三級(jí)等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審要點(diǎn)(新津縣人民醫(yī)院講座)課件_第1頁(yè)
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1、三級(jí)等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審體會(huì)和迎檢技巧,四川大學(xué)華西醫(yī)院李建 與您分享,溫馨提示,本講座為一家之言,歡迎指正個(gè)中案例多為虛擬,請(qǐng)勿臆測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)道來(lái)自網(wǎng)絡(luò),切莫較真語(yǔ)言?xún)H為活躍氣氛,一笑置之,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的趨勢(shì),2009年41家醫(yī)院2010年43家醫(yī)院2011年83家醫(yī)院2012年79家醫(yī)院,,醫(yī)院評(píng)審是促進(jìn)醫(yī)院自律和持續(xù)發(fā)展、不斷改進(jìn)、提高信譽(yù)的有效方法。是社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院信任度的標(biāo)志。是對(duì)醫(yī)院保障質(zhì)量、保障安全的條件和

2、措施的認(rèn)證。是充分調(diào)動(dòng)全院職工崗位工作積極性、發(fā)揮全院職工的才智,進(jìn)一步提升醫(yī)院品牌的良好契機(jī);是推進(jìn)醫(yī)院向科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理的重要途徑。,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要性,醫(yī)院升級(jí)達(dá)標(biāo)對(duì)職工的好處,職業(yè)生涯平臺(tái)的拓寬醫(yī)療技術(shù)水平的提升個(gè)人尊重價(jià)值的實(shí)現(xiàn)生活和工作條件改善,講座大綱Passart,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的程序Procedure迎檢的心態(tài)Attitude 評(píng)審的模擬案例Simulation case需要準(zhǔn)備的資料Stuff

3、專(zhuān)家常見(jiàn)的提問(wèn)Ask a question醫(yī)院需要的準(zhǔn)備Readiness. 評(píng)審的追蹤評(píng)審Tracer ethodology,,,,第一部分 評(píng)審的程序,Procedure,醫(yī)院評(píng)審方法---四維度評(píng)價(jià),自 評(píng) (兩次相隔半年的自評(píng)打分)統(tǒng)計(jì)資料(病歷首頁(yè)信息)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) (2011年綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則)社會(huì)評(píng)價(jià) (第三方滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)),,,基 本 方 法,以查找問(wèn)題為基本方式看、問(wèn)、聽(tīng)、查、追,見(jiàn)

4、什么問(wèn)什么,聽(tīng)到什么問(wèn)什么、問(wèn)什么查什么,查什么追什么點(diǎn) → 線 → 面?zhèn)€案追蹤和系統(tǒng)追蹤安全:病人安全、設(shè)備安全、環(huán)境安全非常注重查五個(gè)方面:人、機(jī)、料、法、環(huán)檢查面很廣,要求覆蓋90%以上的科室,Page ? 12,,,評(píng) 審 要 素,人:各級(jí)人員,包括資質(zhì)(上崗證)、授權(quán)、崗位職責(zé)、培訓(xùn)、考核機(jī):設(shè)備,包括:運(yùn)行狀況、維護(hù)保養(yǎng)、設(shè)備安全、對(duì)結(jié)果影響因素的考察(校準(zhǔn)、質(zhì)控、比對(duì))、專(zhuān)人負(fù)責(zé)、管理登記記錄、存放位置等

5、料:物資、藥品和耗材,包括:采購(gòu)、產(chǎn)品證書(shū)和廠家資質(zhì)、效期管理、儲(chǔ)存管理、質(zhì)量控制、材料流向追溯、使用、財(cái)務(wù)管理、記錄、應(yīng)急物資管理法:法律法規(guī)和各種規(guī)章制度,如:各種技術(shù)準(zhǔn)入、制度及同一性、能力,制度執(zhí)行、措施保障、記錄、監(jiān)管、改進(jìn)、病人知情權(quán)環(huán):環(huán)境,如:藥品儲(chǔ)存環(huán)境(藥庫(kù)、藥房、病房)、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、生活區(qū)與工作區(qū)、禁煙,醫(yī)院評(píng)審的核心——患者安全,,,,十大安全目標(biāo),,,系統(tǒng)追蹤,個(gè)案追蹤,

