新入患者評估與護理記錄單

1、蒲江縣華興醫(yī)院蒲江縣華興醫(yī)院新入患者首次護理評估與出院記錄單新入患者首次護理評估與出院記錄單床號床號____________姓名姓名__________________性別性別__________年齡年齡__________住院號住院號______________診斷診斷______________________________________入院入院轉入轉入時間時間年月日時入院方式入院方式□門診□門診□急診□急診□轉入□轉入□步行□

2、步行□平車□平車主訴主訴心理狀態(tài)心理狀態(tài)□良好□良好□一般□一般□差□差既往史既往史□無□無□高血壓□高血壓□冠心病□冠心病□糖尿病□糖尿病□腦梗塞□腦梗塞□其他：□其他：睡眠情況睡眠情況□正常□正?！跞胨щy□入睡困難□服鎮(zhèn)靜藥物□服鎮(zhèn)靜藥物□易醒□易醒□失眠□失眠過敏史過敏史□無□無□有□有藥物：藥物：食物：食物：煙酒嗜好煙酒嗜好□無□無□有□有□吸煙□吸煙□飲酒□飲酒家庭支持家庭支持□良好□良好□一般□一般□差□差神志狀況神志狀況

3、□清醒□清醒□嗜睡□嗜睡□意識模糊□意識模糊□譫妄□譫妄□昏睡□昏睡□昏迷□昏迷其他其他費用支付費用支付□醫(yī)?！踽t(yī)?！蹀r合□城鎮(zhèn)□自費□其他□農合□城鎮(zhèn)□自費□其他營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況□良好□良好□一般□一般□差□差自理能力自理能力□完全自理□部分協助□全部協助□完全自理□部分協助□全部協助皮膚狀況皮膚狀況□正常□正?！跎n白□蒼白□潮紅□潮紅□黃染□黃染□脫水□脫水□皮疹□皮疹□其他□其他治療治療依從性依從性□良好□良好□一般□一般□差□差

4、排尿情況排尿情況□正?！跽！跄蜾罅簟跄蜾罅簟跄蚴Ы跄蚴Ы跄蚬堋跄蚬堋跗渌骸跗渌禾弁捶旨壧弁捶旨墶?級□1級□2級□3級□4級□5級壓瘡評分：壓瘡評分：分排便情況排便情況□正?！跽！醣忝亍醣忝亍醺篂a□腹瀉□失禁□失禁□其他□其他風險評估風險評估跌倒跌倒墜床評分：墜床評分：分其他表現其他表現□無□無□有：□有：□腹痛□腹痛□腹脹□腹脹□惡心□惡心□嘔吐□嘔吐□嘔血□嘔血□便血□便血□其他：□其他：入院宣教入院宣教1.1.病區(qū)環(huán)境

5、：護士站、護辦室、醫(yī)辦室、衛(wèi)生間、開水間、電梯及步梯的位置等；病區(qū)環(huán)境：護士站、護辦室、醫(yī)辦室、衛(wèi)生間、開水間、電梯及步梯的位置等；2.2.人員介紹：主管人員介紹：主管醫(yī)生、責任護士、護士長等；醫(yī)生、責任護士、護士長等；3.3.病房設施：呼叫器、床、床頭桌、陪人椅、儲物廚等；病房設施：呼叫器、床、床頭桌、陪人椅、儲物廚等；4.4.物品擺放：物品擺放：各類物品擺放的位置和要求；各類物品擺放的位置和要求；5.5.醫(yī)院制度：探視陪伴制度等；醫(yī)

6、院制度：探視陪伴制度等；6.6.疾病指導：飲食、臥床、休息、活疾病指導：飲食、臥床、休息、活動、用藥、疾病知識、檢查與化驗須知；動、用藥、疾病知識、檢查與化驗須知；7.7.安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸煙、禁止私安全教育：安全通道、禁止私自外出、禁止吸煙、禁止私用電器、禁止開紫外線燈、禁止私自調整滴速及儀器、人身安全、財產安全、防跌倒用電器、禁止開紫外線燈、禁止私自調整滴速及儀器、人身安全、財產安全、防跌倒墜床及燙傷等；墜床及

7、燙傷等；8.8.醫(yī)保及農合病人及時到醫(yī)保辦辦理手續(xù)。醫(yī)保及農合病人及時到醫(yī)保辦辦理手續(xù)。患者簽名：患者簽名：家屬簽名：家屬簽名：關系：關系：生命體征生命體征T：℃P：次分R：次分BPBP：mmHgmmHg處置記錄處置記錄□胃腸減壓□胃腸減壓□灌腸□灌腸□導尿□導尿□吸氧□吸氧□靜脈用藥□靜脈用藥□口服用藥□口服用藥□肌注用藥□肌注用藥□衛(wèi)生處置□衛(wèi)生處置□其他：□其他：化驗檢查化驗檢查□全部執(zhí)行□全部執(zhí)行□部分執(zhí)行：□血常規(guī)□部分執(zhí)行：

8、□血常規(guī)□凝血四項□凝血四項□感染四項□感染四項□肝功□肝功離子、□腎功離子、□腎功□甲功□甲功□腫標□腫標□尿常規(guī)□尿常規(guī)□糞常規(guī)□糞常規(guī)□其他□其他特殊檢查特殊檢查□全部執(zhí)行□全部執(zhí)行□部分執(zhí)行：□心電圖□部分執(zhí)行：□心電圖□彩超□彩超□胸片□胸片□CTCT□MRIMRI□其他：□其他：其他記錄：其他記錄：班次班次□白班□白班□夜班□夜班責任護士簽字責任護士簽字出院小結及護理指導出院小結及護理指導出院日期及時間：出院日期及時間：年月

9、日時分出院診斷：出院診斷：出科方式出科方式:□步行□步行□輪椅□輪椅□平車□平車實施手術名稱：實施手術名稱：飲食注意事項飲食注意事項:□普食□普食□流質飲食□流質飲食□半流質飲食□半流質飲食□低糖低脂飲食□低糖低脂飲食□其他□其他活動與休息：□活動與休息相關注意事項活動與休息：□活動與休息相關注意事項出院用藥：□有出院用藥：□有□無□無□出院用藥指導□出院用藥指導復診：□按醫(yī)生要求復診復診：□按醫(yī)生要求復診□不需要□不需要其他記錄：其他