口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)(頜面骨炎癥)

1、第六章 頜面骨炎癥,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院放射科胡久民,13:03:24,2,概 論,頜面骨炎癥是指微生物、物理或化學(xué)等因素所引起的頜面骨炎癥過(guò)程的總稱，臨床上稱為頜骨骨髓炎包括了骨髓、骨質(zhì)及骨膜等整個(gè)骨組織的炎癥,分類,按照起病的形式分為急性和慢性骨髓炎按臨床病理特點(diǎn)和致病因素不同，分為化膿性骨髓炎和非化膿性骨髓炎,化膿性頜骨骨髓炎，多見(jiàn)：急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎非化膿性頜骨骨髓炎，包括：慢

2、性彌漫性硬化性頜骨骨髓炎Garre骨髓炎放射性骨壞死特異性骨髓炎：骨結(jié)核、梅毒、放線菌等化學(xué)性：砷、磷等中毒,化膿性頜骨骨髓炎主要是由金黃色葡萄球菌引起的，但也可是溶血性鏈球菌等其他細(xì)菌感染感染途徑：1.牙源性：占90%左右，牙體及牙周組織炎 性病變擴(kuò)散所引起2.損傷性：開(kāi)放性骨折3.血源性：多為兒童,易感因素：全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、白血病、貧血、藥物濫用等局部因素：影響血循環(huán)的因素

3、、骨纖、放療、骨疾病的栓塞治療等,13:03:24,7,臨床表現(xiàn)（共性）,急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身反應(yīng)，白細(xì)胞總數(shù)增高慢性期：長(zhǎng)期不愈的瘺道，伴長(zhǎng)期反復(fù)流膿或小塊死骨排出。通常無(wú)全身不適等癥狀，但可有顏面畸形和受累器官功能障礙。,13:03:24,8,檢查方法選擇,X線檢查CT超聲磁共振放射性核素,13:03:24,9,常規(guī)X線片檢查,價(jià)值：對(duì)于了解骨髓炎的部位、范圍及進(jìn)展情況等有重要價(jià)值常用體位：下頜骨側(cè)位

4、、華特位、根尖片、曲面體層片局限性：骨髓炎早期診斷有很大不足（局部鈣質(zhì)丟失達(dá)30％以上才能作出診斷，約2周后出現(xiàn)）,11,13:03:24,13,CT檢查,密度分辨率高，無(wú)影像重疊，較X線檢查更敏感，更早發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變、較好顯示骨膜成骨及死骨尚可更清楚地了解頜骨周圍軟組織改變,化膿性頜骨骨髓炎在MRI上表現(xiàn)為：病損區(qū)骨髓腔內(nèi)炎性水腫和滲出液T1低信號(hào)、T2高信號(hào)骨核素掃描：早期發(fā)現(xiàn)病變（3天后），檢測(cè)炎癥過(guò)程是否停止。局部血流量增

5、加區(qū)、成骨細(xì)胞活躍區(qū)域放射性核素濃集,第1節(jié) 牙源性化膿性頜骨骨髓炎,根據(jù)其感染的途徑和病理特點(diǎn)分為：牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,一、牙源性中央性頜骨骨髓炎,是由病原牙首先引起根尖周組織感染，炎癥由頜骨內(nèi)向周圍擴(kuò)散，進(jìn)而累及密質(zhì)骨和骨膜。,[病因病理],致病菌通過(guò)病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染，頜骨內(nèi)膿腫形成，并破壞骨質(zhì)膿液向外擴(kuò)散穿破頜骨頰側(cè)、舌側(cè)密質(zhì)骨，炎癥局限，形成局限性骨髓炎膿液沿骨髓腔擴(kuò)散，形成彌

6、散性骨髓炎膿液擴(kuò)散至骨膜下，骨膜新生骨、死骨瘺管慢性期，骨組織修復(fù)，形成新骨,[臨床表現(xiàn)],青壯年多見(jiàn)，男性多于女性主要發(fā)生于下頜骨，上頜骨較少發(fā)生且較局限，與局部解剖有關(guān)上頜骨血運(yùn)豐富、密質(zhì)骨較薄及骨髓組織相對(duì)缺乏，周圍無(wú)強(qiáng)大肌群，炎癥易擴(kuò)散至周圍軟組織及鼻竇下頜骨血運(yùn)較上頜骨差，頰舌側(cè)有致密骨板，炎性滲出物不易引流,患牙疼痛，可迅速波及鄰牙，疼痛明顯牙松動(dòng)，叩診劇痛，溢膿，口臭下唇麻木，開(kāi)口受限，齦頰溝及頜面部腫脹，

