股骨高低混雜信號，左髖關(guān)節(jié)及前方液體樣高信號（白箭）；C.橫軸位T1WI：雙側(cè)股骨頭負重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片低信號影；D.橫軸位T2WI：雙側(cè)股骨頭負重關(guān)節(jié)面塌陷，不規(guī)則斑片高、低混雜信號影，雙側(cè)關(guān)節(jié)囊積液,股骨頭缺血壞死MRI表

9、現(xiàn) A.冠狀位T1WI:右側(cè)股骨頭呈不規(guī)則等、低信號區(qū)，右側(cè)股骨頭變形，塌陷；B.冠狀位脂肪抑制像:左側(cè)股骨頭變扁，關(guān)節(jié)囊積液，髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，左股骨頭及股骨頸可見片狀異常高信號，為骨松質(zhì)內(nèi)骨髓水腫,股骨頭無菌性壞死,股骨頭壞死臨床癥狀分期：Ⅰ（前放射線期）此期約有50%出現(xiàn)輕微髖痛，負重時加重。查體見：髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強力內(nèi)旋時疼痛加重。Ⅱ（壞死形成、頭變扁前期）癥狀明顯，較第一期加重。Ⅲ（

10、移行期）繼續(xù)加重。Ⅳ（塌陷期）癥狀較重，下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。Ⅴ（骨關(guān)節(jié)炎期）臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動明顯受限。,早期：充血、炎癥反應(yīng)中期：壞死、修復(fù)交替進行晚期：纖維化和硬化為主,股骨頭無菌性壞死,股骨頭壞死X線表現(xiàn)分期：Ⅰ 正常。Ⅱ 囊性變、硬化改變。Ⅲ 軟骨下透亮區(qū)和軟骨下骨折（新月征）。Ⅳ 軟骨下骨塌陷，股骨頭變平。Ⅴ 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)狹窄，增生表現(xiàn)。,

11、,,股骨頭無菌性壞死,股骨頭壞死的平片表現(xiàn)簡單說是1、股骨頭密度不均2、軟骨下骨折3、骨性關(guān)節(jié)面吸收4、股骨頭塌陷5、關(guān)節(jié)軟骨破壞,1、股骨頭密度增高 股骨頭密度增高時由于新骨附著在壞死骨小梁表面和壞死骨小梁間隙使單位體積內(nèi)骨含量增加、阻擋X線穿透所引起的發(fā)白現(xiàn)象。范圍可大可小。,2、股骨頭密度減低 股骨頭壞死的部分被吸收以后，也就是發(fā)生破壞性骨修復(fù)以后，出現(xiàn)沒有骨結(jié)構(gòu)的低密度區(qū)，低密度區(qū)周圍可

12、以是密度增高區(qū)，也可以是正常骨小梁。,3、軟骨下骨折 壞死股骨頭內(nèi)出現(xiàn)骨折線，其發(fā)生可能與壞死股骨頭內(nèi)各部分應(yīng)力不均勻有關(guān)。,4、骨性關(guān)節(jié)面吸收 壞死以后軟骨下骨吸收使得部分關(guān)節(jié)面模糊不清或消失。,5、股骨頭塌陷 股骨頭塌陷可以出現(xiàn)塌陷臺階、凹陷，可以在負重區(qū)出現(xiàn)也可以在非負重區(qū)出現(xiàn)。,整個股骨頭變扁,6、關(guān)節(jié)軟骨破壞 即骨關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失。,前面是我們提到的

13、股骨頭的各個表現(xiàn)，在具病例往往出現(xiàn)多種表現(xiàn)，其中最常見的是密度改變，往往是高低密度并存。,股骨頭無菌性壞死CT表現(xiàn)早期：星狀征變形或消失，股骨頭內(nèi)見點片狀密度增高影。晚期：星狀征消失，股骨頭碎裂變形，見不規(guī)則低密度區(qū)。,股骨頭正常CT表現(xiàn),,,,星狀征,雙側(cè)股骨頭壞死，X片陰性，MRI陽性,正常股骨頭MRI表現(xiàn),股骨頭無菌性壞死MRI表現(xiàn),T1WI顯示：雙側(cè)股骨頭無菌性壞死,,信號減低區(qū),,環(huán)形低信號包繞,T1WI顯示雙側(cè)股骨頭

