口腔影診頜骨炎癥大課-李堅(jiān)

1、1,第六章 頜面骨炎癥,福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 李堅(jiān),馬緒臣《口腔頜面醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第6版口腔醫(yī)學(xué)本科理論課,2,頜面骨炎癥Inflammatory lesions of facial and jaw bones,頜面骨炎癥—— 微生物、物理或化學(xué)因素所引起的頜面骨炎癥過(guò)程的總稱(chēng)。骨髓炎累及范圍骨髓密質(zhì)骨骨膜,3,頜骨骨髓炎 的易感因素,改變局部血循環(huán)的因素：放射治療、骨質(zhì)疏松、骨硬化病、Page

2、t病、骨纖維異常增殖癥等,,,減低宿主抵抗力的因素：糖尿病、自身免疫病、粒細(xì)胞缺乏癥 白血病、重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、化療 使用激素類(lèi)藥物等,頜骨骨髓炎 發(fā)生發(fā)展的 有關(guān)因素,細(xì)菌毒力,機(jī)體抵抗力,局部血液循環(huán),,4,頜骨骨髓炎按病程分,慢性化膿性骨髓炎,嬰幼兒頜骨骨髓炎,急性、亞急性、慢性,,,頜骨骨髓炎 按病原分,非化膿性,化膿性,急性化膿性骨髓炎,慢性彌漫性硬化性骨髓炎,Garré骨髓炎,放射性骨壞死,特異性骨髓

3、炎,頜骨化學(xué)性壞死,放線菌,結(jié)核,,,,磷毒、砷毒,,5,上頜骨骨髓炎常較局限，遠(yuǎn)少于下頜骨—— 血供豐富、密質(zhì)骨較薄、骨髓組織相對(duì)缺乏 水腫和膿液易擴(kuò)散至周?chē)浗M織及鼻竇下頜骨骨髓炎多彌散且范圍較大， 遠(yuǎn)較上頜骨多見(jiàn)，且病情較重—— 血運(yùn)較差，頰側(cè)舌側(cè)密質(zhì)骨較厚 炎癥滲出物不易引流,6,頜骨骨髓炎按感染途徑分,損傷性,血源性,牙源性,,致病菌,,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,溶血性鏈球菌、大腸桿菌、

4、肺炎雙球菌,厭氧性致病菌,7,頜面骨炎癥影像學(xué)檢查方法,X線平片CT：敏感度及分辨率較高，可較早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)改變，可較好地顯示骨膜成骨及死骨MRI核素掃描：癥狀出現(xiàn)3天后即有陽(yáng)性改變，對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。99mTc骨掃描，在血流增加和成骨細(xì)胞活躍的區(qū)域發(fā)生濃聚,8,髓質(zhì)骨：松質(zhì)骨、骨髓腔密質(zhì)骨：骨皮質(zhì)阻射影：致密影，密度增高影透射影：透亮影，密度減低影骨質(zhì)破壞（密度減低）：病理組織取代正常骨組織，見(jiàn)于炎癥、肉芽腫、腫瘤或瘤

5、樣病變。骨質(zhì)增生硬化（密度增高）：成骨增生或破骨減少見(jiàn)于慢性炎癥、外傷、退行性改變、成骨肉瘤等。骨膜反應(yīng)：骨膜增厚、水腫，最終形成骨膜新生骨 見(jiàn)于炎癥、肉芽腫、腫瘤或瘤樣病變。死骨（密度增高）：局限代謝停止形成壞死骨質(zhì),9,第1節(jié) 牙源性化膿性頜骨骨髓炎o(hù)dontogenic suppurative osteomyelitis of jaws,牙源性化膿性頜骨骨髓炎因其感染途徑和病理特點(diǎn)不同，可分為兩種。,,,,牙源性

6、中央性頜骨骨髓炎,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,牙源性化膿性 頜骨骨髓炎,10,一、牙源性中央性頜骨骨髓炎 odontogenic central osteomyelitis of jaws,病原牙首先引起根尖周組織感染，若未及時(shí)合理治療，炎癥由頜骨內(nèi)向周?chē)鷶U(kuò)散，進(jìn)而累及密質(zhì)骨和骨膜。臨床上局限性骨髓炎較常見(jiàn)，彌散性少見(jiàn),11,病因病理,保護(hù)性膿腔膜破壞，炎癥在骨內(nèi)擴(kuò)散 骨內(nèi)局部骨破壞形成膿腫,根尖周感染,頜骨動(dòng)脈及骨膜動(dòng)脈血運(yùn)障礙