6、檢查方式,全覆蓋,,對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 藥品管理和使用 感染預(yù)防與控制 質(zhì)量改進(jìn)與患者安全 設(shè)施設(shè)備管理與安全,系統(tǒng)追蹤,對(duì)照標(biāo)準(zhǔn),以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護(hù)理、服務(wù)的達(dá)標(biāo)情況,重點(diǎn)判斷提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個(gè)人、每個(gè)流程、每個(gè)項(xiàng)目、每件事情、每個(gè)操作,個(gè)案追蹤,Page ? 19,個(gè)案追蹤:追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程,急性心肌梗死,,,Page ? 20,,,Page ? 21,,,Page

7、 ? 22,,,Page ? 23,,,Page ? 24,Page ? 25,此次評(píng)審方法的變化,追蹤患者和專(zhuān)項(xiàng)管理系統(tǒng),而非單一部門(mén) 員工參與為主 以開(kāi)放式問(wèn)題發(fā)問(wèn) 了解制度、流程、實(shí)際操作過(guò)程 確認(rèn)矛盾處:標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫(xiě)與做的一致程度 評(píng)估醫(yī)院內(nèi)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,每日晨會(huì)注意事項(xiàng),一、時(shí)間:早 8:30-9:00。二、地點(diǎn):醫(yī)院指定會(huì)議室。三、參加人員:1. 評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)、至少各評(píng)審小組代表、聯(lián)絡(luò)員;2. 醫(yī)院相關(guān)人員:

8、醫(yī)院自行安排。一般包括院領(lǐng)導(dǎo),職能科室負(fù)責(zé)人,前一天受檢科室相關(guān)人員。,,每日晨會(huì)注意事項(xiàng),四、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)主持晨會(huì),依次請(qǐng)綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組評(píng)審員代表發(fā)言。五、晨會(huì)時(shí)間:控制在30分鐘內(nèi)。六、醫(yī)院對(duì)評(píng)審員提出的問(wèn)題如有不同意見(jiàn),由醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員將補(bǔ)充資料交評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員,資料上注明交與某評(píng)審員。七、醫(yī)院不安排攝、錄像和錄音。,,2013年10月11日晨會(huì)(成都市X醫(yī)院)各位同仁: 上午好!昨天綜合管理組4位評(píng)審員

9、走訪了院辦、黨辦、科教科、醫(yī)務(wù)科、信息科、中醫(yī)科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、婦科、血液風(fēng)濕科、肛腸科、皮膚科、兒科、營(yíng)養(yǎng)科、設(shè)備科等22個(gè)科室與部門(mén)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與不足作如下通報(bào):,,1.醫(yī)院“十二五“發(fā)展規(guī)劃未見(jiàn)詳實(shí)的論證。2.院務(wù)公開(kāi)調(diào)查表項(xiàng)目有不全。3.人力資源規(guī)劃中人才引進(jìn)落實(shí)情況近3年未完成計(jì)劃。4.人才建設(shè)的“十二五”規(guī)劃中,未見(jiàn)具體詳實(shí)的措施。5.未見(jiàn)醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)投入的專(zhuān)項(xiàng)賬戶(hù)

10、和預(yù)算報(bào)告。6.論文發(fā)表、科研申報(bào)等科研專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)較少。7.醫(yī)院標(biāo)識(shí)中有英文翻譯和正規(guī)醫(yī)院標(biāo)識(shí)中英文對(duì)照不符的情況。,,8.醫(yī)院警示標(biāo)識(shí)有較多的嚴(yán)禁、禁止等生冷詞匯。9.醫(yī)院文化建設(shè)未見(jiàn)詳細(xì)調(diào)研報(bào)告。10.科教科、醫(yī)務(wù)科管理的醫(yī)院2012年診療新技術(shù)項(xiàng)目數(shù)統(tǒng)計(jì)兩個(gè)部門(mén)數(shù)有差異。倫理委員會(huì)與技術(shù)委員會(huì)討論記錄不全。11.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)方案不完善和有缺陷。12.科室對(duì)臨床路徑管理的理念和方法尚未完全理解與掌握。13