14、低信號為骨小梁增粗表現(xiàn),T2WI顯示上下并行的高低信號即“雙線征”高信號為出血、水腫、炎性滲出等液體信號影,股骨頭壞死中藥方丹參9 郁金9 黃芪20 枸杞12木瓜9 骨碎補9 巴戟天9 鹿角膠10三七5（沖） 牛膝9 續(xù)斷12 甘草9,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,臨床：主要癥狀有患側(cè)髖部疼痛，可以同時伴有乏力和跛行，疼痛可向腰、大腿及膝部放射，可有間歇緩解期。 病理：早期為骨骺軟

15、骨下骨質(zhì)缺血，骨內(nèi)各種細胞迅速壞死解體，繼而引起周圍組織的反應(yīng)性改變。壞死骨組織逐步被吸收，骨骺可重組骨化中心，骨軟骨結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)。若治療及時，股骨頭可以完全恢復(fù)正常。如若治療不當(dāng)，骨骺骨化中心發(fā)生壓縮性骨折，出現(xiàn)股骨頭和髖臼變形，最后常留下永久畸形，即扁平髖。,一、股骨頭骨骺缺血壞死,股骨頭骨骺缺血壞死(ischemic epiphyseal necrosis of femoral head) 又稱Legg-Clavé-Pe

16、rthes病、扁平髖、青年性畸形性骨軟骨炎、青年性髖關(guān)節(jié)病等。,1. X線表現(xiàn) 早期：①關(guān)節(jié)囊輕度腫脹，股骨頭骨骺輕度外移、骨骺變小且密度均勻增高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液；②股骨頭骨骺前上方變扁，并出現(xiàn)骨折線和節(jié)裂；③新月征；④干骺端內(nèi)囊狀改變，股骨頸粗短，骨質(zhì)疏松，骺線不規(guī)則增寬。 進展期：①骨骺更為扁平并呈不均勻性密度增高；②壞死骨質(zhì)節(jié)裂成數(shù)個小的致密性骨塊；③多發(fā)大小不等的囊變區(qū)及數(shù)量不等的新生骨；④骨骺線不規(guī)則增寬，可見骨骺

17、早期愈合；⑤關(guān)節(jié)間隙增寬或正常；⑥局限性骨質(zhì)疏松、干骺部粗短和囊樣變更加明顯。 晚期：①股骨頭骨骺密度、大小及結(jié)構(gòu)可逐漸恢復(fù)正常；②股骨頭可扁而寬，呈蕈樣畸形；股骨頸粗短，髖內(nèi)翻或髖關(guān)節(jié)半脫位，繼發(fā)性退行性骨關(guān)節(jié)病。,股骨頭骨骺缺血壞死X線表現(xiàn) A.左側(cè)股骨頭骨骺略變扁、骨骺密度略增高，股骨頸變短增寬，骺線下方密度減低區(qū)及骨質(zhì)硬化;B.左側(cè)股骨頭骨骺扁平、碎裂，骨骺密度不均勻增高，股骨頸變短增寬，骺線下方不規(guī)則密度減低區(qū)

18、，左髖關(guān)節(jié)間隙略增寬;C.右側(cè)股骨頭骨骺變扁，呈蕈樣畸形，骨骺密度高、低不均，股骨頸變短增寬，右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性右髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,2.CT表現(xiàn) ①早期 關(guān)節(jié)囊腫脹、少量關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚，骨骺出現(xiàn)延遲、變小和密度均勻增高；②骨骺上方或全部受壓變扁，前上部邊緣皮質(zhì)下見新月形低密度區(qū)；③干骺端鄰近骺板的骨質(zhì)內(nèi)可見囊狀、帶狀低密度影，周圍有硬化緣；④股骨頸短粗，骨質(zhì)疏松；⑤在高密度骨骺內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)、大小不等的條帶狀、囊狀或不

