艾滋病個案隨訪表(新)

1、個案隨訪表卡片編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪狀態(tài)：隨訪（第____次）（當前是否羈押：是否）失訪（原因：外出拒絕隨訪羈押轉(zhuǎn)入時地址不詳.此次隨訪結(jié)束）查無此人（以后無需隨訪）患者姓名：______________（患兒家長姓名：______________）身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：男女聯(lián)系電話：________________________現(xiàn)住地址（詳填）：________省______

2、__市________縣________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村______（門牌號）本次被診斷為HIV陽性以前是否還做過HIV檢測：是否（跳至下一欄）最后一次HIV檢測為陰性的時間：_______年_____月無HIV陰性檢測史第一次HIV檢測為陽性的時間：_________年_____月第一次HIV檢測為陽性之前的24個月中做過HIV檢測的次數(shù)：_________次是否已死亡：是（死亡日期：_________年_____

3、月_____日）否（跳至下一欄）死亡時病程階段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地點（單選）：醫(yī)療機構(gòu)家中或赴醫(yī)院途中外地其他地點_______不詳死因信息收集來源（可多選）：住院記錄門診記錄尸檢報告死亡醫(yī)學證明書出院記錄臨床醫(yī)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院醫(yī)生患者家屬或朋友其他信息來源___________主要死因：主要死因：艾滋病相關疾病死亡艾滋病相關疾病死亡肺孢子菌肺炎（PCP）擴散性或肺外球孢子菌感染隱球菌病（隱球菌腦膜炎、肺外隱球菌病）組織胞漿

4、菌病念珠菌感染（食管或肺、氣管、支氣管）巨細胞病毒感染（除肝、脾、淋巴結(jié)以外）單純皰疹病毒感染（口唇、生殖器或肛門直腸）任何的內(nèi)臟器官單純皰疹病毒感染結(jié)核分枝桿菌感染（肺內(nèi)）肺外結(jié)核病播散性非結(jié)核分枝桿菌?。B分枝桿菌堪薩斯分枝桿菌?。┓磸桶l(fā)生的細菌性肺炎反復發(fā)生的非傷寒沙門菌敗血癥弓形蟲腦病慢性隱孢子蟲?。c道，伴腹瀉持續(xù)1個月）慢性等孢子蟲病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（腦或B細胞）霍奇金淋巴瘤多發(fā)性

5、惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性腫瘤，淋巴瘤無法診斷）侵潤性子宮頸癌其他艾滋病相關性腫瘤HIV腦?。ò滩∠嚓P性腦病或癡呆綜合征ADC）進行性多灶性腦白質(zhì)病消瘦綜合征急性艾滋病感染綜合征淋巴組織間質(zhì)性肺炎（多見于兒童）其他艾滋病相關特指疾病和綜合癥艾滋病無關死亡艾滋病無關死亡心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝疾病丙型或乙型肝炎其他消化系統(tǒng)疾病其他艾滋病無關疾病死亡自殺吸毒過量藥物毒副反應其他非疾病外因死亡(損傷等)艾滋病抗病毒治療藥物毒副反

6、應艾滋病抗病毒治療藥物毒副反應無法判定無法判定（死亡個案隨訪到此結(jié)束）（死亡個案隨訪到此結(jié)束）過去6個月有無以下艾滋病相關臨床表現(xiàn)（可多選）：無不適臨床表現(xiàn)原因不明發(fā)熱持續(xù)1個月及以上原因不明腹瀉持續(xù)1個月及以上最近3個月內(nèi)體重下降10%以上成人鵝口瘡反復發(fā)作的單純皰疹一個病例只需填寫一次“個案隨訪表”填表說明“個案隨訪表”填表說明卡片編號卡片編號：由網(wǎng)絡報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。通過系統(tǒng)自動打印“個案隨訪表”或直接將網(wǎng)絡自

7、動生成的編號抄寫至此處。隨訪狀態(tài)隨訪狀態(tài)：在相應的內(nèi)容前打√。若選擇“隨訪”，應填寫隨訪次數(shù)，同時必須選擇其當前是否羈押。選擇“是”指目前仍在羈押場所內(nèi)羈押；選擇“否”指目前非羈押或既往羈押本次隨訪時已釋放?！笆гL”是指在既定隨訪期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因無法被隨訪到，隨訪責任人無法了解他們的狀況。選擇“失訪”后必須選擇其失訪原因，“外出”、“拒絕隨訪”、“羈押”和“轉(zhuǎn)入時地址不詳”只能選其一?！巴獬觥敝鸽S訪期間通過艾

8、滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家屬或知情人告知其不在本地；“拒絕隨訪”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于種種原因不愿接受本次隨訪；“羈押”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羈押場所內(nèi)羈押而無法隨訪到；“轉(zhuǎn)入時地址不詳”指在轉(zhuǎn)介的過程中，轉(zhuǎn)出地隨訪責任人未詳細填寫轉(zhuǎn)入地址。若本人未隨訪到，但通過知情人或電話隨訪等方式可獲得其有關信息，完成隨訪內(nèi)容，則不屬于“失訪”。對于暫時未找到但非“查無此人”的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每

9、到既定的隨訪日期仍應進行隨訪。“查無此人”指首次隨訪時通過多種途徑調(diào)查核實被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，無法聯(lián)系到被隨訪人的情況。若首次隨訪狀態(tài)確定為“查無此人”，此后無須繼續(xù)隨訪?；颊咝彰⑿詣e、身份證號、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址患者姓名、性別、身份證號、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址五項內(nèi)容可按照“艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)”個案隨訪中相關信息進行填寫，如有變更需及時更正或補充。患者姓名患者姓名：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋

10、病病人身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則應填寫其家長的姓名。性別：在相應的內(nèi)容前打√。身份證號身份證號：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫。聯(lián)系電話聯(lián)系電話：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的個人、家庭、親戚朋友或單位電話號碼?，F(xiàn)住地址現(xiàn)住地址：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實際居住并能夠隨訪到的

11、詳細地址，可以是家庭住址，也可以是臨時住址，如醫(yī)院、租住的民房或賓館。若為臨時住址，還應填寫其他長期居住的現(xiàn)住地址，或詢問其遷移動向并記錄于備注中。本次被診斷為本次被診斷為HIVHIV陽性之前是否還做過陽性之前是否還做過HIVHIV檢測檢測：指本次HIV檢測之前（不包含本次HIV檢測），是否做過HIV檢測。在相應的內(nèi)容前打√?；卮馂椤胺瘛?，則直跳轉(zhuǎn)至下一欄目。2013年1月1日以后新發(fā)現(xiàn)的病例都應詢問其既往HIV檢測史信息，并填寫在第1