11、.醫(yī)院尚未建立有效的管理評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù),醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)在科室層面未完全呈現(xiàn)。,,14. 營(yíng)養(yǎng)科生食供貨、員工進(jìn)出、消防和廢物運(yùn)出為一個(gè)通道;蒸飯柜熟食烹飪和生肉、蔬菜粗加工在一個(gè)場(chǎng)所;面條售賣(mài)場(chǎng)所,工作人員收票據(jù)、制作過(guò)程為同一人;肉食品冷凍冰箱溫度為-10C0攝氏度,高于-18C0度,且溫度本記錄上無(wú)時(shí)間,一月中有3次超過(guò)-15 C0的記錄;營(yíng)養(yǎng)技術(shù)人員僅有2人;干貨和糧油庫(kù)房均無(wú)排氣扇;營(yíng)養(yǎng)會(huì)診和飲食醫(yī)囑很少。,,15. 查看

12、了心內(nèi)科、呼吸科、泌尿科、產(chǎn)科、血液風(fēng)濕科、肛腸科、皮膚科運(yùn)行病歷12份,發(fā)現(xiàn):(1)心臟介入治療同意書(shū)無(wú)術(shù)者簽名,個(gè)別介入治療病例中無(wú)手術(shù)當(dāng)日病程記錄,(2)首次病程記錄中診療計(jì)劃不具體,(3)三級(jí)醫(yī)生查房記錄中鑒別診斷內(nèi)容相同,(4)術(shù)前討論記錄不規(guī)范,未寫(xiě)明參加人員姓名與職稱(chēng),(5)手術(shù)同意書(shū)第一頁(yè)無(wú)患方簽名,(6)外科手術(shù)記錄格式不統(tǒng)一;(7)一份運(yùn)行病歷中:MRI、泌尿系彩超、心肌酶7項(xiàng)、血糖等檢查均未在病程記錄

13、中呈現(xiàn)。,每日檢查線路圖,2013年10月11日星期五檢查路線圖 1. 到病案科;。X科抽取病歷并查看,2. 到信息科了解情況,3. 到部分臨床科室查看運(yùn)行病歷,提問(wèn)與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)問(wèn)題,4. 如有時(shí)間查看院務(wù)公開(kāi)相關(guān)問(wèn)題。,,質(zhì)量管理追蹤會(huì)議程,會(huì)議時(shí)間與日程上時(shí)間一致,可根據(jù)檢查進(jìn)度調(diào)整。會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排參加人員評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員;醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)成員及有關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。,,質(zhì)量管理追蹤會(huì)議程,會(huì)議主持評(píng)

14、審隊(duì)長(zhǎng)五、會(huì)議內(nèi)容(一)參會(huì)成員,各位委員自我介紹;(二)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告選定議題內(nèi)容及相關(guān)日常監(jiān)管數(shù)據(jù),存在問(wèn)題及原因分析,并提出改進(jìn)該問(wèn)題的具體措施;(三)委員會(huì)進(jìn)行討論;(四)評(píng)審員點(diǎn)評(píng)。 注:會(huì)議議題由評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員前1天告知醫(yī)院。,,以某醫(yī)院一個(gè)子宮腺肌癥切除術(shù)輸尿管損傷非計(jì)劃再次手術(shù)為例,1.首先婦產(chǎn)科主任介紹病人基本情況,一級(jí)圍繞該例術(shù)中并發(fā)癥的情況,做婦產(chǎn)科醫(yī)療的PDCA分析2.接著婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)