7、頜下淋巴結(jié)腫大慢性期，表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的瘺管，有膿液溢出，可見(jiàn)死骨，較大死骨形成時(shí)，可致病理性骨折全身癥狀：發(fā)熱、頭痛等發(fā)生上頜者可并發(fā)上頜竇炎,【影像學(xué)表現(xiàn)】,頜骨骨髓炎初期，骨質(zhì)雖發(fā)生變化，但因脫鈣還較少，X 線片無(wú)異常改變通常在發(fā)病2周后，脫鈣達(dá)到30%以上時(shí)，才能顯示出骨質(zhì)病理變化,【影像學(xué)表現(xiàn)】,1、急性骨髓炎早期骨小梁破壞致輕微骨密度減低以病原牙為中心骨質(zhì)破壞：?jiǎn)伟l(fā)或多 發(fā)骨密度減低區(qū)，大小不等，邊界模糊,

8、,,,【影像學(xué)表現(xiàn)】,2、急性期后病變逐漸局限骨質(zhì)破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化骨質(zhì)破壞區(qū)有死骨形成，死骨（密度較高且界限清楚）骨膜反應(yīng)（骨膜新生骨）瘺管形成病理性骨折,【影像學(xué)表現(xiàn)】,3、修復(fù)期：骨破壞停止，骨增生為主，骨小梁變粗，骨密度增高呈致密影像頜骨畸形骨質(zhì)破壞，死骨形成，脫落后引起骨質(zhì)缺損病理性骨折后，未及時(shí)治療，骨錯(cuò)位愈合新骨過(guò)度沉積,13:03:24,32,主訴：左下頜骨腫脹流膿4個(gè)月。臨床表現(xiàn)：頜骨腫脹，牙槽突

9、有死骨外露，頰側(cè)有瘺管，溢膿， 松動(dòng)，浮起。左下頜骨側(cè)位片：(1)示：體部廣泛性骨質(zhì)破壞并累及下頜緣密質(zhì)骨，骨破壞區(qū)內(nèi)有大量的大小不同的死骨形成。 (2)示刮治術(shù)后10天，大部分死骨已摘除，但升支體部尚有死骨遺留，骨缺損較多，下頜緣密質(zhì)骨硬化。病變前界欠清楚；（3)示刮治術(shù)后13個(gè)月復(fù)查時(shí)，升支體尚有少量死骨遺留，骨修復(fù)改建，有骨缺損，有變形,影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞（松質(zhì)骨、密質(zhì)骨）為主，伴有骨質(zhì)增生硬化骨膜成骨死骨,【鑒別

10、診斷】,1、溶骨性骨肉瘤病原牙 骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破壞以病原牙為中心；而骨肉瘤則無(wú)病原牙骨破壞 骨髓炎晚期骨破壞邊界清楚，周圍骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破壞邊緣模糊，可見(jiàn)高密度瘤骨，但無(wú)死骨形成骨膜反應(yīng) 骨髓炎多為線狀骨膜反應(yīng)；而骨肉瘤可見(jiàn)放射狀瘤骨或袖口狀骨膜反應(yīng)（Codman三角）,【鑒別診斷】,2、與骨纖維異常增殖癥鑒別鑒別點(diǎn)：頜骨的膨脹方式（骨髓炎為密質(zhì)骨外骨膜成骨致膨脹，骨纖發(fā)生于骨內(nèi)）；骨纖一

11、般無(wú)癥狀3、與朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥鑒別有無(wú)骨質(zhì)硬化反應(yīng)和死骨形成,二、牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,是由病源牙首先引起頜周間隙感染，進(jìn)而侵犯骨膜、密質(zhì)骨乃至骨髓的炎癥過(guò)程。,【病因病理】,感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎，感染經(jīng)過(guò)頜周軟組織到達(dá)下頜骨的表面，引起頜周間隙感染（咬肌下間隙最常見(jiàn)）膿性滲出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨膿液積聚使局部骨質(zhì)溶解破壞、凹陷缺損,【臨床表現(xiàn)】,多發(fā)生于下頜骨，尤其是下頜升支及下頜角部，且常波及乙狀切