19、規(guī)則的低密度區(qū)，骨骺節(jié)裂成多個高密度硬化骨塊，骺板顯示不規(guī)則增寬；⑥晚期 可出現(xiàn)髖內(nèi)翻和髖關(guān)節(jié)半脫位及股骨頭畸形。,3.MRI表現(xiàn) ①早期 少量關(guān)節(jié)積液以及骺板軟骨和骺軟骨的增厚；②股骨頭骨骺前外側(cè)T1WI呈等低信號、T2WI為邊緣稍模糊的高信號影；③增強后可見局部小的無強化的死骨區(qū)；④股骨頸粗短，骨骺變扁，呈長T1、短T2信號；⑤干骺端前外側(cè)為長T1、長T2信號的水腫帶，骺軟骨及骺板軟骨厚薄不一；⑥髖臼關(guān)節(jié)軟骨和股骨頭關(guān)節(jié)軟

20、骨明顯增厚，股骨頭不同程度外移；⑦骨骺軟骨下可見不規(guī)則形骨壞死灶；⑧晚期 可以清楚顯示關(guān)節(jié)囊內(nèi)的游離體，呈長T1、短T2信號。,1.髖關(guān)節(jié)結(jié)核 2.先天性髖脫臼 3.化膿性髖關(guān)節(jié)炎,臨床：腰背疲勞和疼痛，長久站立可使疼痛加重，臥位休息后可使疼痛緩解或消失。脊椎呈典型的圓駝狀，可伴有側(cè)凸或后凸畸形。 病理：椎體骺板缺血壞死和軟骨疝。在負重、外傷的情況下，椎間盤的薄弱處出現(xiàn)碎裂，髓核穿過椎間軟骨板進入鄰近椎體形成軟骨疝。

21、胸段髓核病變偏前，椎體負荷發(fā)生變化，軟骨板前段生長延遲，椎體發(fā)生楔形變，形成脊柱后凸或側(cè)凸畸形。,二、椎體骺板缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,椎體骺板缺血壞死(spinal osteochondrosis)又稱 Scheuermann-May病、椎骺炎、青年駝背癥等。,1.X線和CT表現(xiàn) ①早期 椎體上下緣，前部呈不規(guī)則毛糙或凹跡；②椎體Schmorl結(jié)節(jié)形成，邊緣有硬化緣；③椎體骺板出現(xiàn)延遲并分節(jié)、疏松或密度增高、輪廓不清晰

22、、形態(tài)不規(guī)則；④繼而椎體楔形變合并椎間隙逐漸變窄，多個椎體楔形變使脊柱呈典型的圓駝狀后凸及側(cè)凸；⑤恢復(fù)期 椎體結(jié)構(gòu)與外形可趨于正常，但脊柱側(cè)凸及后凸不變；⑥晚期 鄰近椎體前緣可以相互融合。 3.MRI表現(xiàn) 椎體呈楔狀變形，病椎前緣可不規(guī)整，其上下緣可局限性凹陷呈階梯狀變形。脊柱生理曲度形成典型的圓駝狀后凸，同時可伴有側(cè)凸。椎間隙變窄或正常，Schmorl結(jié)節(jié)呈長T1 、長T2信號，亦可為長T1、短T2，邊緣圍繞線環(huán)樣低信

