2016年中醫(yī)診斷學(xué)基礎(chǔ)（7-8單元）

1、,,中醫(yī)診斷學(xué)（精講班課程）主講：張?jiān)魄?,第七單元 按診 按診是醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人某些部位，以了解局部冷熱、潤(rùn)燥、軟硬、壓痛、腫塊或其他異常變化，從而推斷疾病部位、性質(zhì)和病情輕重等情況的一種診斷方法。,,要點(diǎn)一 按診的方法與注意事項(xiàng)（一）按診的方法主要有觸、摸、按、叩四法。,,要點(diǎn)二 按肌膚手足的內(nèi)容及其臨床意義（一）按肌膚1.診寒熱 按肌膚的寒熱可了解人體陰陽(yáng)的盛衰、表里虛實(shí)和

2、邪氣的性質(zhì)。（1）肌膚寒冷、體溫偏低者為陽(yáng)氣衰少。（2）肌膚冷而大汗淋漓、面色蒼白、脈微欲絕者為亡陽(yáng)之征象。（3）肌膚灼熱，體溫升高者為陽(yáng)氣盛，多為實(shí)熱證。（4）若汗出如油，四肢肌膚尚溫而脈躁疾無(wú)力者，為亡陰之征。（5）身灼熱而肢厥為陽(yáng)熱內(nèi)盛，格陰于外所致，屬真熱假寒證。（6）外感病汗出熱退身涼，為表邪已解。（7）皮膚無(wú)汗而灼熱者，為熱甚。（8）身熱初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕者為熱在表；久按其熱反甚者為熱在里。（9）肌膚初

3、捫之不覺很熱，但捫之稍久即感灼手者，稱身熱不揚(yáng)。常兼頭身困重，脘痞、苔膩等癥。主濕熱蘊(yùn)結(jié)證。（10）局部病變通過按肌膚之寒熱可辨證之陰陽(yáng)。皮膚不熱，紅腫不明顯者，多為陰證；皮膚灼熱而紅腫疼痛者，多為陽(yáng)證。,,2.診潤(rùn)燥滑澀 通過觸摸患者皮膚的滑潤(rùn)和燥澀，可以了解汗出與否及氣血津液的盈虧情況。3.診疼痛 通過觸摸肌膚疼痛的程度，可以分辨疾病的虛實(shí)。4.診腫脹（1）按之凹陷，舉手不能即起者，為水腫。（2）按之凹陷，舉手

4、即起者，為氣腫。5.診瘡瘍 觸按瘡瘍局部的涼熱、軟硬，來(lái)判斷證之陰陽(yáng)寒熱。,,6.診尺膚 即觸摸從肘部?jī)?nèi)側(cè)至掌后橫紋處之間的皮膚。根據(jù)其緩急、滑澀、寒熱的情況，來(lái)判斷疾病的性質(zhì)。（1）尺膚熱甚，其脈象洪滑數(shù)盛者多為溫?zé)嶙C。（2）尺膚涼，而脈象細(xì)小者，多為泄瀉、少氣。（3）按尺膚窗而不起者，多為風(fēng)水。（4）尺膚粗糙如枯魚之鱗者，多為精血不足，或脾陽(yáng)虛衰、水飲不化之痰飲病。,,（二）按手足診手足寒溫，對(duì)判斷陽(yáng)氣存亡，

5、推測(cè)疾病預(yù)后，具有重要意義。1.陽(yáng)虛之證，四肢猶溫，為陽(yáng)氣尚存；若四肢厥冷，多病情深重。2.手足俱冷者，為陽(yáng)虛寒盛，屬寒證。3.手足俱熱者，多為陽(yáng)盛熱熾，屬熱證。4.熱證見手足熱者，屬順候；熱證反見手足逆冷者，屬逆候。5.手足心與手足背比較，若手足背熱甚者，多為外感發(fā)熱；手足心熱甚者，多為內(nèi)傷發(fā)熱。6.手心熱與額上熱比較，若額上熱甚于手心熱者為表熱；手心熱甚于額上熱者為里熱。,,要點(diǎn)三 按腹部辨疼痛、痞滿、積聚的要點(diǎn)（一

6、）辨疼痛1.腹痛（1）腹痛喜按，按之痛減，腹壁柔軟者，多為虛證，常見的有脾胃氣虛等。（2）腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬滿者，多為實(shí)證，如飲食積滯、胃腸積熱之陽(yáng)明腑實(shí)、瘀血腫塊等。（3）局部腫脹拒按者，多為內(nèi)癰。（4）按之疼痛，固定不移，多為內(nèi)有瘀血。（5）按之脹痛，病處按此聯(lián)彼者，為病在氣分，多為氣滯氣閉。,,2.腹部壓痛（1）右季肋部壓痛，見于肝、膽、右腎和降結(jié)腸的病變。（2）上腹部壓痛，見于肝、膽、胃腑、胰和橫結(jié)