12、跡和髁狀突頸部多見(jiàn)青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹、開(kāi)口受限及局部壓痛有時(shí)在病變部位可見(jiàn)瘺管，并有膿液分泌病變多較局限，感染破壞較輕，一般全身癥狀不明顯,【影像學(xué)表現(xiàn)】,彌漫性骨密度增高 ，其中見(jiàn)局限性骨質(zhì)破壞灶。密質(zhì)骨外有骨膜成骨。增生骨質(zhì)的邊緣一般較整齊，升支外側(cè)密質(zhì)骨無(wú)明顯破壞。無(wú)死骨形成,13:03:24,40,主訴：左下頜角部反復(fù)腫痛2月余。臨床表現(xiàn)：左下頜角部豐滿，觸之骨樣隆起，皮膚顏色正常

13、，有壓痛。左下頜升支切線位片示頰側(cè)密質(zhì)骨外有骨膜成骨，相對(duì)應(yīng)密質(zhì)骨有局限性密度減低影像；CT橫斷面片示左升支外骨膜成骨，密質(zhì)骨局限性破壞。手術(shù)所見(jiàn)：密質(zhì)骨增生、局限性破壞并有肉芽組織，下頜角處有小破壞區(qū)，內(nèi)有膿液，搔刮病變組織，如砂石樣。,第2節(jié) 嬰幼兒頜骨骨髓炎,非牙源性化膿性炎癥病原菌：主要為金黃色葡萄球菌，肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌較少見(jiàn)感染途徑：主要由遠(yuǎn)處化膿性病灶經(jīng)血行播散所致,【臨床表現(xiàn)】,多發(fā)生于上頜骨全身癥狀

14、常較輕微，但也有的患兒起病急，全身癥狀明顯病變處黏膜充血發(fā)紅，齦頰溝腫脹，可形成瘺管患側(cè)眶下區(qū)及內(nèi)眥區(qū)紅腫，患側(cè)鼻腔有膿性分泌物,【影像學(xué)表現(xiàn)】,早期：X 線表現(xiàn)無(wú)明顯異常晚期：頜骨破壞廣泛，不規(guī)則骨質(zhì)密度減低區(qū)；死骨形成；牙胚移位、缺失；死骨脫落導(dǎo)致頜骨畸形,13:03:24,44,下頜骨嬰幼兒骨髓炎,男性，9歲。下頜曲面體層攝影(A)、左側(cè)局部(B)和右側(cè)局部(C)示：兩側(cè)下頜體正常骨小梁結(jié)構(gòu)消失，密度高低不均。下頜骨骨質(zhì)

15、破壞。右脛腓骨正位(D)示：右脛骨骨小梁結(jié)構(gòu)模糊，其骨密質(zhì)邊緣可見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)。,第3節(jié) Garré骨髓炎,Garré骨髓炎是一種少見(jiàn)的、非化膿性骨髓炎特點(diǎn)是骨膜成骨，不形成膿腫，無(wú)骨壞死發(fā)生,Garré骨髓炎,【病因病理】最常見(jiàn)的病因是根尖周感染。病理是密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)骨膜下新骨形成及輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于兒童和年輕人。表現(xiàn)為單側(cè)下頜角下緣及升支，不累及前牙。,【影像學(xué)表現(xiàn)】,特點(diǎn)：致密性

16、骨硬化伴骨膜新骨形成早期：密質(zhì)骨外薄層膨出的骨質(zhì)，密質(zhì)骨與膨出骨質(zhì)之間有低密度影像。骨膜新骨與低密度影像交替出現(xiàn)，呈蔥皮樣改變發(fā)展：層狀骨膜成骨融合成團(tuán)塊狀 ，鄰近髓質(zhì)骨常有硬化CT表現(xiàn)：密質(zhì)骨增厚，骨膜新骨形成，邊緣光整，髓質(zhì)骨硬化。軟組織腫脹。,48,,,49,13:03:24,50,第4節(jié) 下頜骨慢性彌漫性硬化性骨髓炎,一般認(rèn)為與低毒性感染有關(guān)，但炎癥起因不明確也有學(xué)者認(rèn)為本病與機(jī)體對(duì)細(xì)菌毒素免疫反應(yīng)亢進(jìn)有關(guān),【臨床表現(xiàn)】