23、號影。,脊椎結(jié)核,椎體骺板缺血壞死X線表現(xiàn) T12椎體前下緣及L1、3椎椎體外上緣毛糙、密度增高，T12～L1及L1～2椎間隙變窄, L1椎體楔形變(白箭)，脊柱呈圓駝狀后凸,臨床：可有膝關(guān)節(jié)外傷史和(或)髕韌帶損傷病史。局部疼痛、腫脹，尤其在股四頭肌用力收縮時疼痛劇烈。脛骨結(jié)節(jié)明顯腫大、突出并有壓痛。 病理：脛骨結(jié)節(jié)在與骨干結(jié)合前主要由髕韌帶供血。當(dāng)劇烈運動或外傷時，由于髕韌帶及骨骺過度的被牽拉而引起部分結(jié)節(jié)剝離，從而

24、影響血液供應(yīng)，引起脛骨結(jié)節(jié)骨骺壞死。,三、脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,脛骨結(jié)節(jié)(骨骺)缺血壞死(avascular necrosis of tibial tuberosily)又稱Osgood-Schlatter病。,1.X線表現(xiàn) ①早期 局部軟組織腫脹，髕韌帶肥厚、增大；②髕韌帶下多個骨碎片，隨后髕韌帶遠端出現(xiàn)游離的圓形、類圓形、不規(guī)則形骨化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度不均增高、碎裂并與骨干分離，可伴有向上移位；④骨骺

25、下方有囊狀透光區(qū)，脛骨干骺端前緣呈骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期 脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)可恢復(fù)正?；蚬切酝黄鹈黠@，碎裂骨塊可存留在髕韌帶內(nèi)，形成游離體。 2.CT表現(xiàn) ①早期 髕韌帶增粗，韌帶下多個碎骨片；②繼而髕韌帶內(nèi)見游離的類圓形或三角形鈣化影；③脛骨結(jié)節(jié)骨骺密度增高、不規(guī)則增大或節(jié)裂，形成大小不等的骨塊影，常常向脛骨結(jié)節(jié)上方移位；④脛骨干骺端前緣可見較大的骨缺損區(qū)；⑤修復(fù)后期 脛骨結(jié)節(jié)可恢復(fù)正常；⑥移位的骨骺與脛骨結(jié)節(jié)愈合形成較大的骨

26、性隆起，碎裂骨塊形成游離體。,脛骨結(jié)節(jié)缺血壞死X線表現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨密度不均勻，其前方可見小碎骨片，脛骨結(jié)節(jié)下方與骨干分離(白箭),3.MRI表現(xiàn) ①早期 脛骨結(jié)節(jié)呈長T1、長T2信號改變；②二次骨化中心的部分撕脫，晚期部分撕脫的二次骨化中心完全分離，形成游離體；③大部分患者撕裂分離的二次骨化中心出現(xiàn)骨性愈合，脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)恢復(fù)正常。,1.正常脛骨結(jié)節(jié)骨骺變異2.撕脫性骨折,臨床：起病緩慢，一般以腕部疼痛、無力為主，休息后緩解。以

27、后癥狀逐漸加重，腕部活動受限，局部壓痛及腫脹明顯。 病理：月骨血供主要由掌側(cè)腕前韌帶而來，當(dāng)損傷累及主要供應(yīng)血管時，容易引起月骨缺血壞死；月骨最小、活動度最大、穩(wěn)定性最差，月骨受到的壓力最大，因而也容易導(dǎo)致缺血壞死的發(fā)生。,四、腕月骨缺血壞死,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,腕月骨缺血壞死(avascular necrosis of lunate bone)又稱Kienböck病、月骨骨質(zhì)軟化癥、損傷性骨炎、慢性骨炎等。,,正

28、常正位平片,正常側(cè)位平片,特殊投照位,為顯示豌豆骨，可用手心向上旋前35度投照。,病因病機,腕關(guān)節(jié)極度背伸位跌倒月骨掌側(cè)寬背側(cè)窄橈腕背側(cè)關(guān)節(jié)較短,側(cè)位,茶杯翻倒征,月骨形態(tài)變?yōu)槿切?正位,1.X線和CT表現(xiàn) ①早期 月骨外形正?；蚬切×撼霈F(xiàn)彌漫性硬化；②隨后骨質(zhì)密度增高，并出現(xiàn)小囊變區(qū)，周邊骨質(zhì)硬化；③繼而月骨密度顯著增高，外形變扁平、不規(guī)則，并有裂隙，嚴重者出現(xiàn)骨質(zhì)塌陷；④治療不及時或不當(dāng)，可引起退行性關(guān)節(jié)?。虎軨T能較

