流行性感冒病例個(gè)案調(diào)查表

1、流行性感冒病例個(gè)案調(diào)查表流行性感冒病例個(gè)案調(diào)查表病例類型：（1）確診（2）疑似國(guó)標(biāo)碼□□□□□□病例編碼□□□□1、一般情況：1.1姓名：（家長(zhǎng)姓名：）1.2聯(lián)系電話1.3身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性別：（1）男（2）女1.5年齡（歲）：1.6職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）工人（9）民工（10）農(nóng)民（11）牧民（12）漁（船）民（13）干部

2、職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）其他1.7工作單位：1.8現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9戶籍：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.10現(xiàn)患基礎(chǔ)疾?。ǚ尾考不?、糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等）（1）有，病名：（2）無（3）不詳1.11流感疫苗接種史：（1）有（2）無（3）不詳如有，最后一次接種日期：年月日2、發(fā)病與就診情況2.1發(fā)病日期：年月日2.2發(fā)病地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）2.3發(fā)病情況（發(fā)病到調(diào)查時(shí)的診治經(jīng)過）就診日期就診醫(yī)院

3、和科室診斷疾病名稱是否住院患者姓名發(fā)病時(shí)間診斷與患者關(guān)系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率#接觸地點(diǎn)注：接觸方式：（1）共同進(jìn)餐（2）同處一室（3）同一病區(qū)（4）共用食具、毛巾、玩具等（5）接觸病人的分泌物、排泄物等（6）診治、護(hù)理（7）探視病人（8）其他接觸#接觸頻率指發(fā)病前一周情況，分為每天、數(shù)天（寫明日期或日期范圍）、僅一次5.2發(fā)病前一周是否去過外地：（1）是（2）否5.2.1具體時(shí)間：年月日5.2.2詳細(xì)地點(diǎn)：省市縣鄉(xiāng)（街道）村5.

4、2.3當(dāng)?shù)赜袩o流感疫情：（1）有（2）無5.3環(huán)境狀況調(diào)查5.3.1住宅情況：（1）居民樓（2）合住院落（3）獨(dú)立房屋（4）集體宿舍5.3.2居住面積：人均平方米5.3.3開窗通風(fēng)：（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）不開5.3.4如使用空調(diào)，小時(shí)天5.4飲用水情況5.4.1飲水類型：（1）自來水（2）深井水（3）淺井水（4）河塘水（5）其他5.4.2用水類型：（1）自來水（2）深井水（3）淺井水（4）河塘水（5）其他5.5發(fā)病至隔離治療前的密切