17、,發(fā)生于任何年齡，老年人多見(jiàn)，女性多于男性多見(jiàn)下頜骨 反復(fù)疼痛和腫脹，可持續(xù)數(shù)年 急性發(fā)作期咬肌感染，開(kāi)口受限和咬肌區(qū)腫脹頜骨膨隆,【影像學(xué)表現(xiàn)】,早期：邊界不清的密度減低區(qū)與硬化區(qū)交織在一起隨著病變進(jìn)展，則主要以骨硬化為主：髓質(zhì)骨小梁結(jié)構(gòu)消失，骨髓質(zhì)與密質(zhì)骨界限消失，患骨體積增大，有時(shí)可見(jiàn)局限性小透光區(qū),54,,,【鑒別診斷】,1、成骨肉瘤 癥狀：頜骨膨隆，軟組織腫大，疼痛、開(kāi)口受限 早期：牙周膜間隙增寬特點(diǎn)：邊緣彌

18、散不清，骨密度斑點(diǎn)狀增高，密質(zhì)骨輪廓破壞，有日光放射狀腫瘤骨，牙槽骨骨硬板破壞,【鑒別診斷】,2、骨纖維異常增殖癥 “毛玻璃樣”密度，無(wú)骨膜成骨，沿骨的長(zhǎng)軸發(fā)展膨脹，密質(zhì)骨邊緣變薄，但一般保持連續(xù)性3、畸形性骨炎 呈多骨發(fā)病，多發(fā)生于40歲以上患者，X線片上表現(xiàn)為棉絮狀密度增高影像,【鑒別診斷】,4、彌散性巨大牙骨質(zhì)瘤 多見(jiàn)于30歲以上女性患者，X線見(jiàn)病變限于牙槽突牙根周團(tuán)塊狀相互連在一起的非常致密的影像，病變邊

19、緣可見(jiàn)密度低的線條狀影像。,【附】 牙源性上頜竇炎,病 因：最常見(jiàn)于上頜磨牙及第二前磨牙根尖周圍炎擴(kuò)散上頜竇發(fā)育較大時(shí)，牙根尖與上頜竇底僅有薄層骨質(zhì)相隔，甚至只是一層粘膜。拔牙時(shí)斷根被推入上頜竇內(nèi)，搔刮拔牙、創(chuàng)傷根管治療時(shí)器械穿通竇底使黏膜撕破等均可將感染帶人竇內(nèi)。,【臨床表現(xiàn)】,急性：起病突然，體溫升高，鼻塞、鼻腔分泌物增多、上頜區(qū)疼痛，面頰與下瞼腫脹、頭痛、患牙松動(dòng)、叩痛。慢性：牙源性感染持續(xù)存在或急性上頜竇炎未治愈。癥狀與

20、急性者略同，只是程度較輕。有膿涕、鼻堵、嗅覺(jué)遲鈍、呼氣有臭味。頭痛、記憶力減退,影像學(xué)表現(xiàn)：根尖片 病原牙根尖周骨質(zhì)破壞牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失 牙槽窩與上頜竇底相通 竇內(nèi)有斷根遺留,影像學(xué)表現(xiàn)：華特位片患側(cè)上頜竇密度彌散性增高，氣腔明顯縮小，周圍環(huán)繞竇壁的環(huán)形肥厚粘膜影像。竇壁骨質(zhì)無(wú)破壞急性：若竇腔內(nèi)有積液，立位投照可見(jiàn)液平面慢性炎癥：竇壁骨質(zhì)增生硬化,,牙源性上頜竇炎,,牙源性上頜竇炎,【鑒別診斷】,1、鼻源性