15、就該例輸尿管瘺患者護(hù)理觀察中的紕漏進(jìn)行分析,再做PDCA循環(huán)分析,,3.泌尿外科主任就輸尿管瘺的醫(yī)療防控做本科的PDCA分析4.泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)就輸尿管瘺的護(hù)理進(jìn)行PDCA分析,,5.質(zhì)控科就輸尿管瘺的不良事件上報(bào)制度和質(zhì)量檢查做PDCA分析6.醫(yī)務(wù)科就輸尿管瘺的全院整體3年來(lái)的情況做通報(bào),以及醫(yī)院為此做的PDCA持續(xù)改進(jìn)工作,并做成效分析,,7.護(hù)理部就全院輸尿管瘺和術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理工作做PDCA分析8,醫(yī)療副院長(zhǎng)就上述內(nèi)容上升到

16、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全層面闡述醫(yī)院所做的工作只有第一個(gè)婦產(chǎn)科主任,也就是首診科室做病情介紹,后面的就不介紹了,只講述自己是怎么做的,,9.管理組組長(zhǎng)就院方陳述進(jìn)行點(diǎn)評(píng)時(shí)間3-4分鐘10.護(hù)理組組長(zhǎng)就院方2個(gè)護(hù)理長(zhǎng)和護(hù)理部主任的介紹,進(jìn)行點(diǎn)評(píng),時(shí)間3-4分鐘,,11.醫(yī)療組組長(zhǎng)就醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科科長(zhǎng)的陳述進(jìn)行點(diǎn)評(píng),時(shí)間3-4分鐘12.評(píng)審組領(lǐng)隊(duì)就總體進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié),時(shí)間5分鐘,常常作為質(zhì)量追蹤會(huì)的主題,1.非計(jì)劃再入院2.抗生素合理使用

17、3.高值耗材管理4.消防和各種預(yù)案演練5.褥瘡等不良事件6.并發(fā)癥的防治,,以X醫(yī)院抗生素的合理使用為例,會(huì)議首先由醫(yī)務(wù)部主任作我院職能部門(mén)對(duì)抗菌藥物監(jiān)管的工作匯報(bào);接下來(lái)由外一、外二、婦產(chǎn)、眼科針對(duì)病歷中使用抗菌藥物的情況作了分析,提出了問(wèn)題及整改措施;然后醫(yī)院抗菌藥物管理小組主任、藥劑科主任作匯報(bào),使用了四種以上的管理工具對(duì)抗菌藥物的整治情況作了深度剖析。我院最后由院長(zhǎng)作總結(jié)發(fā)言。接下來(lái)進(jìn)入專(zhuān)家點(diǎn)評(píng),專(zhuān)家對(duì)我院本次的

18、追蹤會(huì)表示了肯定,并提出了一些意見(jiàn)和見(jiàn)解,并希望我院將這種追蹤會(huì)納入日常工作以保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。,質(zhì)量追蹤會(huì)注意事項(xiàng),1.盡量用普通話或者標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)速2.一定用PPT呈現(xiàn)3.臨床科主任不能搶院長(zhǎng)或者醫(yī)務(wù)部的話題4.切忌給專(zhuān)家掃盲5.質(zhì)量追蹤會(huì)不是表彰會(huì)、批評(píng)會(huì)6.要使用管理學(xué)工具呈現(xiàn),,,,常見(jiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理工具,,審批臨床科室設(shè)備申請(qǐng),,CT檢查等待時(shí)間長(zhǎng)的原因分析,,病歷首頁(yè)常見(jiàn)錯(cuò)誤帕累托圖,病歷首頁(yè)常見(jiàn)錯(cuò)誤,,,,,,,,

19、,,,,,,,第二部分 迎檢的心態(tài),Attitude,迎檢的心態(tài),敬近盡靜凈禁,二、迎檢的心態(tài),敬敬業(yè)樂(lè)群尊敬評(píng)委,二、迎檢的心態(tài),近接近標(biāo)準(zhǔn)接近評(píng)委接近實(shí)戰(zhàn),二、迎檢的心態(tài),盡盡心盡責(zé)人盡其才盡善盡美,,,,,二、迎檢的心態(tài),靜平常心對(duì)待靜心思過(guò),二、迎檢的心態(tài),凈拋棄雜念資料潔凈著裝干凈,二、迎檢的心態(tài),禁禁止違規(guī)小心禁區(qū),5.質(zhì)量管理追蹤會(huì)議程,會(huì)議時(shí)間與日程上時(shí)間一致,可根據(jù)檢查