7、腸病變。（3）左季肋部壓痛，見于脾、左腎、降結(jié)腸等病變。（4）臍部壓痛，見于小腸、橫結(jié)腸、輸尿管病變。（5）下腹部壓痛，常見于膀胱疾病、腸癰或女性生殖器官病變。（6）左少腹作痛，按之累累有硬塊者，多為腸中有宿糞。（7）右少腹作痛而拒按，或出現(xiàn)“反跳痛”（按之局部有壓痛，若突然移去手指，腹部疼痛加?。?，或按之有包塊應(yīng)手者，常見于腸癰等病。,,（二）辨痞滿1.脘腹痞滿 痞滿是自覺心下或胃脘部痞塞不適和脹滿的一種癥狀。（1）心

8、下部按之較硬而疼痛者，多屬實(shí)證，多因邪實(shí)積聚胃脘部。（2）按之濡軟而無(wú)疼痛者，則屬于虛證，多因胃腑虛弱所致。2.脘腹脹滿（1）凡腹部按之手下飽滿充實(shí)而有彈性、有壓痛者，多為實(shí)滿。（2）若腹部雖膨滿，但按之手下虛軟而缺乏彈性，無(wú)壓痛者，多為虛滿。（3）腹部高度脹大，如鼓之狀者，稱為鼓脹。（4）鼓脹中氣鼓和水鼓的鑒別，可以通過以下方法：兩手分置于腹部?jī)蓚?cè)對(duì)稱位置，一手輕輕叩拍腹壁，另一手若有波動(dòng)感，按之如囊裹水者為水鼓；一手輕輕

9、叩拍腹壁，另一手無(wú)波動(dòng)感，以手叩擊如擊鼓之膨膨然者為氣鼓。（5）肥胖之人腹如鼓，按之柔軟，無(wú)臍突、無(wú)病證表現(xiàn)者，不屬病態(tài)。,,（三）辨積聚1.癥瘕積聚的鑒別（1）凡腫塊推之不移，腫塊痛有定處者，為癥積，病屬血分。（2）腫塊推之可移，或痛無(wú)定處，聚散不定者，為瘕聚，病屬氣分。（3）腫塊大者為病深；形狀不規(guī)則，表面不光滑者為病重。（4）堅(jiān)硬如石者為惡候。（5）腹中結(jié)塊，按之起伏聚散，往來(lái)不定，或按之形如條索狀，久按轉(zhuǎn)移不定，或

10、按之手下如蚯蚓蠕動(dòng)者，多為蟲積。（6）小腹部觸及腫物，若觸之有彈性，不能被推移，呈橫置的橢圓形或球形，按壓時(shí)有壓痛，有尿意，排空尿后腫物消失者，多因積尿所致。（7）排空尿后小腹腫物不消，若系婦女停經(jīng)后者，多為懷孕而脹大的胞宮；否則可能是石瘕等胞宮或膀胱的腫瘤。,,2.辨婦女妊娠 妊娠3個(gè)月后，一般可以在其小腹部觸及脹大的胞宮；妊娠5～6個(gè)月時(shí)，胞宮底約與臍平；妊娠7個(gè)月時(shí)，胞宮底在臍上3橫指；妊娠9個(gè)月至足月時(shí)，胞宮底在劍

11、突下二橫指。（1）妊娠后腹形明顯大于正常，皮膚光亮，按之脹滿者，多為胎水腫滿。（2）腹形明顯小于正常，而胎兒尚存活者，多為胎萎不張。,,要點(diǎn)四 按胸部虛里的內(nèi)容及其臨床意義（一）虛里的部位 虛里即心尖搏動(dòng)處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊而引起的局部胸壁的向外搏動(dòng)，可用手指指尖觸到。（二）正常表現(xiàn) 虛里為諸脈之所宗。虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，動(dòng)氣聚而不散，節(jié)律清

12、晰一致，一息4～5至，是心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。,,（三）按虛里的病理表現(xiàn)與臨床意義（1）虛里按之其動(dòng)微弱者為不及，是宗氣內(nèi)虛之征，或?yàn)轱嬐Ｐ陌э嫛＃?）搏動(dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，多為心陽(yáng)不足。（3）按之彈手，洪大而搏，或絕而不應(yīng)者，是心肺氣絕，屬于危候。（4）孕婦胎前產(chǎn)后，虛里動(dòng)高者為惡候。（5）虛損勞瘵之病，虛里日漸動(dòng)高者為病進(jìn)。（6）虛里搏動(dòng)數(shù)急而時(shí)有一止，為宗氣不守。（7）胸高而喘，虛里搏動(dòng)散漫而