29、好顯示月骨囊變區(qū)及骨小梁硬化改變；⑥CT在顯示腕骨關(guān)節(jié)間隙及月骨骨質(zhì)裂隙方面優(yōu)于X線平片。 2.MRI表現(xiàn) ①早期 腕關(guān)節(jié)內(nèi)僅可見少量積液，呈長T1長、T2信號；②隨后月骨在T1Wl可見局灶性或彌漫性低信號影，STIR可見高信號；③月骨可不規(guī)則變形，周圍間隙增大，病灶呈混雜信號，甚至出現(xiàn)囊變，呈長T1、長T2信號，可見舟骨的旋轉(zhuǎn)性半脫位；④晚期 病灶呈彌漫性低信號，月骨塌陷更明顯或完全碎裂，可見退行性骨關(guān)節(jié)病。,1.二

30、分舟骨 2.月骨結(jié)核,腕月骨缺血壞死X線表現(xiàn) A.腕關(guān)節(jié)正位：腕月骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，呈明顯不均勻高密度(白箭)，周圍關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄；B.腕關(guān)節(jié)正位：腕月骨新月形輪廓變形，出現(xiàn)裂隙及塌陷(白箭)，月骨骨質(zhì)密度增高，周圍關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄,舟骨略彎曲呈舟狀，中段較細者為腰，骨折多發(fā)生于此處。,結(jié)節(jié)部骨折,舟骨的血運：來源于結(jié)節(jié)、腰部,腰部骨折,近端骨折,腕舟骨骨折,腰部骨折 很少移位，骨折近端血運供應(yīng)受影響，愈合時間慢

31、，部分病例固定10周可愈合。發(fā)生不愈合、缺血壞死率為30%。,骨折類型與預(yù)后,腕舟骨骨折,“鼻煙壺”腫脹壓痛 腕關(guān)節(jié)活動受限 X線照片（早期易陰性1~2周再攝片）,診斷要點,骨折線,,腕舟骨骨折,影像學(xué),舟狀骨骨折經(jīng)常會伴有骨不愈合及壞死,X線片,臨床：癥狀較輕微，個別可沒有任何癥狀。多數(shù)病變關(guān)節(jié)可有局部疼痛，活動后加重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)內(nèi)異物感、彈響、絞鎖、積液及關(guān)節(jié)腫脹等。 病理：關(guān)節(jié)軟骨或關(guān)節(jié)下骨質(zhì)碎裂剝

32、脫，剝脫骨軟骨片可以與骨床相連，也可完全游離，甚至形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。,五、剝脫性骨軟骨炎,第二節(jié) 其他骨缺血壞死,剝脫性骨軟骨炎(osteochondritis dissecans) 又稱König病，是以骨骺或骨端局限性缺血性壞死為主，關(guān)節(jié)面碎裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病。,1.X線表現(xiàn) ①早期 可無異常表現(xiàn)；②典型表現(xiàn) 碎骨片完全剝脫時，呈一個或多個圓形或卵圓形高密度骨塊，邊緣銳利，周圍環(huán)繞有透明環(huán)，碎骨片

33、位于相應(yīng)的骨性凹陷窩內(nèi)，可有明顯的硬化環(huán)形成；③完全剝脫合并移位 關(guān)節(jié)面下異常透亮缺損區(qū)，周邊出現(xiàn)明顯硬化；④后期 碎骨片脫落，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成游離體，關(guān)節(jié)面可呈不規(guī)則骨質(zhì)缺損；⑤嚴重者可繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)??；⑥如果病變在游離體形成之前停止發(fā)展，透亮缺損區(qū)可因新骨形成而逐漸消失，病變可恢復(fù)正常。 2.CT表現(xiàn) ①能發(fā)現(xiàn)骨端的小碎骨片及關(guān)節(jié)內(nèi)的小游離體；②在顯示周圍骨質(zhì)密度減低、關(guān)節(jié)面下透亮缺損區(qū)、骨性凹陷窩及周邊硬化改變更