21、上頜竇炎：牙源性上頜竇炎：?jiǎn)蝹?cè)，多有牙痛史，且上頜牙痛出現(xiàn)在典型上頜竇炎癥狀之前。X線片可見(jiàn)病原牙。鼻源性上頜竇炎：多繼發(fā)于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部癥狀明顯，通常為雙側(cè)鼻甲肥大，鼻中隔彎曲，無(wú)病原牙,【鑒別診斷】,2、上頜竇惡性腫物 患側(cè)面部麻木和疼痛癥狀明顯 鼻腔分泌物多為血性 X 線檢查：竇壁骨質(zhì)破壞,第5節(jié) 頜骨放射性骨壞死,是口腔頜面部惡性腫瘤放射治療的最嚴(yán)重并發(fā)癥居全身骨骼同類病變首位由放射線照射導(dǎo)致

22、的、不能愈合的、細(xì)胞缺氧性損傷 ，不是真性骨髓炎,與個(gè)體的敏感性、放射線種類、照射方式和照射野大小、被照射組織的解剖特點(diǎn)，特別是照射劑量有關(guān)將50Gy作為放射性骨壞死的臨界性劑量放射線照射后可數(shù)月至數(shù)年發(fā)病，常見(jiàn)的發(fā)病時(shí)間是0.5～3年,【病因病理】,關(guān)于放射性骨壞死的病因病理至今仍有爭(zhēng)議普遍認(rèn)為，放射、創(chuàng)傷和感染是頜骨放射性骨壞死的三大發(fā)病因素,【病因病理】,頜骨內(nèi)血管內(nèi)膜腫脹、增厚，管腔狹窄，在照射后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生血管栓塞，骨

23、質(zhì)得不到營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生壞死骨膜亦無(wú)新骨再生能力此時(shí)一旦發(fā)生牙源性感染或受到拔牙等損傷，局部傷口長(zhǎng)期不愈，細(xì)菌侵入而發(fā)生放射性骨髓炎。,【病因病理】,目前認(rèn)為大劑量照射造成頜骨自發(fā)性壞死，被照射的骨組織出現(xiàn)“三低”：低細(xì)胞、低血管、低氧現(xiàn)象。成骨細(xì)胞消失，骨膜和骨髓腔纖維變性，血管栓塞由于缺乏血液營(yíng)養(yǎng)，在低氧、低能量情況下，骨組織無(wú)修復(fù)代償能力，傷口長(zhǎng)期不愈合，死骨不易分離，呈無(wú)菌性壞死狀態(tài)。,【臨床表現(xiàn)】,主要癥狀是疼痛，下唇麻木，開(kāi)

24、口受限，口臭，創(chuàng)口不愈，死骨外露，形成經(jīng)久不愈的瘺管，病理骨折及關(guān)系紊亂等。全身情況一般尚好,【X線表現(xiàn)】,1. 牙及牙周放射性齲齒：牙頸部，初期淺齲，迅速發(fā)展為環(huán)狀齲；也可發(fā)生于咬合面、暴露的根面 牙周膜增寬、骨硬板密度減低或消失、 牙槽突吸收，高度降低,【X線表現(xiàn)】,2. 頜骨（95%發(fā)生在下頜骨）：骨質(zhì)吸收破壞、骨質(zhì)增生，有死骨但不易

25、分離，少見(jiàn)骨膜反應(yīng)早期骨質(zhì)呈彌散性疏松進(jìn)而不規(guī)則破壞，呈斑點(diǎn)狀或蟲(chóng)蝕樣散在增粗的骨小梁和密度增高的小團(tuán)塊病理性骨沉積病變邊界不清，病理性骨折見(jiàn)于下頜骨,【X線表現(xiàn)】,2. 頜骨頜骨有牙存在時(shí)，易繼發(fā)感染，從牙槽突開(kāi)始局部骨質(zhì)疏松、根尖周密度減低骨破壞加重、范圍增大、死骨形成；死骨較大可導(dǎo)致病理性骨折很少見(jiàn)到骨膜反應(yīng),M，58歲：左上齦癌術(shù)后放療后1年半，左下頜流膿半年,M，50歲，舌根癌術(shù)后放化療后10年，左下頜反復(fù)

26、腫痛1年,【鑒別診斷】,1、惡性腫瘤復(fù)發(fā)骨質(zhì)破壞進(jìn)展迅速且骨質(zhì)破壞不局限在照射野內(nèi)臨床可觸及腫塊2、牙源性骨髓炎多有骨膜反應(yīng)，死骨易分離，無(wú)放療病史。,第6節(jié) 特異性頜面骨骨髓炎,是由結(jié)核桿菌、放線菌等所引起的炎癥很少見(jiàn)。,第6節(jié) 特異性頜面骨骨髓炎,一．頜面骨結(jié)核 少見(jiàn)，不到全身骨結(jié)核的0.2％ 多見(jiàn)于頜骨及顴骨,第6節(jié) 特異性頜面骨骨髓炎,一．頜面骨結(jié)核 少見(jiàn)，不到全身骨結(jié)核的0.2％ 多見(jiàn)于