13、數(shù)者，為心肺氣絕之兆。（8）虛里動(dòng)高，聚而不散者，為熱甚，多見于外感熱邪、小兒食滯或痘疹將發(fā)之時(shí)。（9）因驚恐、大怒或劇烈運(yùn)動(dòng)后，虛里動(dòng)高，片刻之后即能平復(fù)如常不屬病態(tài)；肥胖之人因胸壁較厚，虛里搏動(dòng)不明顯，亦屬生理現(xiàn)象。,,要點(diǎn)五 按腧穴的內(nèi)容及其臨床意義 按腧穴是按壓身體的某些特定穴位，通過穴位的變化和反應(yīng)來(lái)判斷內(nèi)臟某些疾病的方法。腧穴是臟腑經(jīng)絡(luò)之氣轉(zhuǎn)輸之處，是內(nèi)臟病變反映于體表的反應(yīng)點(diǎn)。,,第八單元 八綱辨證細(xì)目

14、一 概述要點(diǎn) 八綱辨證的概念 八綱：指表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八個(gè)綱領(lǐng)。 根據(jù)病情資料，運(yùn)用八綱進(jìn)行分析綜合，從而辨別疾病現(xiàn)階段病變部位的淺深、病情性質(zhì)的寒熱、邪正斗爭(zhēng)的盛衰和病證類別的陰陽(yáng)，以作為辨證綱領(lǐng)的方法，稱為八綱辨證。,,細(xì)目二 表里要點(diǎn)一 表證與里證的概念 表證指六淫、疫癘等邪氣，經(jīng)皮毛、口鼻侵入機(jī)體的初期階段，正（衛(wèi)）氣抗邪于肌表淺層，以新起惡寒發(fā)熱為主要表現(xiàn)的輕淺證候。

15、 里證指病變部位在內(nèi)，臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。,,要點(diǎn)二 表證與里證的臨床表現(xiàn)、辨證要點(diǎn)（一）表證的臨床表現(xiàn)、辨證要點(diǎn) 表證常見臨床表現(xiàn)有新起惡風(fēng)寒，或惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，噴嚏，鼻塞，流涕，咽喉癢痛，微有咳嗽、氣喘，舌淡紅，苔薄，脈浮。 表證是正氣抗邪于外的表現(xiàn)，一般以新起惡寒，或惡寒發(fā)熱并見，脈浮，內(nèi)部臟腑的癥狀不明顯為共同特征。多見于外感病初期，具有起病急、病位淺、病程短的特點(diǎn)。（二）里證的臨床表

16、現(xiàn)、辨證要點(diǎn) 里證的范圍極為廣泛，其臨床表現(xiàn)多種多樣，概而言之，凡非表證（及半表半里證）的特定證候，一般都屬里證的范疇，即所謂“非表即里”。其證候特征是無(wú)新起惡寒發(fā)熱并見，以臟腑癥狀為主要表現(xiàn)。 里證可見于外感疾病的中、后期階段，或?yàn)閮?nèi)傷疾病。不同的里證，可表現(xiàn)為不同的證候，故很難用幾個(gè)癥狀全面概括，但其基本特征是一般病情較重，病位較深，病程較長(zhǎng)。,,要點(diǎn)三 表證與里證的鑒別要點(diǎn) 表證和里證的辨別，

17、主要審察寒熱癥狀，內(nèi)臟證候是否突出，舌象、脈象等變化?！夺t(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》說(shuō)：“一病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無(wú)，脈之浮沉以分之。假如發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無(wú)苔（或作薄白），脈息浮，此表也；如潮熱惡熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈息沉，此里也?！笨勺鳛楸鎰e表里證的參考。（1）外感病中，發(fā)熱惡寒同時(shí)并見者屬表證；但熱不寒或但寒不熱者屬里證；寒熱往來(lái)者屬半表半里證。（2）表證以

18、頭身疼痛，鼻塞或噴嚏等為常見癥狀，內(nèi)臟證候不明顯；里證以內(nèi)臟證候如咳喘、心悸、腹痛、嘔瀉之類表現(xiàn)為主癥，鼻塞、頭身痛等非其常見癥狀；半表半里證則有胸脅苦滿等特有表現(xiàn)。（3）表證及半表半里證舌苔變化不明顯，里證舌苔多有變化；表證多見浮脈，里證多見沉脈或其他多種脈象。（4）此外，辨表里證尚應(yīng)參考起病的緩急、病情的輕重、病程的長(zhǎng)短等。,,細(xì)目三 寒熱要點(diǎn)一 寒證與熱證的概念 寒證指感受寒邪，或陽(yáng)虛陰盛，導(dǎo)致機(jī)體功能活動(dòng)衰

19、退所表現(xiàn)的具有冷、涼特點(diǎn)的證候。 熱證指感受熱邪，或臟腑陽(yáng)氣亢盛，或陰虛陽(yáng)亢，導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的具有溫、熱特點(diǎn)的證候。,,要點(diǎn)二 寒證與熱證的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)（一）寒證與熱證的臨床表現(xiàn) 寒證常見的臨床表現(xiàn)有惡寒，畏寒，冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，面色（白光）白，舌 淡，苔白而潤(rùn)，脈緊或遲等。 熱證常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱，惡熱喜冷，口渴欲飲，面