7、，死骨形成,骨膜下膿腫將骨膜掀起,毒力強(qiáng)或抵抗力差,沿骨髓腔擴(kuò)散----彌散性骨髓炎,向外穿破頰側(cè)、舌側(cè)密質(zhì)骨 ----局限性骨髓炎,,,慢性期，死骨可經(jīng)瘺口排出，骨質(zhì)修復(fù)形成新骨,,,,,12,牙源性中央性頜骨骨髓炎,[臨床表現(xiàn)]青壯年多見(jiàn)，男性多于女性。主要發(fā)生在下頜骨。臨床特點(diǎn)是面深部劇烈疼痛、發(fā)熱及下唇麻木等，有明確的病原牙，常為深齲。慢性期有經(jīng)久不愈的瘺管，有膿液溢出。瘺管與死骨或感染的骨髓腔相通。發(fā)生于上頜骨者

8、癥狀輕且局限，可并上頜竇炎,13,牙源性中央性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[X線平片檢查]早期陰性，脫鈣量達(dá)至30%/發(fā)病10天X線才能顯示一、骨質(zhì)破壞期骨小梁破壞→輕微的骨密度減低。炎癥進(jìn)展致骨質(zhì)破壞→頜骨內(nèi)以病原牙為中心的單發(fā)或多發(fā)密度減低區(qū)，大小不等，邊界模糊不清。炎癥擴(kuò)展，病變區(qū)骨質(zhì)破壞范圍加大→單發(fā)或多發(fā)低密度影逐漸明顯，代表壞死和骨破壞區(qū)。,14,第一磨牙深齲，根尖及下方骨質(zhì)破壞，多發(fā)局限性骨密度減低下頜骨體骨質(zhì)不

9、均勻密度減低，其中見(jiàn)多個(gè)小塊死骨,,,15,牙源性中央性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),二、病變局限期（一）病變開(kāi)始局限期病變逐漸開(kāi)始局限，骨質(zhì)破壞區(qū)和骨質(zhì)硬化區(qū)同時(shí)存在。骨破壞區(qū)中可有死骨形成——骨髓炎特征。死骨是壞死的骨質(zhì)從頜骨分離形成的不規(guī)則致密團(tuán)塊，X線上密度較高且境界清楚，死骨鈣質(zhì)沉著、周?chē)９墙M織脫鈣造成對(duì)比度增強(qiáng)。,16,,慢性化膿性骨髓炎側(cè)斜位平片散在骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)硬化，伴死骨形成,17,（二）新骨顯著形成期病

10、變更為局限膿液突破密質(zhì)骨至骨膜下將骨膜掀起刺激骨膜內(nèi)層出現(xiàn)骨膜新生骨，X線表現(xiàn)為密質(zhì)骨外有密度高的線條狀影，即線狀骨膜反應(yīng)膿液穿破密質(zhì)骨、骨膜及表面皮膚形成瘺管，X線表現(xiàn)為帶狀低密度影。廣泛破壞及較大死骨可致病理性骨折。,18,骨質(zhì)彌漫性破壞區(qū)邊界不清，下頜骨下緣密質(zhì)骨外可見(jiàn)骨膜反應(yīng),,,,,,,19,牙源性中央性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),三、修復(fù)期（痊愈期）骨質(zhì)破壞結(jié)束后病變區(qū)開(kāi)始修復(fù)，修復(fù)后的原病灶區(qū)骨小梁變粗、增多，呈較致

11、密的影像（骨質(zhì)增生為主）。死骨脫落致骨缺損、病理性骨折錯(cuò)位愈合、新骨過(guò)度沉積，使原有骨外形改變（頜骨畸形）。,20,,,炎癥修復(fù)后，頜骨畸形且骨質(zhì)密度不均勻增高,21,22,,,23,牙源性中央性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[CT檢查]骨髓腔內(nèi)低密度透亮影密質(zhì)骨破壞骨膜成骨死骨形成頜周軟組織腫脹,24,右下頜骨慢性骨髓炎（右下頜骨腫痛4個(gè)月）,25,26,27,骨硬化癥：全景片示左下頜骨骨質(zhì)密度增高并可見(jiàn)死骨提示慢性骨髓炎；CT橫