20、進(jìn)度調(diào)整。會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排參加人員評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員;醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理委員會(huì)成員及有關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。,5.質(zhì)量管理追蹤會(huì)議程,會(huì)議主持評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)五、會(huì)議內(nèi)容(一)參會(huì)成員,各位委員自我介紹;(二)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告選定議題內(nèi)容及相關(guān)日常監(jiān)管數(shù)據(jù),存在問(wèn)題及原因分析,并提出改進(jìn)該問(wèn)題的具體措施;(三)委員會(huì)進(jìn)行討論;(四)評(píng)審員點(diǎn)評(píng)。 注:會(huì)議議題由評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員前1天告知醫(yī)院。,6.評(píng)價(jià)反饋會(huì)議程,會(huì)議時(shí)間

21、評(píng)審最后一天,具體根據(jù)評(píng)審工作進(jìn)展情況而定,時(shí)間控制在1個(gè)小時(shí)內(nèi)。會(huì)議地點(diǎn):由醫(yī)院安排。參加人員醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人及醫(yī)院指定參會(huì)人員;衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)評(píng)審督察員/指導(dǎo)、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)、評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員。會(huì)議主持由醫(yī)院指定當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)院有關(guān)人員。,6.評(píng)價(jià)反饋會(huì)議程,會(huì)議內(nèi)容(一)主持人宣布會(huì)議開(kāi)始;(二)評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)發(fā)言(2分鐘);(三)醫(yī)院管理組反饋發(fā)言(10分鐘);(四)醫(yī)療藥事組反饋發(fā)言(10分鐘);

22、(五)護(hù)理院感組反饋發(fā)言(10分鐘); (六)評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)病案首頁(yè)結(jié)果反饋發(fā)言(10分鐘); (七)院長(zhǎng)表態(tài)性發(fā)言(5分鐘);(八)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人講話(5分鐘);(九)評(píng)審組督察員/指導(dǎo)總結(jié)。,7.專(zhuān)家分組,,第三部分 評(píng)審中的模擬案例,Simulation case,現(xiàn)場(chǎng)操作或者模擬案例,1.要熟悉危重病人搶救程序及搶救人員的站位,特別要明確指揮者和記錄著。2.模擬案例考核是一種全新的考核方式,各相

23、關(guān)部門(mén)必須進(jìn)行多次相互配合的演練,讓各個(gè)部門(mén)都知道有可能參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽,而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。3.模擬人與真病人感覺(jué)不一樣,但在考核過(guò)程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來(lái)對(duì)待,嚴(yán)格遵循診療規(guī)范、患者關(guān)愛(ài)和院感的相關(guān)規(guī)定。4.被考察者需要對(duì)對(duì)抽到的疾病進(jìn)行診斷和鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。,現(xiàn)場(chǎng)操作或者模擬案例,5.被考察者對(duì)評(píng)審專(zhuān)家任何提示均應(yīng)做出反應(yīng),例如評(píng)審

24、專(zhuān)家說(shuō)“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說(shuō)“呼吸機(jī)正?!?,而應(yīng)演示呼吸機(jī)故障時(shí)應(yīng)采取的措施。又如,檢查出“患者血壓異常”,一定要有所反應(yīng),采取積極的措施。 6.簽署知情同意書(shū)。7.案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛,員工需要學(xué)會(huì)如何處理。8.會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng),要大聲說(shuō)“我是XX科會(huì)診醫(yī)生,我已到達(dá)”,并迅速與急診科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接,并投入搶救工作。,現(xiàn)場(chǎng)操作或者模擬案例,9.案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班,相關(guān)人員也需要

25、有所準(zhǔn)備。10.口頭醫(yī)囑要復(fù)述,操作完成要報(bào)告“XX醫(yī)生(護(hù)士),XX已完成”。11.各個(gè)后勤保障部門(mén)包括設(shè)備、總務(wù)、信息等相關(guān)的部門(mén)都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備,各值班人員的名單及通訊方式均要在急診科能及時(shí)找到,檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。,迎檢時(shí)全員需要掌握的,1.牢記本人崗位職責(zé)2.牢記本人崗位相關(guān)制度3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求5.參加值班者(含醫(yī)院總值班)做