20、赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅，苔黃燥少津，脈數(shù)等。,,（二）寒證與熱證的鑒別要點(diǎn) 寒證與熱證的鑒別，應(yīng)對(duì)疾病的全部表現(xiàn)進(jìn)行綜合觀察，尤其是惡寒發(fā)熱、對(duì)寒熱的喜惡、口渴與否、面色的赤白、四肢的溫涼、二便、舌象、脈象等，是辨別寒證與熱證的重要依據(jù)。《醫(yī)學(xué)心悟·寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)辨》說(shuō)：“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁厥逆，溺之長(zhǎng)短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假

21、如口渴而能消水，喜冷飲食，煩躁，溺短赤，便結(jié)，脈數(shù)，此熱也；假如口不渴，或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長(zhǎng)，便溏，脈遲，此寒也?！笨勺鳛楸鎰e寒熱證的參考。,,鑒別要點(diǎn)如下表：寒證與熱證的鑒別,,細(xì)目四 虛實(shí)要點(diǎn)一 虛證與實(shí)證的概念 虛證指人體陰陽(yáng)、氣血、津液、精髓等正氣虧虛，而邪氣不著，表現(xiàn)為不足、松弛、衰退特征的各種證候。 實(shí)證指人體感受外邪，或疾病過程中陰陽(yáng)氣血失調(diào)，體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，以邪氣

22、盛、正氣不虛為基本病理，表現(xiàn)為有余、亢盛、停聚特征的各種證候。,,要點(diǎn)二 虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn)、鑒別要點(diǎn)（一）虛證與實(shí)證的臨床表現(xiàn) 一般久病、勢(shì)緩者多為虛證，耗損過多者多虛證，體質(zhì)素弱者多虛證。由于各種虛證的表現(xiàn)極不一致，各臟腑虛證的表現(xiàn)更是各不相同，所以很難用幾個(gè)癥狀全面概括。 一般新起、暴病者多為實(shí)證，病情急劇者多實(shí)證，體質(zhì)壯實(shí)者多實(shí)證。由于感受邪氣的性質(zhì)及致病特點(diǎn)的差異，以及病邪侵襲、停積部位的不同，

23、實(shí)證的證候表現(xiàn)各不相同，所以很難以哪幾個(gè)癥狀作為實(shí)證的代表。,,（二）虛證與實(shí)證的鑒別要點(diǎn)虛證與實(shí)證主要從病程、病勢(shì)、體質(zhì)及癥狀、舌脈等方面加以鑒別。鑒別要點(diǎn)如下表：,,細(xì)目五 陰陽(yáng)要點(diǎn)一 陰證與陽(yáng)證的概念 凡見抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現(xiàn)的里證、寒證、虛證，以及癥狀表現(xiàn)于內(nèi)的、向下的、不易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陰邪致病、病情變化較慢等，均屬陰證范疇。 凡見興奮、躁動(dòng)、亢進(jìn)、明亮等表現(xiàn)的表證、熱證、實(shí)證，以及

24、癥狀表現(xiàn)于外的、向上的、容易發(fā)現(xiàn)的，或病邪性質(zhì)為陽(yáng)邪致病、病情變化較快等，均屬陽(yáng)證范疇。,,要點(diǎn)二 陰證與陽(yáng)證的鑒別要點(diǎn)陰證與陽(yáng)證的鑒別，其要點(diǎn)可見于表里、寒熱、虛實(shí)證候的鑒別之中，亦可從四診角度進(jìn)行對(duì)照鑒別。 鑒別要點(diǎn)如下表：,,要點(diǎn)三 陽(yáng)虛證、陰虛證的臨床表現(xiàn)（一）陽(yáng)虛證的臨床表現(xiàn) 陽(yáng)虛證的特征性表現(xiàn)有：畏冷，肢涼，口淡不渴，或喜熱飲，或自汗，小便清長(zhǎng)或尿少不利，大便稀薄，面色

25、（白光）白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲（或?yàn)榧?xì)數(shù)）無(wú)力。可兼有神疲，乏力，氣短等氣虛的表現(xiàn)。 本證多因久病損傷，陽(yáng)氣虧虛，或氣虛進(jìn)一步發(fā)展；久居寒涼之處，或過服寒涼清苦之品，陽(yáng)氣逐漸耗傷；年高而命門之火漸衰所致。,,由于陽(yáng)氣虧虛，機(jī)體失卻溫煦，不能抵御陰寒之氣，而寒從內(nèi)生，故見畏冷肢涼等一派虛寒的證候；陽(yáng)氣不能蒸騰、氣化水液，則見便 溏、尿清或尿少不利、舌淡胖等癥；陽(yáng)虛水濕不化，則口淡不渴，陽(yáng)虛不能溫化和蒸騰津液上承，則

