第三章 體液失調(diào)

1、第三章 外科病人的體液失調(diào),大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科教研室田 大 宇,第一節(jié) 概 述第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)第四節(jié) 臨床處理的原則,第一節(jié) 概 述,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)。酸堿平衡的維持。,水與電解質(zhì)的平衡： 人體進行新陳代謝的過程是一系列復(fù)雜的、相互關(guān)聯(lián)的生物物理和化學(xué)反應(yīng)的過程，主要是在細胞內(nèi)進行的。這些反應(yīng)過程都離不開水。體內(nèi)水的容量和分布以及溶

2、解于水中的電解質(zhì)濃度都由人體的調(diào)節(jié)功能加以控制，使細胞內(nèi)和細胞外體液的容量、電解質(zhì)濃度、滲透壓等能夠經(jīng)常維持在一定的范圍內(nèi)。,體液的分布,60%,50%,,15%,5%,5%,15%,40%,35%,功能性細胞外液 在維持機體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用的細胞外液。 如：絕大部分組織間液。,無功能性細胞外液

3、 對維持機體的水和電解質(zhì)平衡方面的作用較小的細胞外液。 如：腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液。,細胞外液電解質(zhì)含量,,,,細胞內(nèi)液,滲 透 壓,細胞外液,Na+,Cl-,HCO3-,蛋白質(zhì),蛋白質(zhì),K+,Mg2+,HPO42-,290-310 mmol/L,一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)。,1)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)。

4、 恢復(fù)和維持體內(nèi)正常滲透壓。2)腎素-醛固酮系統(tǒng): 恢復(fù)和維持血容量。,下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng),腎素-醛固酮系統(tǒng),二、酸堿平衡的維持,（一）緩沖系統(tǒng)　 碳酸氫鹽（ HCO3- / H2CO3 ）; 磷酸鹽（NaH2PO4 / Na2HPO4); 血紅蛋白 / 血漿蛋白。（二）肺的調(diào)節(jié)作用　 緩沖系統(tǒng)最終須依賴肺呼出CO2，以維持酸堿平衡。

5、（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用　 緩沖系統(tǒng)最終須依賴腎排出某些酸性物質(zhì)（固定酸）以維持酸堿平衡。,1）動脈血pH值代表血中氫離子[H+]濃度 pH =7.35～7.45； 正 常 pH ＜7.35； 酸中毒 pH ＞7.45； 堿中毒2）碳酸氫鹽緩沖對（HCO3- / H2CO3） HCO3- = 24mmol/L；H2CO3 = 1.2mmol/L HC

6、O3- / H2CO3 = 20:13）腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡 Na+←→H+ 排 H+ ； HCO3- 重吸收； NH3 + H+ 排 NH4+ ；尿的酸化 排 H+； 4）肺臟調(diào)節(jié)酸堿平衡 CO2 排出 → PaCO2↓ → 調(diào)解 H2CO3,三、水、電解質(zhì)及酸堿平衡 在外科的重要性。,1）水與電解質(zhì)紊亂在外科治療中是常見的2）內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證

7、術(shù)前糾正 術(shù)中術(shù)后維持3）水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)?；旌洗嬖?全面糾正不要疏漏嚴重時常可導(dǎo)致死亡。4）常伴有內(nèi)科疾病，使治療更復(fù)雜,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),一、水和鈉的代謝紊亂 (一)等滲性脫水 (二)低滲性脫水 (三)高滲性脫水二、鉀的異常 (一)低鉀血癥 (二)高鉀血癥三、鈣的異常,容量失調(diào) 等滲性體液的減少或增加

8、，只引起細胞外液容量的變化，細胞內(nèi)液容量無變化。濃度失調(diào) 細胞外液中的水分增加或減少，滲透微粒濃度改變即滲透壓改變。 如：低鈉、高鈉血癥。成分失調(diào) 滲透微粒數(shù)量少，對滲透壓影響不明顯。 如：低、高鉀或鈣血癥；酸、堿中毒。,一、水和鈉的代謝紊亂,(一)等滲性缺水(二)低滲性缺水(三)高滲性缺水,水排出的途徑,①腎臟： 每日排出約 ml尿，最少為 50

9、0ml。②腸道： 糞中水分每日 ml。③皮膚分泌： 氣溫較低時每日有 ml； 高溫情況下，每日可高達數(shù)千毫升；④肺臟： 正常人每日呼出 ml。,1000～2000,50～200,350～700,250～350,(一)等滲性缺水（急性缺水、混合性缺水）,⒈ 特征： 1）水、鈉成比例喪失，血清鈉及滲 透壓不變。 2）可造成細胞外液量減

