膽道系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷

1、膽道系統(tǒng)疾病的影像學(xué)診斷,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽道系統(tǒng)解剖（示意圖）,膽系影像檢查方法,（一）腹部平片,膽系影像檢查方法,（二）口服膽囊造影,膽系影像檢查方法,（三）靜脈膽道造影,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（四）經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）,膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插

2、管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn),膽系影像檢查方法,（五）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,膽系影像檢查方法,（六）“T”管造影,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（七）CT,膽系影像檢查方法,（八）MRI,MRCP（胰膽管水成像）原理：在重T2加權(quán)像上，靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的膽汁和胰液呈高信號(hào)，實(shí)質(zhì)臟器和快速流動(dòng)的血液呈低信號(hào)或無信號(hào)，所以膽管樹和胰管可以清晰顯示,膽系正常影像表現(xiàn)

3、,正常膽囊為卵圓形或梨形, 長7～10cm，寬3～5cm，壁厚度1～2mm，分為底部、體部、頸部和膽囊管。膽囊輪廓光滑、銳利正常膽管顯影密度/信號(hào)均勻，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管表現(xiàn)樹枝狀分布，走向自然，與門脈伴行。肝總管長約3～4cm，內(nèi)徑約0.4～0.6cm，向下延續(xù)為膽總管。膽總管長約4～8cm，內(nèi)徑0.6～0.8cm，分為上、中、下三段，與門靜脈關(guān)系恒定，由上至下，分別位于門脈的前外側(cè)、外側(cè)及后外側(cè),膽系異常影像表現(xiàn),膽囊橫斷面直徑

4、超過4cm可診斷為膽囊增大膽囊壁厚度超過3mm則認(rèn)為膽囊壁增厚，可為環(huán)形或局限性增厚膽囊和膽管內(nèi)結(jié)石表現(xiàn)膽囊或膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、密度均勻或不均勻的高密度影；結(jié)石T1WI、T2WI及MRCP均呈圓形、橢圓形低信號(hào)，近側(cè)膽道擴(kuò)張膽管擴(kuò)張可見肝內(nèi)膽管成圓形或管狀低密度區(qū)，直徑超過5mm肝總管和膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm,膽系異常影像表現(xiàn),形態(tài)及大小異常：膽管結(jié)石或腫瘤可致梗阻近端的膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張表現(xiàn)為肝內(nèi)增寬、迂曲的條狀、樹枝狀

5、低密度影，從肝門向肝的外周延伸。膽總管直徑超過1cm為膽總管擴(kuò)張。膽囊增大可為膽總管下端結(jié)石或腫瘤、膽囊擴(kuò)張所致密度異常：結(jié)石表現(xiàn)為相應(yīng)部位的高密度影，呈類圓形，邊界清楚。軟組織密度影可見于膽囊息肉、膽囊癌、膽道癌及泥沙狀結(jié)石增強(qiáng)掃描：各種密度結(jié)石均無強(qiáng)化；肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張顯示為無強(qiáng)化的低密度影，管壁強(qiáng)化；膽囊癌、膽管癌表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化,膽系異常影像表現(xiàn),膽道狹窄或顯影中斷，病變部位以上膽管擴(kuò)張，呈由粗變細(xì)的移行改變多為炎性病變所致；

6、膽道病變范圍較廣，病變區(qū)膽管呈粗細(xì)相間的節(jié)段性分布，常見于原發(fā)性膽管炎；結(jié)石所致梗阻可見梗阻端呈倒杯口狀表現(xiàn)；肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽管于梗阻處呈突然截?cái)嗷虺叔F形狹窄多為惡性梗阻征象。壺腹部占位梗阻可引起胰膽管同時(shí)擴(kuò)張，呈現(xiàn)“雙管征”膽囊壁增厚可為均勻增厚，或不均勻、結(jié)節(jié)狀/腫塊樣增厚伴明顯強(qiáng)化，見于炎性或腫瘤性病變。膽總管腫瘤可見管壁增厚及局部軟組織腫塊,膽道系統(tǒng)常見疾病,膽道先天異常---先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽系結(jié)石膽囊炎