26、好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。,迎檢時(shí)全員需要掌握的,6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度調(diào)查,保證滿(mǎn)意度大于等于95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。11.全員正確掌握六步洗手法。,現(xiàn)場(chǎng)查看得最多的,,,,,第四部分 評(píng)審需要準(zhǔn)備的資料,Stuff,三級(jí)醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)檢查資料清單一、基

27、礎(chǔ)資料(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本與副本,及校驗(yàn)、變更記錄;(二)醫(yī)院樓層分布平面圖或樓層科室索引圖;(三)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖;(四)醫(yī)院在崗職工花名冊(cè)(包括科室、類(lèi)別、學(xué)歷、職稱(chēng)、職務(wù));,,(五)醫(yī)院前一日住院病人一覽表,當(dāng)日手術(shù)安排表(含住院手術(shù)室和門(mén)診小手術(shù)室)(六)當(dāng)月全院所有臨床醫(yī)技科室、院行政總值班排班表(七)近三年醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表;上述所需材料集中放置在醫(yī)院提供的評(píng)審員會(huì)議室里,以便評(píng)審員查看。,,二、專(zhuān)項(xiàng)資料

28、(一)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理組織、管理小組人員名單,及其職責(zé)與分工;(二)醫(yī)院在崗職工相應(yīng)崗位所需的資質(zhì)證明材料(如執(zhí)業(yè)證書(shū)、大型設(shè)備上崗許可證、放射工作人員證等);(三)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或主管機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的各種中心、學(xué)(專(zhuān))科、基地、其他資質(zhì)準(zhǔn)入的批文或證明文件,以及有關(guān)的表彰文件、材料;,,(四)對(duì)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)和檢查整改意見(jiàn)的改進(jìn)措施及效果(包括專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估,地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制

29、組織檢查評(píng)價(jià));(五)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的醫(yī)院有關(guān)的文件、制度、規(guī)定,診療、護(hù)理、操作指南與規(guī)范,各種發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃,工作方案,應(yīng)急預(yù)案,工作流程、記錄、報(bào)表、報(bào)告,考核標(biāo)準(zhǔn),檔案,有關(guān)的合同、協(xié)議等;,,(六)指定提供的住院病歷(評(píng)審前通知);(七)不良事件登記相關(guān)資料(紙質(zhì)或電子系統(tǒng));(八)其他與醫(yī)院評(píng)審有關(guān)的資料。上述材料應(yīng)當(dāng)建立資料目錄清單及編號(hào),以便評(píng)審員查看與核對(duì)。,,,,第五部分 評(píng)審中的提問(wèn)環(huán)節(jié),Ask a q

30、uestion,,,針對(duì)提問(wèn)環(huán)節(jié),,評(píng)審提問(wèn)的方式,1.封閉式 例如 是 否 或者有 沒(méi)有2.開(kāi)放式例如 請(qǐng)您告訴我在醫(yī)療質(zhì)量管理方面,你們科室是如何管理的?3.澄清式例如 您剛才講的是XXX意思嗎? 您說(shuō)了一大堆制度,請(qǐng)用最簡(jiǎn)短的詞語(yǔ)進(jìn)行歸納,行嗎?,評(píng)審提問(wèn)的方式,4.誘導(dǎo)式例如 一個(gè)被丈夫不潔性生活感染的HIV陽(yáng)性足月孕婦被送到貴院,在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天,要求剖宮產(chǎn)怎么辦?