10、少 3）早期細胞內(nèi)液量一般不發(fā)生變化,⒉ 病因1）消化液的急性喪失 腸外瘺、大量嘔吐。2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi) 腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗 阻、燒傷等,⒊ 臨床表現(xiàn)1）癥狀：惡心、厭食、乏力少尿，但不口渴2）查體：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛。3）超過體重 ：出現(xiàn)口渴；4）達體重 （細胞外液25%）：出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)或下降。5）超過體重 （細胞

11、外液30-35%）：更嚴重 休克表現(xiàn)；代謝性酸中毒；如喪失大量胃液可伴發(fā)代謝性堿中毒。,2%,5%,6-7%,⒋ 診斷1）病史： 消化液或其他體液的大量喪失2）臨床表現(xiàn)： 惡心、厭食、乏力少尿， 舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛。3）實驗室檢查： RBC ；HGB ；HCT 尿比重,↑,↑,↑,↑,⒌ 治療1）原發(fā)病的治療 消除病因2）輸液：

12、 溶液或 鹽水 1.86%乳酸鈉：復(fù)方氯化鈉=1：2 失水達5%，快速滴入3000ml； 監(jiān)測心率、中心靜脈壓 一般1500~2000ml + 2000（日需） + NaCl4.5g3）注意低鉀,,平衡鹽,等滲,尿＞40ml，可補鉀,(二)低滲性缺水(慢性缺水、繼發(fā)性缺水),⒈ 特征： 血清鈉 滲透壓,失鈉>失水,↓,

13、↓,細胞外液滲透壓↓,抗利尿激素↓,重吸收減少,,細胞外液滲透壓上升,循環(huán)血量減少,醛固酮,,氯,⒉ 病因1）消化液的持續(xù)性喪失 反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓、 慢性腸梗阻2）大創(chuàng)面慢性滲液3) 醫(yī)源性 用排鈉利尿劑 補充水分過多,⒊ 臨床表現(xiàn) 1)輕度：Na+< 疲乏、頭暈、手足麻木、無口渴; 尿Na+ ↓2)中度：Na+< 另有惡心、

14、嘔吐、脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、脈壓變小、淺靜脈萎縮、視覺模糊、起立時易暈倒;尿少不含鈉3)重度：Na+< 神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱或消失、木僵和昏迷,直至休克,135mmol/L,130mmol/L,120mmol/L,⒋ 診斷1）病史： 消化液的持續(xù)性喪失2）臨床表現(xiàn)： 疲乏、頭暈、手足麻木、惡心、嘔吐、脈細速、血壓不穩(wěn)或下降、脈壓變小、淺靜脈萎縮、視覺模糊、起立時易暈倒;。3）

15、實驗室檢查： 尿比重 ;尿Na+ ;Cl- 血清Na+<135mmol/L RBC ；HGB ；HCT ;BUN,↓,↓,↓,↑,↑,↑,↑,⒌ 治療1）原發(fā)病的治療: 消除病因2）輸液： 或 鹽水3) 輸液原則:,含鹽溶液,高滲,先快后慢,分次完成,隨時調(diào)整,1)需補鈉（mmol）=[142-病人血鈉（mmol/L）]×

16、 體重（kg）×0.6(女0.5) 需補鈉(g)=需補鈉（mmol）/17(mmol/g)2)輕中度: 開始補入總量的一半，觀察效果，復(fù)查血電解質(zhì)，再估算。 在稀釋性低鈉，不能多補水，可補充高滲（3%～5%）氯化鈉溶液。3)重 度: 先補足血容量 晶體:膠體=2-3:1 再補高滲鹽水 5%NaCl 200-3OOml/2h4)注意低鉀:

17、 尿＞40ml，可補鉀。,(三)高滲性缺水(原發(fā)性缺水),⒈ 特征： 細胞內(nèi)、外液均減少 腦細胞缺水、功能障礙,失水>失鈉，血清鈉↑ 滲透壓↑,細胞外液滲透壓↑,抗利尿激素↑,,循環(huán)血量減少,醛固酮,,⒉ 病因1）攝入水分不足 吞咽困難、重危患者給水不足、 經(jīng)鼻胃管高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液2）水分喪失過多 高熱大汗、大面積燒傷、糖尿病 尿過多,⒊ 臨床表現(xiàn) 1)輕度：缺水