7、膽囊增生性疾病膽系腫瘤---膽囊息肉和腺瘤，膽囊癌，膽管癌膽道梗阻,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,分型： Ⅰ型：膽總管囊腫，占85%左右Ⅱ型：膽總管憩室，占2%左右Ⅲ型：十二指腸壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出Ⅳ型：多發(fā)性肝內(nèi)、外膽管囊腫，占19%Ⅴ型：肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫，Caroli病 臨床常分為：肝外膽管囊狀擴(kuò)張（ⅠⅡⅢ）、肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅴ）、和肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張（Ⅳ）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,膽總管囊腫（Ⅰ型）,先天性膽

8、管囊狀擴(kuò)張,膽總管囊腫（Ⅰ型）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,肝外膽管囊狀擴(kuò)張?zhí)攸c(diǎn)：肝外膽管類圓形或梭形擴(kuò)張，管壁增厚擴(kuò)張可延伸至肝門區(qū)肝管，但肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端不擴(kuò)張，提示為非梗阻性病變，是診斷本病的關(guān)鍵MRCP是目前診斷膽管囊狀擴(kuò)張的最佳方法，并能作出分型診斷本病易并發(fā)膽管結(jié)石，且發(fā)生膽管癌的可能性明顯增加,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（Ⅳ型）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,多發(fā)性肝內(nèi)外膽管囊腫（Ⅳ型）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管多發(fā)

9、囊腫（Ⅴ型）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（Ⅴ型）,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（Caroli?。┨攸c(diǎn)：肝內(nèi)囊與囊之間可見小的膽管相連，膽系造影CT檢查可見囊腫與膽管同時(shí)顯影中心點(diǎn)征：囊腫包繞伴行門靜脈小分支，CT增強(qiáng)掃描可見囊內(nèi)強(qiáng)化的小圓點(diǎn)影可分兩型：I型—肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張，多伴膽管炎及結(jié)石，無肝硬化或門脈高壓；II型—以肝內(nèi)末端小膽管擴(kuò)張為主，不伴膽管炎或結(jié)石，伴有肝硬化或門脈高壓在排除了梗阻性膽管擴(kuò)張后，影

10、像學(xué)上表現(xiàn)有肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張且囊性病灶與正常或輕度擴(kuò)張的膽道相通則應(yīng)診斷本病,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,肝內(nèi)膽管多發(fā)囊腫（Ⅴ型）--中心點(diǎn)征,先天性膽管囊狀擴(kuò)張,膽系結(jié)石,臨床與病理反復(fù)、突發(fā)持續(xù)性右上腹絞痛繼發(fā)膽囊、膽道梗阻和感染膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石,膽系結(jié)石,影像學(xué)表現(xiàn)膽囊結(jié)石檢查以超聲為首選；膽管結(jié)石的顯示CT優(yōu)于超聲X線：顯示膽囊區(qū)不透X線結(jié)石，ERCP或PTC見結(jié)石充盈缺損及膽道梗阻，肝內(nèi)膽管枯枝樣擴(kuò)張

11、CT：平掃表現(xiàn)為高密度/等密度/低密度結(jié)石；環(huán)狀結(jié)石。CT值低的結(jié)石多為膽固醇結(jié)石、高的多為色素性結(jié)石；膽管結(jié)石多為高密度。 肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝管走行一致的點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則狀高密度影，鄰近小肝管擴(kuò)張 膽總管結(jié)石 上部膽管擴(kuò)張，于結(jié)石部位層面突然截?cái)嗖⒖梢娭旅苡?，“環(huán)靶征或半月征”MRI：在T2WI上，結(jié)石在高信號(hào)膽汁的襯托下表現(xiàn)為低信號(hào)充盈缺損，MRCP顯示“杯口狀”充盈缺損,膽系結(jié)石,肝內(nèi)膽管枯枝