34、敏感。,股骨髁剝脫性骨軟骨炎X線表現(xiàn) 股骨髁內(nèi)髁局限性低密度區(qū)、周邊高密度硬化改變（白箭）,左股骨髁剝脫性骨軟骨炎CT表現(xiàn) 左側(cè)股骨髁多發(fā)不規(guī)則透亮缺損區(qū)、周邊高密度硬化改變,3.MRI表現(xiàn) ①能更清晰顯示軟骨的斷裂、不完全缺損和剝脫；②剝脫的骨軟骨碎片呈圓形或卵圓形T1WI呈低信號、混雜信號，少數(shù)呈等信號；③T2WI及STIR呈不均勻高信號或混雜信號改變；④增強掃描 肉芽組織帶呈條

35、帶狀強化，骨質(zhì)增生硬化帶呈低信號不強化，骨髓水腫呈片狀長T1、長T2信號，可有輕度強化。,1.關(guān)節(jié)結(jié)核 2.外傷性游離體,股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T1WI股骨髁橢圓形呈等、低混雜信號,股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 矢狀位T2WI股骨遠端橢圓形呈高、低混雜信號，膝關(guān)節(jié)內(nèi)條帶狀液體信號影,股骨髁剝脫性骨軟骨炎MRI表現(xiàn) 冠狀位

36、脂肪抑制像股骨外側(cè)髁不規(guī)則形呈高、低混雜信號,第三節(jié) 骨梗死,骨梗死(bone infarction)是指發(fā)生于骨干和干骺端的骨細胞及骨髓細胞因缺血而引起的骨組織壞死。好發(fā)于四肢長管狀骨，以股骨、脛骨最多見。,臨床：急性骨梗死臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌肉關(guān)節(jié)驟然劇痛，活動障礙。慢性骨梗死為患側(cè)肢體酸痛、軟弱無力，可伴有輕度活動受限。 病理：典型的骨梗死灶中央?yún)^(qū)為梗死的骨組織，周圍是缺血的骨髓及骨構(gòu)成的活動性充血水腫帶；病灶修復(fù)時

37、梗死邊緣的正常骨組織生成血管和肉芽組織迂曲包繞梗死區(qū)，并逐漸纖維化，部分可鈣化。,一、臨床與病理,（一）X線表現(xiàn) ①囊狀、分葉狀透光區(qū)；②絨毛狀骨紋；③硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影；④骨內(nèi)膜鈣化或骨化；⑤骨外膜增生；⑥終末期改變。 （二）CT表現(xiàn) ①骨質(zhì)稀疏逐漸明顯，骨髓腔內(nèi)見片狀異常低密度，邊界模糊，死骨密度逐漸增高；②晚期 病變骨質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)囊變、壞死、硬化和骨質(zhì)稀疏共存。,（三）MRI表現(xiàn) ①

38、早期 骨梗死灶中央?yún)^(qū)呈斑點狀或斑片狀T1WI等信號或略低信號、T2WI略高或高信號；②骨梗死灶邊緣充血水腫表現(xiàn)為迂曲的線帶樣長T1長、T2信號；③后期 骨梗死灶邊緣纖維化或鈣化表現(xiàn)為迂曲的線帶樣長T1、短T2信號；④關(guān)節(jié)面下骨梗死，可造成關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液。⑤骨外形結(jié)構(gòu)一般無明顯改變，周圍軟組織一般不腫脹。,三、鑒別診斷,1.血液病 2.軟骨瘤,二、影像學(xué)表現(xiàn),股骨中下段骨梗死X線表現(xiàn) 股骨中下段骨