醫(yī) 師 定 期 考 核 表

1、醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度：姓名性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷執(zhí)業(yè)范圍受到的表彰、獎勵完成地政府指令性任務(wù)良好行為記錄取得的科研技術(shù)成果違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況醫(yī)師行為記錄不良行為記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況完成工作數(shù)量：合格□不合格□完成工作質(zhì)量：合格□不合格□完成政府指令性工作情況：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□

2、不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核意見工作成績評定考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度：姓名性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷執(zhí)業(yè)范圍受到的表彰、獎勵完成地政府指令性任務(wù)良好行為記錄取得的科研技術(shù)成果違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況醫(yī)師行為記錄不良行為記錄發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由本人簽名：年月日