12、軸位顯示死骨更清楚,,28,牙源性中央性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[核素檢查]癥狀出現(xiàn)后3天即有陽(yáng)性改變，對(duì)早期診斷有重要價(jià)值，病變區(qū)核素濃聚。急性期锝掃描陽(yáng)性表明骨代謝增加枸櫞酸鎵掃描陽(yáng)性表明局限炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[MRI檢查] 急性炎癥期骨髓腔水腫，T2加權(quán)呈高信號(hào),29,骨纖維異常增殖癥,頜骨膨隆，密質(zhì)骨變薄，無(wú)骨膜反應(yīng),[鑒別診斷1],30,31,骨肉瘤,骨破壞邊緣模糊，見(jiàn)高密度瘤骨，放射狀骨膜反應(yīng)，無(wú)病原牙，無(wú)死骨,[

13、鑒別診斷2],32,33,,34,二、牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 odontogenic peripheral osteomyelitis of jaws,病原牙首先引起頜周間隙感染， 進(jìn)而侵犯骨膜、密質(zhì)骨，乃至骨髓。分兩類(lèi)，一類(lèi)以骨質(zhì)破壞為主， 另一類(lèi)以骨質(zhì)增生硬化為主。,35,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,[病因病理]多起源于下頜第三磨牙冠周炎。感染途徑：經(jīng)頜周軟組織到達(dá)下頜骨表面，發(fā)生頜周間隙

14、感染，多見(jiàn)于咬肌間隙感染，少數(shù)為翼下頜間隙感染。膿性滲出物刺激骨膜，引發(fā)骨膜下成骨。大量膿液積聚致骨膜溶解破壞，呈凹陷缺損，密質(zhì)骨及附近骨小梁破壞消失。,36,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,[臨床表現(xiàn)]青少年多見(jiàn)，常有冠周炎或其他牙痛病史急性期癥狀與頜周間隙感染相似。慢性期為反復(fù)發(fā)作的腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹、炎性浸潤(rùn)塊，開(kāi)口受限及局部壓痛。相應(yīng)部位可出現(xiàn)經(jīng)久不愈或時(shí)好時(shí)發(fā)的瘺管，通過(guò)瘺管可探及粗糙的骨面。少數(shù)向頜骨深部擴(kuò)展，局部及

15、全身癥狀重,37,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[X線平片檢查]下頜升支側(cè)位、曲面體層片、升支切線位頜骨彌漫性的骨質(zhì)密度增高，其中可見(jiàn)局限性骨質(zhì)破壞灶。密質(zhì)骨外有骨膜成骨。增生的骨質(zhì)邊緣整齊，升支外側(cè)密質(zhì)骨無(wú)破壞主要血供尚好，骨質(zhì)破壞局限，無(wú)死骨形成。,,曲位體層片（局部）右下頜第三磨牙近中傾斜阻生，喙突下方升支骨質(zhì)局限性破壞,38,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[CT檢查]CT橫斷面較X線平片更清楚顯示病變骨小

16、梁破壞消失，骨髓腔內(nèi)密度減低密質(zhì)骨破壞骨膜下成骨,,同上患者，CT橫斷面示升支骨質(zhì)局限性密度減低，頰側(cè)密質(zhì)骨外側(cè)可見(jiàn)骨膜成骨，邊緣光整,39,化膿性骨髓炎,40,41,42,43,女，26歲，右面頰反復(fù)腫痛2月,,44,,45,46,47,48,49,50,51,第2節(jié) 嬰幼兒頜骨骨髓炎infantile osteomyelitis of jaws,嬰幼兒頜骨骨髓炎少見(jiàn)，是非牙源性化膿性炎癥。臨床癥狀不同于成年患者，嬰幼兒

17、頜骨更富有松質(zhì)骨，而密質(zhì)骨薄，血運(yùn)豐富，容易引流。,52,嬰幼兒頜骨骨髓炎,[病因病理]病原菌多為金黃色葡萄球菌，少見(jiàn)肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌。多為血源性感染，血運(yùn)豐富的上頜骨多見(jiàn)。感染途徑由遠(yuǎn)處化膿灶如臍帶、癤腫等感染血行播散，也可由出生時(shí)口腔粘膜損傷引起。上頜竇炎和母乳或人工喂養(yǎng)污染也可為感染來(lái)源發(fā)生于下頜骨罕見(jiàn)，可與產(chǎn)傷所致骨折有關(guān),53,嬰幼兒頜骨骨髓炎,[臨床表現(xiàn)]嬰幼兒頜骨骨髓炎多發(fā)生于上頜骨，表現(xiàn)為眶下區(qū)蜂窩組織