27、頜骨及顴骨,【病因】,感染來(lái)源可以是口腔粘膜、牙齦的病變蔓延至頜骨開(kāi)放性肺結(jié)核患者痰液中的結(jié)核菌經(jīng)拔牙創(chuàng)直接侵人骨內(nèi)較多見(jiàn)的感染途徑：體內(nèi)其他臟器的結(jié)核病灶中的結(jié)核菌，經(jīng)血循環(huán)侵人頜面骨,【病理】,經(jīng)血循環(huán)停留在松質(zhì)骨內(nèi)的結(jié)核，初起引起非特異性反應(yīng)，隨即產(chǎn)生結(jié)核性肉芽組織，即結(jié)核結(jié)節(jié)，隨后結(jié)節(jié)中心產(chǎn)生干酪樣壞死，形成冷膿腫，可經(jīng)皮膚破潰形成竇道。,【臨床表現(xiàn)】,先有口腔黏膜及牙齦的結(jié)核病變者，表現(xiàn)為局部潰瘍呈緩慢發(fā)展，疼痛，無(wú)自愈趨

28、向。潰瘍的特點(diǎn)是邊緣不整齊，有倒凹，底面較深而凹凸不平，有灰色肉芽狀小結(jié)節(jié)突起?；佳揽伤蓜?dòng)，脫落經(jīng)血循環(huán)所致的頜面骨結(jié)核病變多見(jiàn)于下頜角及顴頜縫。初期表現(xiàn)為無(wú)痛性腫脹，也可形成瘺管。全身癥狀不明顯。當(dāng)合并化膿性感染時(shí)，可出現(xiàn)紅、腫、熱痛和高熱等全身癥狀,口腔黏膜、牙齦結(jié)核累及頜骨： 1、骨質(zhì)破壞 ，細(xì)小死骨形成 2、拔牙創(chuàng)感染者，周圍骨質(zhì)密度減低 3、結(jié)核性頜骨骨髓炎，骨破壞為主，邊界 不清

29、。 4、病灶較大：骨膜新骨形成 5、兒童頜骨膨隆， 好發(fā)下頜角。,【影像學(xué)表現(xiàn)】,顴頜縫處的結(jié)核病灶 1、多發(fā)生在顴頜縫的下半部分 2、破壞區(qū)邊界一般尚清楚，周圍無(wú)新 生骨，小死骨 3、鄰近骨質(zhì)輕度膨脹 4、顴弓病理性骨折 5、較大病灶可伴有上頜竇炎,【影像學(xué)表現(xiàn)】,86,下頜骨結(jié)核，女，71歲,右下頜緣包塊4個(gè)月，1月前拔除右下后牙，包塊仍緩慢增長(zhǎng)右下頜骨側(cè)位

30、片示病變位于下頜體部，累及下緣密質(zhì)骨，局限性骨質(zhì)溶解破壞，邊界模糊，周圍無(wú)骨質(zhì)硬化，骨質(zhì)無(wú)膨脹，無(wú)骨膜反應(yīng)。手術(shù)所見(jiàn)：病灶內(nèi)為暗紅色肉芽組織病理診斷：右下頜骨結(jié)核,二、頜骨放線菌性骨髓炎,定義：由放線菌引起的、以肉芽腫性和化膿性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的慢性頜骨骨髓炎多見(jiàn)于軟組織，較少累及骨質(zhì)，頜骨損害多為軟組織侵犯的結(jié)果下頜骨較上頜骨多見(jiàn),【病理病因】,存在口腔中的放線菌通過(guò)損傷的黏膜或牙創(chuàng)、根管及牙周炎等途徑侵入頜面部而發(fā)病。病變?cè)诠莾?nèi)形