31、 如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)指針怎么辦? 其丈夫要求隱瞞HIV陽(yáng)性的事實(shí),怕產(chǎn)婦心理上受不了和家庭破裂,怎么辦? 該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)? 如告知后,其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦? 如果是急診剖宮產(chǎn),你們是如何對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防護(hù)的?,,如某領(lǐng)導(dǎo)親屬在貴院住院,要求進(jìn)口的抗生素,但貴院沒(méi)有,請(qǐng)問(wèn)可以患者自帶否?如自帶,其醫(yī)囑該如何下?服藥記錄如何記錄在病歷里?包裝盒和說(shuō)

32、明書(shū)該如何保存?,評(píng)審回答專(zhuān)家問(wèn)題的技巧,1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度,請(qǐng)保持微笑。2.只回答被問(wèn)到的問(wèn)題,并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息,尤其當(dāng)你不是百分百確定時(shí),因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢(xún)問(wèn)更多的問(wèn)題。3.在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考,如不清楚檢查者日出的問(wèn)題可請(qǐng)專(zhuān)家再解說(shuō)一遍,如不知道答案,不要回答“不知道”,應(yīng)該說(shuō)“這個(gè)問(wèn)題我忽略了,我馬上去核實(shí)下再回復(fù)您”。4.必要時(shí),可利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等

33、方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題,不必記憶所有的東西,但必須正確地說(shuō)出相關(guān)資料的查閱位置和方法。,評(píng)審回答專(zhuān)家問(wèn)題的技巧,5.回答問(wèn)題時(shí)可以參照政策,盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6.在回答專(zhuān)家的問(wèn)題時(shí),避免使用模糊的詞語(yǔ),如大概、好像、也許、或許、估計(jì)等詞,要有自信,且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7.在評(píng)審專(zhuān)家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一,或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或作業(yè)方式。8.要有正面的態(tài)度,即認(rèn)為評(píng)審專(zhuān)家是來(lái)幫我們改進(jìn)的,要將他們的

34、意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題,應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問(wèn)題,這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答,檢查專(zhuān)家看到的是員工怎樣,制度有無(wú)層層落實(shí),總之,專(zhuān)家看到的是全體團(tuán)隊(duì)的能干,而不是領(lǐng)導(dǎo)一個(gè)人的強(qiáng)勢(shì)和能干。,常見(jiàn)KTQ提問(wèn),1.醫(yī)院(科室)的愿景是什么?未來(lái)兩年有什么目標(biāo)、規(guī)劃?2.有什么具體措施來(lái)實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)?3.如何衡量你達(dá)到這個(gè)目標(biāo)?有什么數(shù)據(jù)說(shuō)明?4.你對(duì)這些目標(biāo)的結(jié)果是否滿(mǎn)意?你認(rèn)為這個(gè)方面還有

35、沒(méi)有可以上升的空間?5.你們醫(yī)院(科室)是否做過(guò)員工滿(mǎn)意度的調(diào)查?是如何開(kāi)展的?,常見(jiàn)KTQ提問(wèn),6.如何向員工傳達(dá)醫(yī)院的目標(biāo)?7.員工是否參與醫(yī)院目標(biāo)的制定?如何參與?8.醫(yī)院對(duì)這項(xiàng)工作是否有具體的書(shū)面要求?9.醫(yī)院是否有模式化的項(xiàng)目流程表?10.制定診療計(jì)劃是以什么為依據(jù)的?11.誰(shuí)來(lái)參與這些指南的制定?,常見(jiàn)KTQ提問(wèn),12.科室接受病人的住院流程是什么?出院流程是什么?13.是否對(duì)患者做過(guò)滿(mǎn)意度調(diào)查?結(jié)果是什么?有

36、沒(méi)有進(jìn)行分析?有什么改進(jìn)的地方?請(qǐng)舉例說(shuō)明14.患者收治及接受過(guò)程是什么樣的?對(duì)哪些病人會(huì)進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查?遵循什么樣的流程?15.對(duì)病人訪談的模式是什么樣的?結(jié)果如何分析?16.員工對(duì)上級(jí)不滿(mǎn)意如何處理?,第六部分 醫(yī)院需要做的準(zhǔn)備,Readiness.,受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”,一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)場(chǎng)、車(chē)站迎送專(zhuān)家。二、不召開(kāi)匯報(bào)大會(huì)(包括開(kāi)幕式和閉幕式)。三、不造聲勢(shì)(包括院內(nèi)張貼歡迎標(biāo)語(yǔ)、懸掛彩旗、搭建氣球拱門(mén)等)。四、不安