18、炎。全身癥狀常較輕，可煩躁不安、食欲減退等。也有起病急重，高熱、厭食和脫水。局部表現(xiàn)為內(nèi)眥和外眥腫脹、結(jié)膜炎及眼球外突口內(nèi)檢查示病變側(cè)上頜頰、腭側(cè)粘膜充血，齦頰溝腫脹，尤其是磨牙區(qū)。發(fā)病數(shù)天即可形成瘺管，膿液經(jīng)口內(nèi)/外瘺管排出,54,嬰幼兒頜骨骨髓炎影像表現(xiàn),[X線表現(xiàn)]病變?cè)缙?，X線表現(xiàn)無(wú)異常。晚期病變頜骨廣泛骨質(zhì)破壞，不規(guī)則骨質(zhì)密度減低；死骨形成；牙胚移位、缺失。死骨脫落而導(dǎo)致頜骨畸形。[CT檢查]有助于明確病變范

19、圍、程度，尤其是病變累及篩竇及形成眶內(nèi)膿腫者。,55,CT冠狀位：右上頜骨骨質(zhì)破壞，牙胚移位，牙囊骨硬板大部破壞、消失,,56,第3節(jié) Garré骨髓炎Garré’s osteomyelitis,一種少見(jiàn)的、非化膿性骨髓炎細(xì)菌毒力較弱、機(jī)體抵抗力較強(qiáng)的情況下，表現(xiàn)以增生為主的牙源性邊緣性骨髓炎。特點(diǎn)——骨膜成骨，不形成膿腫，無(wú)骨壞死 [病因病理]感染途徑：常見(jiàn)根尖周感染，常與第一磨牙齲齒有關(guān)，有牙痛

20、史；也可來(lái)自冠周炎或牙濾泡；少數(shù)無(wú)明確病原牙，可能為血源性感染。病理：密質(zhì)骨板內(nèi)側(cè)骨膜下新骨形成、輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。,57,Garré骨髓炎,Garré骨髓炎的發(fā)生是多因素共同作用結(jié)果—— 存在慢性炎癥 宿主抵抗力和感染的毒力達(dá)到平衡 因而常見(jiàn)于骨膜具有活躍成骨能力的青年人。[臨床表現(xiàn)]好發(fā)于兒童和年輕成人，老年人偶有發(fā)生臨床表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛及開(kāi)口受限。腫脹常見(jiàn)部

21、位是單側(cè)下頜角下緣及升支，不累及前牙區(qū)，也可發(fā)生頜骨膨脹。,58,Garré骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),影像特點(diǎn)：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成早期密質(zhì)骨外見(jiàn)薄層膨出的骨質(zhì)，其間見(jiàn)無(wú)骨小梁的低密度影；炎癥刺激持續(xù)存在，骨膜新骨間斷形成并分層，阻射層與透射層交替，呈蔥皮樣改變；層狀骨膜成骨融合形成團(tuán)塊狀新生骨鄰近的髓質(zhì)骨常有骨質(zhì)硬化，可呈均勻硬化，或在硬化骨質(zhì)中有低密度影。新骨形成致頜骨膨隆，原密質(zhì)骨板消失。炎癥刺激去除后，病變骨可改

22、建為正常形態(tài)。,59,曲面體層片 左下頜第二乳磨牙深齲，下頜骨下緣密質(zhì)骨板外骨膜反應(yīng)CT橫斷位圖像左下頜骨頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨外可見(jiàn)新骨形成,,60,曲面體層片：左下頜骨體后部及升支骨質(zhì)密度不均勻增高，下頜骨下緣密質(zhì)骨板外骨膜成骨CT冠狀位圖像：左下頜骨頰側(cè)和舌側(cè)密質(zhì)骨外骨質(zhì)增生，增生的骨質(zhì)邊緣光整。,,,,61,Garré骨髓炎影像學(xué)表現(xiàn),[CT檢查] 密質(zhì)骨增厚，骨膜新骨形成，邊緣光整；常伴有髓質(zhì)骨硬化