26、可見渴喜熱飲。 陽(yáng)虛可見于許多臟器組織的病變，臨床常見者有心陽(yáng)虛證、脾陽(yáng)虛證、胃陽(yáng)虛證、腎陽(yáng)虛證、胞宮（精室）虛寒證，以及虛陽(yáng)浮越證等，并表現(xiàn)有各自臟器的證候特征。 陽(yáng)虛證易與氣虛同存，即陽(yáng)氣虧虛證；陽(yáng)虛則寒，必有寒象并易感寒邪；陽(yáng)虛可發(fā)展演變成陰虛（即陰陽(yáng)兩虛）和亡陽(yáng)；陽(yáng)虛可導(dǎo)致氣 滯、血瘀、水泛，產(chǎn)生痰飲等病理變化。,,（二）陰虛證的臨床表現(xiàn) 陰虛證的特征性表現(xiàn)有：形體消瘦，口燥咽干，兩顴

27、潮紅，五心 煩熱，潮熱，盜汗，小便短黃，大便于結(jié)，舌紅少津或少苔，脈細(xì)數(shù)等。 本證多因熱病之后，或雜病日久，傷耗陰液；情志過極，火邪內(nèi) 生，久而傷及陰精；房事不節(jié)，耗傷陰精；過服溫燥之品，使陰液暗耗所致。 陰液虧少，則機(jī)體失卻濡潤(rùn)滋養(yǎng)，同時(shí)由于陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，故表現(xiàn)為一派虛熱、干燥不潤(rùn)、虛火內(nèi)擾的證候。,,陰虛證可見于多個(gè)臟器組織的病變，常見肺陰虛證、心陰虛證、胃陰虛證、肝

28、陰虛證、腎陰虛證等，并表現(xiàn)出各自臟器的證候特征。 陰虛可與氣虛、血虛、陽(yáng)虛、陽(yáng)亢、精虧、津液虧虛以及燥邪等證候同時(shí)存在，或互為因果，而表現(xiàn)為氣陰虧虛證、陰血虧虛證、陰陽(yáng)兩虛證、陰虛陽(yáng)亢證、陰精虧虛證、陰津（液）虧虛證、陰虛燥熱證等。陰虛進(jìn)而可發(fā)展成陽(yáng)虛、亡陰，陰虛可導(dǎo)致動(dòng)風(fēng)、氣滯、血瘀、水停等病理變化。,,要點(diǎn)四 亡陽(yáng)證、亡陰證的臨床表現(xiàn)與鑒別要點(diǎn)（一）亡陽(yáng)證的臨床表現(xiàn) 冷汗淋漓、汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足

29、厥冷，呼吸氣弱，面色蒼白，舌淡而潤(rùn)，脈微欲絕等。 亡陽(yáng)一般是在陽(yáng)氣由虛而衰的基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，但亦可因陰寒之邪極盛而致陽(yáng)氣暴傷，或因大汗、失精、大失血等陰血消亡而陽(yáng)隨陰脫，或因劇毒刺激、嚴(yán)重外傷、瘀痰阻塞心竅等而使陽(yáng)氣暴脫所致。 由于陽(yáng)氣極度衰微而欲脫，失卻溫煦、固攝、推動(dòng)之能，故見冷汗、肢厥、面色蒼白、神情淡漠、氣息微弱、脈微等垂危病狀。,,（二）亡陰證的臨床表現(xiàn) 汗熱味咸而黏、如珠如油，身灼肢溫，虛煩

30、躁擾，惡熱，口渴飲冷，皮膚皺癟，小便極少，面赤顴紅，呼吸急促，唇舌干燥，脈細(xì)數(shù)疾等。 亡陰可以是在病久而陰液虧虛基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)展，也可因壯熱不 退、大吐大瀉、大汗不止、大量出血、嚴(yán)重?zé)齻玛幰罕┦Ф伞?由于陰液欲絕，陰不能制陽(yáng)，故見脈細(xì)數(shù)疾，身灼煩渴，面赤唇焦，呼吸急促等陰竭陽(yáng)盛的證候，陽(yáng)熱逼迫欲絕之陰津外泄，故見汗出如 油。,,（三）亡陽(yáng)證、亡陰證的鑒別要點(diǎn) 亡陽(yáng)與亡陰證均在疾病的危重階段，突然

31、大汗淋漓，必須及時(shí)、準(zhǔn)確地辨識(shí)。根據(jù)汗質(zhì)的稀冷如水或黏熱如油，結(jié)合病情，身涼或身灼、四肢厥逆或溫和、面白或面赤、脈微或數(shù)疾等，一般不難辨別。亡陽(yáng)與亡陰鑒別見下表：,,細(xì)目六 八綱證候間的關(guān)系 八綱證候間的關(guān)系，主要可歸納為證候相兼、證候錯(cuò)雜、證候轉(zhuǎn)化、證候真假四個(gè)方面。,,要點(diǎn)一 證候的相兼、錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化（寒證轉(zhuǎn)化為熱證、熱證轉(zhuǎn)化為寒證、實(shí)證轉(zhuǎn)虛）的概念（一）證候相兼的概念 廣義的證候相兼，指各種