37、排各種形式的宴請(qǐng)。五、不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報(bào)道。六、不干擾評(píng)審員正常評(píng)審工作(包括拍照、錄像、錄音等)。,,七、不送禮物、禮品、禮金。八、不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。九、不組織評(píng)審員旅游或到營(yíng)業(yè)性休閑、娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)(包括與評(píng)審無(wú)關(guān)的考察或聯(lián)誼活動(dòng)等)。十、不針對(duì)評(píng)審員安排一對(duì)一的接待員。醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有上述情形之一的,聯(lián)絡(luò)員在請(qǐng)示評(píng)審組領(lǐng)隊(duì)和組長(zhǎng)后,及時(shí)與受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。,2.評(píng)審辦公場(chǎng)所要求及相關(guān)事項(xiàng),一、住地

38、會(huì)議室在評(píng)審員住地準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會(huì)議室1間,用于評(píng)審組共識(shí)會(huì)。會(huì)議室內(nèi)應(yīng)配有會(huì)議桌椅、電源插座、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)。請(qǐng)醫(yī)院協(xié)助提供以下所需辦公用品:電腦(能夠打開(kāi)office2010文檔,連外網(wǎng))、激光筆、打印機(jī)、碎紙機(jī)、板夾、A4打印紙、紅(黑)簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書(shū)機(jī)、曲別針等。,二、醫(yī)院會(huì)議室在醫(yī)院內(nèi)準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會(huì)議室1間,作評(píng)審員工作室用;可容納5-6人進(jìn)行交流使用的會(huì)議室1-2間,作為訪談室備用。要求:

39、(一)保持室內(nèi)安靜、衛(wèi)生;(二)除醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員可在評(píng)審員要求下進(jìn)入工作室外,醫(yī)院其他人員未經(jīng)評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員許可,不得入內(nèi);(三)評(píng)審員如需對(duì)醫(yī)院有關(guān)人員進(jìn)行訪談時(shí),應(yīng)到醫(yī)院準(zhǔn)備的訪談室進(jìn)行;,(四)醫(yī)院準(zhǔn)備的評(píng)審資料統(tǒng)一放置在評(píng)審員工作室內(nèi)。準(zhǔn)備一個(gè)塑膠箱(標(biāo)注IN),置于評(píng)審員工作室入口處。所有新提供的資料放置在該箱內(nèi),并在上面標(biāo)注交付評(píng)審小組或評(píng)審員姓名,由聯(lián)絡(luò)員轉(zhuǎn)交。(五)會(huì)議室內(nèi)應(yīng)配有兩臺(tái)電腦(能夠打開(kāi)office2010

40、文檔,連外網(wǎng))、打印機(jī)、碎紙機(jī)、A4白紙、紅(黑)簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書(shū)機(jī)、曲別針等辦公用品。,三、其他(一)紙質(zhì)版評(píng)審資料匯編,內(nèi)容包括:醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告及其明細(xì),至少每評(píng)審組一份;(二)書(shū)寫(xiě)夾板,每個(gè)評(píng)審員配備一個(gè);(三)每個(gè)評(píng)審小組配備4名人員:2名陪同人員,2名聯(lián)絡(luò)員。 聯(lián)絡(luò)員協(xié)助評(píng)審員做評(píng)審記錄和收集資料。陪同人員負(fù)責(zé)科室路線引導(dǎo)。在評(píng)審員與相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)溝通時(shí),謝絕陪同人員、聯(lián)絡(luò)員回答評(píng)審員的問(wèn)題。,第七部

41、分 追蹤評(píng)審方法,Tracer ethodology,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,部分新標(biāo)準(zhǔn)解讀,,判定方法,評(píng)定方法,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)語(yǔ),PASSART天下之事,不難于立法,而難于法之必行;不難于聽(tīng)言,而難于言之必效。 ——張居正三流的人適應(yīng)法,二流的

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