12、樣擴(kuò)張——僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì),膽系結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石,膽系結(jié)石,膽囊炎,（一）急性膽囊炎主要病因：結(jié)石嵌頓、梗阻 臨床表現(xiàn)：多見于45歲以下女性、右上腹痛向右肩部放射，高熱，黃疸；右上腹壓痛，Murphy征(+) ；WBC↑ 病理分型：

13、 單純性—黏膜層充血水腫 化膿性—炎癥累及膽囊全部、囊內(nèi)充滿膿液、漿膜纖維素滲出，可伴膽囊周圍粘連或膿腫 壞疽性--囊內(nèi)充滿膿液，囊壁缺血，壞死，出血，甚至穿孔，引起膽汁性腹膜炎 氣腫性急性膽囊炎---

14、產(chǎn)氣菌感染，膽囊壞疽的同時(shí)，伴囊內(nèi)和囊壁積氣 影像學(xué)檢查：以超聲為首選，CT、MRI不作為常規(guī)檢查,膽囊炎,（一）急性膽囊炎CT表現(xiàn)膽囊增大，前后徑>5cm 膽囊壁彌漫性增厚，>3mm ,壁內(nèi)可見低密度帶；增強(qiáng)掃描壁呈分層狀強(qiáng)化，內(nèi)層強(qiáng)化明顯且時(shí)間較長，外層為無強(qiáng)化的組織水腫層 膽囊床積液，周圍脂肪密度增高膽囊結(jié)石膽囊壞死、穿孔—

15、囊壁連續(xù)性中斷，膽囊窩見含有液平面的膿腫氣腫性膽囊炎—膽囊內(nèi)、囊壁內(nèi)積氣MRI表現(xiàn)膽囊增大，壁增厚，膽囊窩積液及膽囊周圍水腫帶，呈T1WI低、T2WI高信號(hào),膽囊炎,（二）慢性膽囊炎臨床及病理：急性膽囊炎治療不徹底、反復(fù)發(fā)作即可發(fā)展成慢性膽囊炎；常與膽結(jié)石伴發(fā)，二者互為因果右上腹局部壓痛， Murphy征(+) 膽囊萎縮；囊壁增厚，鈣化；常有結(jié)石并存影像學(xué)表現(xiàn)：CT：膽囊縮小，間可增大；膽囊壁均勻或不均勻增厚，可有鈣

16、化；增強(qiáng)掃描示增厚的囊壁均勻強(qiáng)化MRI：與CT表現(xiàn)相仿,膽囊炎,,急性膽囊炎,膽囊炎,,急性膽囊炎（氣腫性）,膽囊炎,,慢性膽囊炎,膽管炎,急性膽管炎：膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張，其內(nèi)充滿膿性膽汁，CT值較正常膽汁高膽管壁彌漫性增厚，增厚可見明顯強(qiáng)化膽管內(nèi)積氣肝內(nèi)多發(fā)小膿腫膽管內(nèi)結(jié)石慢性膽管炎：肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石為慢性膽管炎的特征性所見肝外膽管呈廣泛性不規(guī)則壁增厚,膽管炎,膽囊增生性疾病

17、,膽囊腺肌增生癥別名：腺肌瘤病、膽囊壁憩室癥 病理改變：正常膽囊壁缺乏粘膜肌層。本病為粘膜上皮過度增生并直接突入增厚的固有基層內(nèi)，甚至深達(dá)漿膜下，形成囊壁內(nèi)憩室樣變，即羅-阿氏竇增大和增深膽囊縮小、變形、壁增厚等?？衫奂澳懩胰?、或呈節(jié)段性。少數(shù)憩室內(nèi)并發(fā)小結(jié)石 CT表現(xiàn)：

18、 膽囊縮小，壁不均勻增厚，可達(dá)2cm以上，對(duì)比增強(qiáng)有強(qiáng)化 囊壁內(nèi)小結(jié)石 膽囊造影CT——囊腔內(nèi)對(duì)比劑進(jìn)入囊壁羅-阿氏竇內(nèi)，形成壁內(nèi)多發(fā)小點(diǎn)狀高密度影MRI表現(xiàn)：T2WI對(duì)顯示羅-阿氏竇較有價(jià)值，囊壁強(qiáng)化，羅-