32、證候的相兼存在。本處所指為狹義的證候相兼，即在疾病某一階段，其病位無(wú)論是在表、在里，但病情性質(zhì)上沒有寒與熱、虛與實(shí)等相反的證候存在。 臨床常見的八綱相兼證候有表實(shí)寒證、表實(shí)熱證、里實(shí)寒證、里實(shí)熱證、里虛寒證、里虛熱證等，其臨床表現(xiàn)一般是有關(guān)綱領(lǐng)證候的相加。如惡寒重發(fā)熱輕，頭身疼痛，無(wú)汗，脈浮緊等，為表實(shí)寒證；五心煩熱，盜汗，口咽干燥，顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等，為里虛熱證。 所謂表虛，主要是指衛(wèi)表（陽(yáng)）不固證（偏于虛

33、寒），然而以往常將表證有汗出者，稱之為“表虛”，表證無(wú)汗者，稱之為“表實(shí)”，其實(shí)表證的有無(wú)汗出，只是在外邪的作用下，毛竅的閉與未閉，是邪正相爭(zhēng)的不同反應(yīng)，毛竅未閉、肌表疏松而有汗出，不等于疾病的本質(zhì)屬虛。,,（二）證候錯(cuò)雜的概念 證候錯(cuò)雜指疾病某一階段，不僅表現(xiàn)為病位的表里同時(shí)受病，而且呈現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)相反的證候。 八綱中表里寒熱虛實(shí)的錯(cuò)雜關(guān)系，可以表現(xiàn)為表里同病、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜，臨床辨證應(yīng)對(duì)其進(jìn)行綜合分析。證

34、候間的錯(cuò)雜關(guān)系有四種情況： 第一類是表里同病而寒熱虛實(shí)性質(zhì)并無(wú)矛盾，如表里實(shí)寒證； 第二類是表里同病，寒熱性質(zhì)相同，但虛實(shí)性質(zhì)相反的證候，如表實(shí)寒里虛寒證； 第三類是表里同病，虛實(shí)性質(zhì)相同，但寒熱性質(zhì)相反的證候，如表實(shí)寒里實(shí)熱證，即“寒包火”證； 第四類是表里同病，而寒與熱、虛與實(shí)的性質(zhì)均相反的證候，臨床上除可有表實(shí)寒里虛熱證外，其余組合則極少見到。,,（三）證候轉(zhuǎn)化的概念 證候轉(zhuǎn)化指疾病在其發(fā)展變

35、化過程中，其病位、病性，或邪正盛衰的狀態(tài)發(fā)生變化，由一種證候轉(zhuǎn)化為對(duì)立的另一種證候。證候的轉(zhuǎn)化包括表里出入、寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)轉(zhuǎn)化。,,1.表里出入 表里出入是指病情表與里的相互轉(zhuǎn)化，或病情由表人里而轉(zhuǎn)化為里證，或病邪由里出表而有出路。一般而言，這種病位上的變化，由表人里多提示病情轉(zhuǎn)重，由里出表多預(yù)示病情減輕。掌握病勢(shì)的表里出人變化，對(duì)于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，及時(shí)改變治法，及時(shí)截?cái)唷⑴まD(zhuǎn)病勢(shì)，或因勢(shì)利導(dǎo)，均具有重要意義。（1）由表入里

36、 指證候由表證轉(zhuǎn)化為里證，即表證入里。表明病情由淺入深，病勢(shì)發(fā)展。（2）由里出表 指在里的病邪有向外透達(dá)所表現(xiàn)的證候。表明邪有出路，病情有向愈的趨勢(shì)。,,2.寒熱轉(zhuǎn)化 指疾病的寒熱性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。寒證化熱示陽(yáng)氣旺盛，熱證轉(zhuǎn)寒示陽(yáng)氣衰憊。（1）寒證化熱 指原為寒證，后出現(xiàn)熱證，而寒證隨之消失。寒證化熱常見于外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而機(jī)體陽(yáng)氣偏盛，陽(yáng)熱內(nèi)郁到一定程度，寒邪化熱，形成熱證；或是寒濕之邪郁遏，而機(jī)體陽(yáng)氣不衰，由寒而化熱

37、；或因使用溫燥之品太過，亦可使寒證轉(zhuǎn)化為熱證。如寒濕痹病，初為關(guān)節(jié)冷痛、重著、麻木，病程日久，或過服溫燥藥物，而變成患處紅腫灼痛；哮病因寒引發(fā)，痰白稀薄，久之見舌紅苔黃，痰黃而稠；痰濕凝聚的陰疽冷瘡，其形漫腫無(wú)頭、皮色不變，以后轉(zhuǎn)為紅腫熱痛而成膿等，均屬寒證轉(zhuǎn)化為熱證。（2）熱證轉(zhuǎn)寒 指原為熱證，后出現(xiàn)寒證，而熱證隨之消失。常見于邪熱毒氣嚴(yán)重的情況之下，或因失治、誤治，以致邪氣過盛，耗傷正氣，正不勝邪，機(jī)能衰敗，陽(yáng)氣耗散，故而轉(zhuǎn)為虛