18、量 口渴2)中度：缺水量 極度口渴、乏力； 尿少、尿比重↑3)重度：缺水量 躁狂、幻覺、譫妄、昏迷,2-4%,4-6%,＞6%,⒋ 診斷1）病史： 攝入水分不足、水分喪失過多2）臨床表現(xiàn)： 口渴、乏力、躁狂、幻覺、 譫妄、昏迷3）實驗室檢查： 尿比重; RBC ；HGB ；HCT,血清Na+ >1

19、50 mmol/L,↑,↑,↑,↑,⒌ 治療1）原發(fā)病的治療: 消除病因，2）輸液： 或 鹽水3) 輸液原則: 計算缺水量,分2日補完,隨時調(diào)整,5%GS,0.45%低滲,1) 補水量（ml）=[病人血鈉- 142（mmol/L）]×體重（kg）×4 2) 每喪失1%，需補液400-500ml3) 補水同時，適當補鈉4) 注意低鉀: 尿

20、＞40ml/h，可補鉀。,（四）水中毒,,一、體內(nèi)鉀的異常,(一)低鉀血癥(二)高鉀血癥,K+ 98%,細胞內(nèi),K+ 2%,細胞外,(3.5-5.5mmol/L),生理功能：1) 參與、維持細胞的正常代謝2) 維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡3) 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性4) 維持心肌正常功能,(一)低鉀血癥,血鉀 ，稱為低血鉀癥。1. 原因 1)攝入不足;長期進食不足或補鉀不足 2)丟失

21、過多; 經(jīng)腎:用利尿劑、腎小管功能損害等， 腎外:嘔吐、胃腸減壓、腸瘺 3)分布異常: 輸葡萄糖和胰島素、代堿、呼堿、 周期性麻痹,低于3.5mmol/L,2. 臨床表現(xiàn)1)肌肉：肌腱反射遲鈍或消失，腹脹，腸音消失，腸麻痹，嚴重時發(fā)生肌癱瘓，甚至影響呼吸肌，可致呼吸困難而死亡。2)心臟：心臟傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常。3)腎：代謝性堿中毒，遠曲腎小管Na+、K+交換減少， Na+、H+

22、交換增加，反常性酸性尿。4)心電圖：可能出現(xiàn)，T波降低，ST段降低，QT間期延長和U波。5）血鉀低于3.5mmol/L,3. 治療1）原發(fā)病的治療: 消除病因，2）補鉀： 一般3-6g/日;重癥達7-15g/日 靜脈補鉀：速度<20mmol/h; 濃度<3g/1000ml3) 補鉀原則: 分次補鉀,邊治療邊觀察;見尿補鉀。,(二)高鉀血癥,血

23、鉀 ，稱為高血鉀癥。1. 原因 1)攝入過多; 口服或輸鉀多,輸庫存血 2)腎排鉀功能減退; 急慢性腎衰，保鉀利尿藥,激素 3)細胞內(nèi)鉀移出: 組織損傷（擠壓綜合癥）、酸中毒,高于5.5mmol/L,2. 臨床表現(xiàn)（無特異性）1)神志模糊、感覺異常、肢體軟弱無力； 嚴重時皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓。心動過緩、心率不齊。心

24、臟驟停。2)心電圖：血鉀>7.0mmol/L有改變，典型的高而尖聳的T波，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長。3)診斷:血鉀大于5.5mmol/L；,3. 治療1）停一切含鉀的藥物:2）降低血清鉀 ①促使鉀轉(zhuǎn)入細胞： 5%碳酸氫納60-100ml；再100—200ml 葡萄糖和胰島素，25%GS 100—200ml 10%葡萄糖酸鈣（100ml）+11.2%乳酸

25、 鈉（50ml)+25%GS(400ml)+胰島素(20U) （腎功能不全輸液不能過多） ?、陉栯x子交換樹脂 ?、弁肝霪煼?）對抗心率失常。10%葡萄糖酸鈣20-40ml。,三、鈣的異常,(一)低鈣血癥(二)高鈣血癥,(一)低鈣血癥,1. 病因： 急性重癥胰腺炎、甲狀旁腺功能受損2. 癥狀： 口唇指尖麻木、手足抽搐、 肌肉痛、腱反射亢進、3. 治療： 葡萄糖酸鈣或氯化鈣-靜推

26、 長期治療口服鈣劑,(二)高鈣血癥,1. 病因： 甲狀旁腺功能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌2. 癥狀： 疲乏、軟弱、厭食、惡心吐、口渴、 多尿。全身骨質(zhì)脫鈣、病理性骨折3. 治療： 甲旁亢-手術(shù) 骨轉(zhuǎn)移-低鈣飲食，補充足夠水分,第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào),一、代謝性酸中毒二、代謝性堿中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性堿中毒,（一）緩沖系統(tǒng)　 磷酸鹽（NaH2PO4 / Na2HPO4);