23、。 周?chē)浗M織腫脹，無(wú)明確骨膜反應(yīng)。[核素掃描] 病變區(qū)99mTc攝取增加。,62,第4節(jié) 下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎chronic sclerosing osteomyelitis of jaw,分局限性和彌漫性?xún)深?lèi)，多見(jiàn)于下頜骨。局限性硬化性頜骨骨髓炎是牙髓感染導(dǎo)致根尖周骨質(zhì)致密性反應(yīng)，也稱(chēng)致密性骨炎，發(fā)病年齡多為20歲以下。慢性彌漫性硬化性頜骨骨髓炎主要表現(xiàn)為頜骨的反應(yīng)性增生，缺乏急性過(guò)程。[病因病理 ]

24、尚不明確，一般認(rèn)為與低毒性感染有關(guān)。也有認(rèn)為與機(jī)體對(duì)細(xì)菌毒素免疫反應(yīng)亢進(jìn)有關(guān)。,63,下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎,[臨床表現(xiàn)]見(jiàn)于任何年齡，但老年人較多見(jiàn)，女性多于男性由低毒性感染引起，無(wú)膿腫、瘺管及死骨形成。 宿主不能完全控制低毒性感染，病變范圍多較大臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作腫脹和疼痛，可持續(xù)數(shù)年。急性期咬肌感染可伴有開(kāi)口受限和咬肌區(qū)腫脹 進(jìn)展期與靜止期交替發(fā)生，疼痛與進(jìn)展期有關(guān)。由于骨膜下骨沉積，頜骨可見(jiàn)不同程度膨

25、隆。,64,下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎影像表現(xiàn),[X線檢查] 與廣泛骨改建過(guò)程有關(guān)骨破壞低密度區(qū)及骨硬化高密度區(qū)，境界不清；病變進(jìn)展，骨質(zhì)密度增高，常累及大部分下頜骨早期、年輕者以骨膜成骨為主，受累骨體積增大慢性、老年者骨吸收占主導(dǎo)地位，致骨密度減低小的低密度區(qū)與疼痛期有關(guān)，隨著臨床癥狀改善，透亮區(qū)減小或消失。[CT表現(xiàn)]骨質(zhì)硬化明顯，硬化區(qū)內(nèi)散在低密度區(qū)，密質(zhì)骨明顯吸收或消失。,65,右下頜骨體部及升支密度不均勻增高，其間有密

26、度減低影。右下頜骨密度不均勻增高，密質(zhì)骨影像消失。,,,,66,邊緣性,根周硬化性骨炎 第三磨牙齲齒，根尖可見(jiàn)明顯硬化環(huán)包繞。,67,下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎鑒別診斷,1 成骨肉瘤：生長(zhǎng)迅速，下唇麻木，牙松動(dòng)常見(jiàn)骨質(zhì)密度斑點(diǎn)狀增高，邊界不清，密質(zhì)骨破壞，日光放射狀腫瘤骨形成，牙槽骨骨硬板破壞，牙周膜增寬。,右下頜骨溶骨-成骨混雜病灶伴有針狀骨膜反應(yīng),68,下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎鑒別診斷,2 Garré

27、骨髓炎：青少年，伴牙感染，第一、三磨牙感染常見(jiàn)。骨膜成骨和骨沉積，見(jiàn)黑白相間的層狀骨膜成骨范圍較局限，主要累及下頜角及升支。,69,下頜骨彌漫性硬化性骨髓炎鑒別診斷3 骨纖維異常增殖癥：青少年期，無(wú)痛性頜骨膨大毛玻璃密度，密質(zhì)骨變薄牙槽骨硬板消失，牙周膜變窄，下頜管移位,70,牙源性上頜竇炎o(hù)dontogenic maxillary sinusitis,病因：常見(jiàn)由上頜磨牙及第二前磨牙根尖周炎擴(kuò)散至上頜竇引起。臨床：常

28、伴上頜區(qū)疼痛；面頰與下瞼腫脹；頭痛；患牙松動(dòng)、叩痛、相應(yīng)的齦頰溝變淺； 牙痛可放散至同側(cè)上頜部或額顳部,71,牙源性上頜竇炎影像表現(xiàn),根尖片、牙根專(zhuān)用CT片可見(jiàn)病原牙根尖周骨質(zhì)破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失牙槽窩與上頜竇相通、上頜竇粘膜肥厚；竇內(nèi)有斷根遺留。,,上頜第一磨牙根管治療后，根尖區(qū)上頜竇壁骨質(zhì)模糊，局部上頜竇粘膜肥厚。,72,牙源性上頜竇炎影像表現(xiàn),華氏位患側(cè)上頜竇密度彌漫性增高或氣腔縮小，周?chē)?jiàn)環(huán)繞竇壁的肥厚粘膜