19、阿氏竇無強(qiáng)化,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊粘膜和肌層增厚伴羅－阿氏竇擴(kuò)大,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊增生性疾病,膽囊腺肌增生癥,膽囊息肉和腺瘤,病理改變：腺瘤——常單發(fā)，表面光滑或菜花狀，好發(fā)于膽囊體部，多較息肉大息肉——單發(fā)或多發(fā)，多不規(guī)則，可帶蒂，好發(fā)于膽囊底部CT表現(xiàn)：

20、兩者表現(xiàn)基本相同，常需薄層掃描 膽囊壁小結(jié)節(jié)狀隆起性病變，突向腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，膽囊壁無浸潤增厚，為與結(jié)節(jié)性膽囊癌鑒別點(diǎn) CT值介于膽固醇結(jié)石與膽色素性結(jié)石之間 膽囊造影CT——膽囊腔內(nèi)充盈缺損征，不隨體位移動(dòng)，可與陰性結(jié)石鑒別直徑＜1cm，超聲檢出率優(yōu)于CT；直徑＞1cm，或位于膽囊頸部，并有鄰近囊壁增厚者

21、，應(yīng)考慮惡變可能,膽囊息肉和腺瘤,膽囊息肉和腺瘤,膽囊息肉和腺瘤,膽囊癌,臨床與病理：好發(fā)于50Y以上女性可能與膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的長期刺激有關(guān)好發(fā)于膽囊底部或頸部，可伴有膽囊結(jié)石70-90%為腺癌，少數(shù)為鱗癌80%浸潤性生長，環(huán)壁增厚；20%呈乳頭狀生長，突入囊腔易直接侵犯鄰近組織，向周圍組織擴(kuò)散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道，還可經(jīng)門靜脈、肝動(dòng)脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等,膽囊癌,CT分型及表現(xiàn)：

22、 ①厚壁型：囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚 ②腔內(nèi)型：囊腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊，基底部囊壁增厚 ③腫塊型：囊腔幾全部被腫瘤所占據(jù)，形成軟組織腫塊，可累及周圍肝實(shí)質(zhì)，分界不清增強(qiáng)掃描——腫瘤及局部囊壁明顯強(qiáng)化；間接征象：1）肝臟直接侵犯征象；2）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

23、灶；3）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移--肝門部、十二指腸韌帶及胰頭部淋巴結(jié)腫大；4）膽道梗阻—膽囊管受侵或肝總管受壓；5）門脈浸潤；6）合并膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎征象MRI表現(xiàn)： 囊壁增厚，囊內(nèi)T1WI低、T2WI稍高信號(hào)實(shí)質(zhì)性腫塊T2WI見腫塊周圍肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不規(guī)則高信號(hào)帶，提示腫瘤侵犯肝臟膽管擴(kuò)張淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膽囊

24、癌,厚壁型,膽囊癌,腔內(nèi)型,膽囊癌,腫塊型,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌,膽管癌,臨床與病理：膽系惡性腫瘤第二位，50Y以上男性多見，進(jìn)行性黃疸主要指位于左右肝管及其以下的肝外膽管癌，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管匯合部，80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌按部位分類：上段（肝門部）膽管癌—左右肝管、匯合部、肝總管中段膽管癌—肝總管與膽囊管匯合部以下至膽總管中段下段膽管癌—膽總管下段、胰腺段及十二指腸壁內(nèi)段按生長方式分類：浸潤型—最

25、常見，致膽管局限性狹窄，無腫塊形成結(jié)節(jié)型 膽管內(nèi)生長，形成腫塊乳頭型可合并膽管炎、膽汁性肝硬化、肝膿腫、門脈高壓和門脈周圍纖維化,,膽管癌,X線表現(xiàn)：PTC及ERCP可直接顯示病變的部位和范圍浸潤型可見膽管突然性狹窄，境界清楚，邊緣不規(guī)整；結(jié)節(jié)型及乳頭型則呈膽管內(nèi)充盈缺損，表面不光整膽管阻塞，上部膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，呈軟藤征CT表現(xiàn)：