31、成多個(gè)膿腫，互相間有管道相通。病變特征是在膿液或肉芽組織中出現(xiàn)菌體及菌絲形成的黃色小顆粒，稱為硫磺顆粒。,【臨床表現(xiàn)】,青壯年男性多見(jiàn)。常見(jiàn)于下頜骨后部病變部的軟組織可呈彌散性木板樣硬度浸潤(rùn)塊，引起開(kāi)口受限。多個(gè)膿腫破潰，可形成多條深而彎曲的竇道或膿瘺互相通連。,【影像學(xué)表現(xiàn)】,骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)呈反應(yīng)性新骨增生 骨質(zhì)破壞區(qū)：頜骨內(nèi)大小不等的透亮區(qū) 骨質(zhì)增生區(qū)：骨質(zhì)密度明顯增高 骨膜增厚增寬、頜骨膨隆畸形,91,頜骨放線菌病

32、，男，69歲,2個(gè)月前因右下后牙疼痛，拔牙后創(chuàng)口一直不愈，相應(yīng)面部腫脹，經(jīng)抗炎治療形成硬結(jié)始終未消。臨床表現(xiàn)：右下頜緣相當(dāng)部位可見(jiàn)2cm×2cm×1cm硬結(jié)與皮膚粘連。皮膚色暗紅。右下頜骨側(cè)位片示右下頜牙缺失，頜骨體膨大，密度彌散性增高，可見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清。手術(shù)所見(jiàn)：骨質(zhì)增生，破壞灶有炎性肉芽組織。病理診斷：右下頜骨放線菌病,第7節(jié) 頜骨化學(xué)性壞死,主要原因是磷、砷、汞等化學(xué)物質(zhì)的中毒由于對(duì)勞動(dòng)

33、防護(hù)的重視和加強(qiáng)，化學(xué)性物質(zhì)中毒所引起的頜骨壞死已非常少見(jiàn),一、頜骨砷毒性壞死,牙髓失活劑三氧化二砷使用不當(dāng)造成的臨床表現(xiàn)為患牙或鄰牙松動(dòng)，叩痛，局部牙齦與牙分離，牙槽骨暴露，疼痛，口臭。X線表現(xiàn)為局部牙槽突破壞密度減低，根尖周可有較大的密度減低區(qū)，周圍界限清楚，可有死骨形成。,94,下頜骨砷毒性骨壞死，男，42歲,20多天前因遠(yuǎn)中深齲有疼痛而開(kāi)髓封失活劑，次日痛劇不能眠并出現(xiàn)左下唇麻木，逐漸松動(dòng)加重。臨床表現(xiàn)：Ⅲ°松動(dòng)

34、，局部牙齦輕度紅腫，頰側(cè)牙周袋8mm。根分叉處可探入。左下頜骨側(cè)位片示，遠(yuǎn)中齲，有充填物，根尖下骨密度減低，下頜緣密質(zhì)骨不均勻密度減低，骨質(zhì)破壞邊界不清。手術(shù)所見(jiàn)：頰側(cè)，近中死骨已分離，被肉芽組織包繞。遠(yuǎn)中根被死骨及肉芽組織包繞。病理診斷：炎癥性肉芽組織。,二、頜骨磷毒性壞死,[病理病因]磷沉淀于骨中，使生長(zhǎng)發(fā)育階段的松質(zhì)骨顯著增生。生長(zhǎng)停止后，可使骨膜增生。吸入的磷溶解在唾液內(nèi)，侵及牙槽突，并發(fā)牙齦炎。,【臨床表現(xiàn)】,表現(xiàn)為牙

35、酸痛、叩痛、松動(dòng)、牙冠磨損、牙齦充血、腫脹以及牙齦萎縮、牙脫落。此外還有神經(jīng)衰弱綜合征（多夢(mèng)、失眠、頭痛），呼吸道刺激癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶），消化道癥狀（返酸、噯氣）及不同程度的肝、腎損害。,【 X線表現(xiàn)】,早期牙周膜增寬、模糊，骨硬板亦模糊、消失，骨質(zhì)疏松，牙槽突吸收，頜骨出現(xiàn)較密集的斑點(diǎn)狀或索條狀密度增高影進(jìn)一步發(fā)展，根周和根端密度減低區(qū)增寬，周圍伴有大量新骨形成，密度彌散性增高。頜骨病變主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，并呈蟲(chóng)噬樣外觀，