29、竇壁致密線條影多清晰可見(jiàn)；若細(xì)菌毒力強(qiáng)，竇壁可吸收而模糊不清竇腔積液坐位見(jiàn)液平面慢性可致竇壁骨質(zhì)硬化,,華氏位： 右上頜竇密度彌漫性增高，竇壁骨質(zhì)完整。,73,牙源性上頜竇炎鑒別診斷,上頜竇惡性腫瘤：患側(cè)面部麻木及疼痛癥狀明顯，鼻腔分泌物多為血性?？梢?jiàn)竇壁骨質(zhì)破壞。,74,第5節(jié) 頜骨放射性骨壞死,定義：由放射線照射導(dǎo)致的、不能愈合的、細(xì)胞缺氧性損傷，而非受照射骨的真性骨髓炎。一般認(rèn)為放射、創(chuàng)傷及感染是導(dǎo)致頜骨骨壞死

30、的三大主要因素。發(fā)生放射性骨壞死的部位與照射部位有關(guān)。 照射劑量越大，放射性骨壞死的發(fā)生率越高。常見(jiàn)的發(fā)病時(shí)間為半年至3年。,75,頜骨放射性骨壞死,[病因病理]頜骨照射劑量超過(guò)50Gy后可致成骨細(xì)胞的不可逆性損害，導(dǎo)致進(jìn)行性阻塞性動(dòng)脈炎。骨膜血管和較大動(dòng)脈受累可致頜骨直接受照射部位發(fā)生無(wú)菌性壞死，鄰近骨及軟組織受累使其對(duì)感染缺乏抵抗力。細(xì)胞受輻射損傷缺乏再生能力。纖維變性和供血障礙，受照射組織修復(fù)能力明顯減低。,76,頜骨放

31、射性骨壞死,[臨床表現(xiàn)]下頜骨遠(yuǎn)多于上頜骨，下頜骨后部多于前部疼痛：間斷性、深部持續(xù)性劇痛，部分無(wú)疼痛癥狀開(kāi)口受限：頜周蜂窩織炎及軟組織攣縮。骨暴露：呈灰色或黃色，伴粘膜或皮膚瘺管易繼發(fā)感染：創(chuàng)口不愈，溢膿。大塊死骨形成，可致頜骨病理性骨折，顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂?？砂l(fā)生放射性齲病或牙周炎，可口干、下唇麻木。,77,頜骨放射性骨壞死的影像學(xué)表現(xiàn),牙及牙周：放射線致涎腺損害，唾液減少，易致齲齒牙頸部淺齲，環(huán)形齲，牙冠折斷，遺留

32、多數(shù)牙殘根牙周膜增寬、骨硬板密度減低，牙槽突吸收。2 頜骨：早期骨質(zhì)疏松，進(jìn)而不規(guī)則蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞、內(nèi)見(jiàn)散在增粗骨小梁及密度增高小團(tuán)塊狀病理性骨沉積繼發(fā)感染，始于牙槽突；骨質(zhì)疏松、根周密度減低骨破壞加重，見(jiàn)多發(fā)死骨；死骨不易分離；較大的死骨可致病理性骨折。照射后骨膜活力明顯降低，很少發(fā)生骨膜成骨。,78,,放療后2年半右下頜第2磨牙缺失，第1-3磨牙處下頜骨骨質(zhì)密度不均勻減低，下頜骨下緣密質(zhì)骨受累,,放療前下頜骨骨質(zhì)

33、正常,,79,男，45歲，右腮腺腫物術(shù)后放療后22年余，局部流膿6月,80,81,82,83,男,61歲,右頰癌術(shù)后,右下頜腫痛、流膿1個(gè)月,84,85,86,87,88,女，59歲，腮腺癌放療后,89,90,91,92,第6節(jié) 特異性頜面骨骨髓炎一、頜面骨結(jié)核,慢性感染性肉芽腫性病變，多發(fā)生于頜骨及顴骨感染途徑為其他臟器結(jié)核灶經(jīng)血循環(huán)侵入頜面骨結(jié)核非特異反應(yīng)，肉芽組織，干酪性壞死，冷膿腫[臨床表現(xiàn)]口腔結(jié)核肉芽腫、