26、 擴(kuò)張膽管的遠(yuǎn)端突然中斷、不規(guī)則狹窄，或管內(nèi)軟組織腫塊，管壁增厚上段膽管癌位于肝門，呈肝門區(qū)軟組織腫塊，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊不擴(kuò)張，擴(kuò)張的左右肝管多不發(fā)生匯合 中、下段膽管癌，可見肝內(nèi)、近段膽管及膽囊擴(kuò)張，擴(kuò)張的膽總管突然截?cái)?，并見局部膽管壁增厚或呈軟組織腫塊增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化不明顯，延遲掃描

27、腫塊密度增高肝門、腹膜后等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)：MRCP顯示膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張和梗阻端形態(tài)末端腫瘤呈T1WI稍低信號(hào)，T2WI上稍高信號(hào),膽管癌,肝內(nèi)膽管軟藤樣擴(kuò)張——肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲,膽管癌,肝門部膽管癌—沿膽管侵犯,膽管癌,肝門部膽管癌—膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié),膽管癌,肝門部膽管癌—延遲掃描,膽管癌,肝門部(高位)膽管癌--左右肝管匯合處呈分離狀，其上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,膽管癌,下段膽管癌,膽管癌

28、,下段膽管癌--梗阻上方膽總管、肝總管、左右肝管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大,膽管癌,SSFSE,,,,,下段膽管癌,膽管癌,壺腹癌--發(fā)生于Vater壺腹和十二指腸乳頭部的惡性腫瘤,膽管癌,壺腹癌--可引起胰膽管同時(shí)擴(kuò)張，呈現(xiàn)“雙管征”,膽道梗阻,定義： 由于膽管狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，臨床出現(xiàn)以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽汁代謝障礙綜合征病因： 膽管或胰頭腫瘤、膽道結(jié)石和炎性狹窄臨床與病理：進(jìn)行性黃疸

29、伴消瘦貧血→→→惡性腫瘤黃疸、腹痛、發(fā)熱→→→膽管結(jié)石身目黃染，膽囊增大，右上腹腫塊，血膽紅素↑影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，梗阻時(shí)間至少＞1w,,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：需要明確3方面問題——（一）有無膽道梗阻存在（二）膽道梗阻的部位（定位診斷）（三）膽道梗阻的原因（定性診斷）,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（一）膽道梗阻診斷的確定 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：實(shí)質(zhì)內(nèi)呈枯枝狀、殘根狀或軟藤狀的條狀無強(qiáng)化水樣低密度（信號(hào)）區(qū)肝總管和膽總管直徑大

30、于10mm診斷擴(kuò)張肝門至胰頭間層面圓形或類圓形水樣低密度（信號(hào)）自上而下連續(xù)不斷，其消失層面為梗阻部位,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的形態(tài)  枯枝狀：僅于肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近及遠(yuǎn)逐漸變細(xì)   殘根狀：肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)   軟藤狀：肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，走行迂曲,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷將膽管分為四段肝門段—左右肝管和肝總管段胰上段—進(jìn)入胰腺

31、之前的膽總管段胰腺段—穿過胰腺組織的膽總管段壺腹段—胰腺以下的膽總管段,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（二）膽道梗阻部位的診斷局限性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張→→肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞肝內(nèi)左右肝管擴(kuò)張，膽總管正常→→肝門部梗阻 膽囊擴(kuò)張，膽總管正?！懩夜茏枞?膽總管、膽囊擴(kuò)張，但擴(kuò)張膽總管未達(dá)到胰腺組織內(nèi)→→胰上段梗阻擴(kuò)張膽總管遠(yuǎn)端見胰腺組織包繞→→胰腺段梗阻膽總管和胰管均擴(kuò)張，雙管征→→壺腹部阻塞,膽道梗阻,影像學(xué)診斷：（三）膽道