38、寒證，甚至出現(xiàn)亡陽(yáng)的證候。如疫毒痢初期，高熱煩渴，舌紅脈數(shù)，瀉利不止，若急驟出現(xiàn)四肢厥冷、面色蒼白、脈微，或病程日久，而表現(xiàn)出畏冷肢涼，面白舌淡，皆是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。,,3.虛實(shí)轉(zhuǎn)化 指疾病的虛實(shí)性質(zhì)發(fā)生相反的轉(zhuǎn)變。提示邪與正之間的盛衰關(guān)系出現(xiàn)了本質(zhì)性變化。實(shí)證轉(zhuǎn)虛為疾病的一般規(guī)律；虛證轉(zhuǎn)實(shí)常常是證候的虛實(shí)夾雜。所謂實(shí)證轉(zhuǎn)虛，指原先表現(xiàn)為實(shí)證，后來(lái)表現(xiàn)為虛證。提示病情發(fā)展。 邪正斗爭(zhēng)的趨勢(shì)，或是正氣勝邪而向愈，或是正不勝邪

39、而遷延。故病 情日久，或失治誤治，正氣傷而不足以御邪，皆可形成實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。如本為咳嗽吐痰、息粗而喘、苔膩脈滑，久之見氣短而喘、聲低懶言、面白、舌淡、脈弱；或初期見高熱、口渴、汗多、脈洪數(shù)，后期見神疲嗜 睡、食少、咽干、舌嫩紅無(wú)苔、脈細(xì)數(shù)等，均是邪雖去而正已傷，由實(shí)證轉(zhuǎn)化為虛證。,,要點(diǎn)二 證候真假（寒熱真假、虛實(shí)真假）的鑒別要點(diǎn) 某些疾病在病情的危重階段，可以出現(xiàn)一些與疾病本質(zhì)相反的“假象”，掩蓋著病情的真象

40、。所謂“真”，是指與疾病內(nèi)在本質(zhì)相符的證候；所謂“假”，是指疾病表現(xiàn)出某些不符合常規(guī)認(rèn)識(shí)的假象，即與病理本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)。證候真假的內(nèi)容主要包括寒熱真假與虛實(shí)真假。其鑒別主要指真寒假熱與真熱假寒的鑒別以及真虛假實(shí)與真實(shí)假虛的鑒別。,,（一）寒熱真假的概念 當(dāng)病情發(fā)展到寒極或熱極的時(shí)候，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些與其寒、熱本質(zhì)相反的“假象”癥狀或體征，即所謂真熱假寒、真寒假熱。（1）真熱假寒 指內(nèi)有真熱而外見某些假寒的“

41、熱極似寒”證候。其臨床表現(xiàn)有四肢涼甚至厥冷，神識(shí)昏沉，面色紫暗，脈沉遲。身熱，胸腹灼熱，口鼻氣灼，口臭息粗，口渴引飲，小便短黃，舌紅苔黃而干，脈有力。 由于邪熱內(nèi)盛，陽(yáng)氣郁閉于內(nèi)而不能布達(dá)于外，故可表現(xiàn)出四肢涼甚至厥冷、脈沉遲等類似陰證的假寒現(xiàn)象；邪熱內(nèi)閉，氣血不暢，故見神識(shí)昏沉、面色紫暗；熱邪內(nèi)蘊(yùn)，傷津耗液，故見身熱、胸腹灼熱、口鼻氣灼、口臭息粗、口渴引飲、小便短黃、舌紅苔黃而干、脈有力等實(shí)熱證的表現(xiàn)。 真熱假寒證常有

42、熱深厥亦深的特點(diǎn)，故可稱作熱極肢厥證，古代亦有稱陽(yáng)盛格陰證者。,,（2）真寒假熱 指內(nèi)有真寒而外見某些假熱的“寒極似熱”證候。其臨床表現(xiàn)有自覺發(fā)熱，欲脫衣揭被，觸之胸腹無(wú)灼熱、下肢厥冷；面色浮紅如妝，非滿面通紅；神志躁擾不寧，疲乏無(wú)力；口渴但不欲飲；咽痛而不紅腫；脈浮大或數(shù)，按之無(wú)力；便秘而便質(zhì)不燥，或下利清谷；小便清長(zhǎng)（或尿少浮腫），舌淡，苔白。 由于陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)浮游于上、格越于外，故可表現(xiàn)為自覺發(fā)熱，欲脫