27、 血紅蛋白 / 血漿蛋白。（二）肺的調(diào)節(jié)作用　 緩沖系統(tǒng)最終需依賴肺呼出CO2，以維持酸堿平衡。（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用　 緩沖系統(tǒng)最終需依賴腎排出某些酸性物質(zhì)（固定酸）以維持酸堿平衡。,碳酸氫鹽（ HCO3- / H2CO3 ）,1）動脈血pH值代表血中氫離子[H+]濃度 正 常 pH ＜7.35； 酸中毒 pH ＞7.45；

28、 堿中毒2）碳酸氫鹽緩沖對（HCO3- / H2CO3） HCO3- = 24mmol/L；H2CO3 = 1.2mmol/L HCO3- / H2CO3 = 20:13）碳酸氫鹽由腎臟調(diào)節(jié), HCO3-反映代謝性因素 Na+←→H+ 排 H+ ； HCO3- 重吸收； NH3 + H+ 排 NH4+ ；尿的酸化 排 H+； 4）碳酸由肺臟調(diào)節(jié), PaCO2反映呼吸性因

29、素 CO2 排出 → PaCO2↓ → 調(diào)解 H2CO3,pH =7.35～7.45；,酸堿平衡公式,HCO3 - : 代謝性因素　　　　HCO3 - ↓　代謝性酸中毒 HCO3 - ↑ 代謝性堿中毒PaCO2 : 呼吸性因素 PaCO2 ↑ 呼吸性酸中毒 PaCO2 ↓ 呼吸性堿中毒,一、代謝性酸中毒,陰離子間隙:

30、血漿中未被檢出的陰離子的量。 主要成分：磷酸、乳酸、其他有機酸 陰離子間隙=[Na+]-（[HCO3-]+[Cl-]）=10-15mmol 陰離子間隙正常的酸中毒 HCO3-↓、HCl ↑ 陰離子間隙增加的酸中毒 有機酸產(chǎn)生增加或硫酸、磷酸的潴留,發(fā)生原因 　?。?）堿性物質(zhì)丟失過多：重度腹瀉、長期腸引流、腸瘺等丟失大量消化液，損失過多的Na+、K+，常伴

31、以HCO3-丟失，發(fā)生失堿代謝性酸中毒。 　　（2）乳酸酸中毒：當組織嚴重缺O(jiān)2，如休克、心臟停搏時，乳酸大量儲積，發(fā)生乳酸中毒。 　　（3）酮癥酸中毒：如果產(chǎn)生大量酮體，超過體內(nèi)氧化或排出的能力。血酮儲積。糖尿病的酮癥和饑餓性酮癥是常見的病因。。 ?。?）腎功能不全：多種酸性代謝產(chǎn)物不能排出，滯積于體內(nèi)；同時回吸收NaHCO3能力亦發(fā)生障礙,發(fā)生酸中毒,代謝性酸中毒的代償,血漿中HCO3-降低，H2CO3也隨之降低，在低水

32、平保持[HCO3-]/[H2CO3]＝20/1，血[HCO3-]低于正常水平，pH值仍在正常范圍，即為代償型代謝性酸中毒。,酸性產(chǎn)物繼續(xù)增加，并超過肺和腎的調(diào)節(jié)能力，結(jié)果是：失代償,血漿pH值下降至7.35以下。,代謝性酸中毒的失代償,臨床表現(xiàn)：1）疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁；2）呼吸深快，40-50次/分；3）呼出氣有酮味；4）面頰潮紅、心率加快、血壓偏低；5）腱反射減弱或消失、神志不清或昏迷；6) 心率不齊、

33、急性腎功不全、心衰；,診斷（1）病史及臨床表現(xiàn)：　　 原發(fā)病：嚴重腹瀉，腸瘺，休克　　 呼吸變化：起初深而快，以后漸不　　　　　　　　 規(guī)則，以致發(fā)生潮式呼吸。　　 脫水和神志變化：遲鈍、木僵、昏迷。（2）化驗： 　　 代償期：pH值正常, HCO3-↓、 BE ↓、 PaCO2 ↓、CO2結(jié)合力↓　　失代償期： pH↓、 HCO3-↓、 BE ↓、 PaCO

34、2 ↓、CO2結(jié)合力↓,治 療輕癥：HCO3- 16-18mmol/L 消除病因、輸液、糾正缺水 碳酸氫鈉不需要重癥：HCO3- ＜15 mmol/L 5%碳酸氫納首次劑量100-250ml； 邊治療邊觀察,逐步糾正。HCO3-需要量（mmol/L）=[ HCO3-正常值（mmol/L）- HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（Kg）×0