34、潰瘍、牙齦炎、根尖膿腫和骨髓炎口腔粘膜結(jié)核：局部疼痛性潰瘍，緩慢發(fā)展且經(jīng)久不愈，潰瘍邊緣不整；破壞牙槽突，致患牙松動(dòng)脫落。多見(jiàn)下頜角及顴頜縫，無(wú)痛性腫脹、冷膿腫、竇道,93,頜面骨結(jié)核影像表現(xiàn),頜骨骨質(zhì)破壞，局限性密度減低，邊界不清刺激骨膜，骨膜新骨形成兒童可頜骨膨隆血運(yùn)障礙，有細(xì)小死骨形成好發(fā)于下頜角，無(wú)病原牙，骨質(zhì)破壞常遠(yuǎn)離牙根，但較大病灶可波及牙胚。,,頜骨體部骨質(zhì)破壞，下頜緣密質(zhì)骨破壞，周?chē)鸁o(wú)骨質(zhì)增生,,94,頜骨結(jié)

35、核病變范圍大，局部有死骨形成，下頜緣處有骨膜成骨,,95,二、頜骨放線菌性骨髓炎,特點(diǎn)：放線菌引起的、慢性肉芽腫性和化膿性病變頜骨損害為軟組織放線菌病侵及頜骨。放線菌是內(nèi)源性寄生菌，存在于齲洞、牙周袋、扁桃體窩等處。抵抗力低時(shí)侵入軟組織、骨內(nèi)。[臨床表現(xiàn)]慢性多見(jiàn)；青壯年男性好發(fā)；見(jiàn)于下頜骨后部。硬性軟組織包塊進(jìn)行性緩慢增大。多發(fā)竇道形成，竇道深在，肉芽組織或膿液中含菌體及菌絲形成黃色顆粒樣物質(zhì)，即“硫磺顆?！辈煌潭乳_(kāi)

36、口受限。,96,頜骨放線菌性骨髓炎影像表現(xiàn),骨質(zhì)破壞，呈多發(fā)大小不等透亮區(qū)周?chē)磻?yīng)性骨質(zhì)增生，骨質(zhì)密度增高骨膜成骨致骨膜明顯增厚，頜骨膨隆畸形,,右下頜骨體部密度增高，但其內(nèi)有局限性密度減低影像，體部稍有膨隆畸形,,,,,97,第7節(jié) 頜骨化學(xué)性壞死一、頜骨砷毒性壞死,三氧化二砷作為牙髓失活劑[病因病理]藥物滲出根尖孔或與牙齦組織接觸可致骨壞死[臨床表現(xiàn)]患牙松動(dòng)、叩痛，牙齦紅腫并與牙分離，牙槽骨暴露，疼痛、口臭。,

37、98,右下第一磨牙已拔除，局部大塊死骨形成，部分分離，下頜緣密質(zhì)骨也有破壞,,[影像學(xué)表現(xiàn)]局部牙槽突破壞，密度減低，根尖周見(jiàn)較大的密度減低區(qū)，境界清楚，可有死骨形成。,頜骨砷毒性壞死的影像學(xué)表現(xiàn),99,二、頜骨磷毒性壞死,[病因病理]長(zhǎng)期接觸磷蒸氣致慢性磷中毒。磷沉積于骨中，使生長(zhǎng)發(fā)育階段的松質(zhì)骨顯著增生；生長(zhǎng)停止后，使骨膜增生；受累骨減少對(duì)鈣鹽的吸收，變得脆弱。[臨床表現(xiàn)]口腔粘膜及牙齦暗紅無(wú)光澤，可輕度充血和糜爛牙

38、周出血、溢膿，侵及牙槽骨使牙酸痛、叩痛、松動(dòng)脫落，咀嚼無(wú)力及蒜樣口臭。神經(jīng)癥狀、呼吸道刺激癥狀、消化道癥狀,100,頜骨磷毒性壞死的影像學(xué)表現(xiàn),雙側(cè)牙槽骨不同程度骨質(zhì)增生硬化不同程度牙槽骨吸收病變區(qū)骨硬板模糊不清或消失，牙周膜間隙增寬。頜骨骨質(zhì)稀疏，呈蟲(chóng)蝕樣，與正常骨境界不清，其間見(jiàn)點(diǎn)粒狀或條索狀密度增高影,,多數(shù)牙殘根形成，牙槽骨吸收，根尖周局限性密度減低，外圍骨質(zhì)明顯增生,101,雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死,雙膦酸鹽廣泛用于骨質(zhì)疏