43、衣揭被，面色浮紅如妝，躁擾不寧，口渴咽痛，脈浮大或數(shù)等頗似陽(yáng)熱證的表現(xiàn)。但因其本質(zhì)為陽(yáng)氣虛衰，肢體失其溫煦，水液不得輸布、氣化，故觸之胸腹必然無(wú)灼熱，且下肢厥冷，口渴而不欲飲，咽部不紅腫，面色亦不會(huì)滿面通紅，并見疲乏無(wú)力，小便清長(zhǎng)，或尿少而浮腫，便質(zhì)不燥，甚至下利清谷，脈按之無(wú)力，舌淡，苔白等里虛寒的證候，故可知其所現(xiàn)“熱”癥為假象。 真寒假熱實(shí)際是陽(yáng)虛陰盛而陽(yáng)氣浮越，故又稱虛陽(yáng)浮越證，古代亦有稱陰盛格陽(yáng)證、戴陽(yáng)證者。,,（二

44、）寒熱真假的鑒別要點(diǎn) 辨別寒熱證候的真假，應(yīng)以表現(xiàn)于內(nèi)部、中心的癥狀為準(zhǔn)、為真，肢末、外部的癥狀是現(xiàn)象，可能為假象，故胸腹的冷熱是辨別寒熱真假的關(guān)鍵，胸腹灼熱者為熱證，胸腹部冷而不灼熱者為寒證。 對(duì)于寒熱真假的辨別，《溫疫論·論陽(yáng)證似陰》指出：“捷要辨法，凡 陽(yáng)證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)?，故小便血赤；凡陰證似陽(yáng)者，格陽(yáng)之證也，上 （外）熱下（內(nèi)）寒，故小便清白。但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬(wàn)不失一?！贝_

45、為經(jīng)驗(yàn)之談。,,（三）虛實(shí)真假的概念 虛證與實(shí)證，都有真假疑似的情況?！秲?nèi)經(jīng)知要》所謂“至虛有盛候”、“大實(shí)有贏狀”，就是指證候的虛實(shí)真假。 真實(shí)假虛：指本質(zhì)為實(shí)證，反見某些虛贏現(xiàn)象的證候。其臨床表現(xiàn)可有神情默默，倦怠懶言，身體贏瘦，脈象沉細(xì)等表現(xiàn)。但雖默默不語(yǔ)卻語(yǔ)時(shí)聲高氣粗；雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺舒；肢體贏瘦而腹部硬滿拒按；脈沉細(xì)而按之有力。 由于熱結(jié)腸胃、痰食壅積、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停蓄等，邪氣大積大聚，以致經(jīng)脈阻滯

46、，氣血不能暢達(dá)，因而表現(xiàn)出神情默默、倦怠懶言、身體贏瘦、脈象沉細(xì)等類似虛證的假象。但病變的本質(zhì)屬實(shí)，故雖默默不語(yǔ)卻語(yǔ)時(shí)聲高氣粗，雖倦怠乏力卻動(dòng)之覺舒，雖肢體贏瘦而腹部硬滿拒按，脈雖沉細(xì)卻按之有力。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來(lái)有 力，實(shí)也；甚則默默不欲語(yǔ)，肢體不欲動(dòng)，或眩暈昏花，或泄瀉不實(shí)，是大實(shí)有贏狀。”,,真虛假實(shí)：指本質(zhì)為虛證，反見某些盛實(shí)現(xiàn)象的證候。 其臨床表現(xiàn)可有腹部脹滿，呼吸喘促，或二

47、便閉澀，脈數(shù)等表現(xiàn)。但腹雖脹滿而有時(shí)緩解，或觸之腹內(nèi)無(wú)腫塊而喜按；雖喘促但氣短息弱；雖大便閉塞而腹部不甚硬滿；雖小便不利但無(wú)舌紅口渴等癥。并有神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩等癥。 多為臟腑虛衰，氣血不足，運(yùn)化無(wú)力，氣機(jī)不暢，故可出現(xiàn)腹部脹滿、呼吸喘促、二便閉塞等類似實(shí)證的假象。但其本質(zhì)屬虛，故腹部脹滿而有時(shí)緩解，或內(nèi)無(wú)腫塊而喜按；可知并非實(shí)邪內(nèi)積，而是脾虛不運(yùn)所致；喘促而氣短息弱，可知并非邪氣壅滯、肺失宣降，而是肺腎氣

48、虛、攝納無(wú)權(quán)之故；大便閉塞而腹部不甚硬滿，系陽(yáng)氣失其溫運(yùn)之能而腑氣不行的表現(xiàn)；陽(yáng)氣虧虛而不能氣化水液，或腎關(guān)開合不利，可表現(xiàn)為小便不通；神疲乏力，面色萎黃或淡白，脈虛弱，舌淡胖嫩，更是正氣虧虛的本質(zhì)表現(xiàn)。因此《顧氏醫(yī)鏡》云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來(lái)無(wú)力，虛 也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！?,（四）虛實(shí)真假的鑒別要點(diǎn) 虛實(shí)真假的辨別，關(guān)鍵在于脈象的有力無(wú)力、有神無(wú)神，其中尤以沉取之象為真諦；