35、.4,二、代謝性堿中毒,發(fā)生原因（1）丟失胃液過多（幽門梗阻、高位腸梗阻）： 由于Cl-丟失過多，Cl-降低，Na+和K+與 HCO3-結(jié)合增多，因而血堿性增高。（2）堿性物質(zhì)攝入過多：糾酸時用堿過多。（3）缺鉀： ①細胞內(nèi)移出3個K+，細胞外2個Na+、1個 H+進入細胞內(nèi)，形成細胞內(nèi)酸中毒，細 胞外堿中毒。 ②血鉀↓，腎小管細胞內(nèi)缺K+，與H+交

36、 換能力減弱，于是H+與Na+交換，使尿 酸化，機體大量回收NaHCO3，發(fā)生堿 中毒，但尿呈酸性，為反常性酸性尿；,臨床表現(xiàn)及診斷：臨床表現(xiàn)： 呼吸淺而慢，精神方面異常（嗜睡、 精神錯亂或譫妄），機體肌肉有小抽 動，出現(xiàn)手足抽搐。診斷：血氣分析測定 代償期： pH正常、 HCO3- ↑、BE↑ 失代償期：pH↑↑、 HCO3- ↑↑、 Pa

37、CO2正常,治 療輕癥：消除病因 輸液（NS或GNS） 糾正低鉀重癥：(HCO3- 45-50 mmol/L；pH＞7.65) 中心靜脈緩慢靜點(25-50 ml/h) （0.15mol/L）HCl= （1mol/L）HCl 150 ml + NS 1000 ml 或（1mol/L）HCl 150 ml + 5% GS 1000 ml,幾種酸堿平衡紊亂的血氣改變,病例分析(一),女性，6

38、2歲，因進食即嘔吐10天而入院。近20天尿少色深，明顯消瘦，臥床不起。體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)差，精神恍惚，嗜睡，皮膚干燥松弛，眼窩深陷；呈重度脫水征。呼吸17次/min，血壓16/9.3kPa，診斷為幽門梗阻。 血球分析： MCV72fL、HCT0.56L/L，其余正常。 血液生化檢驗： 血糖5.0mmol/L、尿素7.6mmol/L， K+3.61mmol/L、Na+158mmol/

39、L、Cl-90mmol/L、 pH7.50、PCO2 7.92kPa、PCO26.7kPa、 BE+8.0/mmol/L、HCO3-45mmol/L、AG26.4mmol/L,病例分析(二),男性，46歲，因滿腹疼痛以急性腹膜炎入院。入院后作血液分析、尿液分析糞常規(guī)、血氣分析、腎功能檢查確診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎是闌尾膿腫破裂所致，手術(shù)中切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人胃腸減壓五天后，又

40、出現(xiàn)手麻、神志不清楚、血壓下降、呼吸28次/分鐘。 化驗檢查: 血pH 7.54、PCO2 6.44kPa、BE+ 10.6mmol/L、HCO3- 40mmol/L、K+3.2mmol/L、Na+142mmol/L、Cl-105mmol/L， 尿液pH呈酸性。 診斷:低血鉀性堿中毒。經(jīng)補鉀、生理鹽水及多次補充新鮮血漿，癥狀明顯好轉(zhuǎn)， 再次檢驗： 血pH 7.44、PCO2 5.7kPa、BE+ 3.0、HCO3 2

41、8mmol/L K+ 4.2mmol/L、Na+ 148mmol/L、Cl- 105mmol/L。,病歷分析（三）,男性，56歲，因小腸克隆病入院。后于硬膜外麻醉作腸切除術(shù)。術(shù)中病人緊張、呼吸加快，出現(xiàn)手足輕度發(fā)麻現(xiàn)象，臨床診斷為呼吸性堿中毒。血液檢驗結(jié)果： pH7.52、PCO24.0kPa、PO27.6kPa、BE-1.2mmol/L、HCO3- 23.3mmol/L， K+4.5mmol/L、Na+134mmol/

42、L、Cl-96mmol/L、AG19.3mmol/L，尿素及腎的肌酐清除率均在正常范圍?！　∈中g(shù)畢，經(jīng)輸液及維持能量需要，鎮(zhèn)痛藥，解除病人顧慮，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能正常，傷口達一期愈合，病人逐漸好轉(zhuǎn)，血液酸堿平衡指標，幾乎都恢復(fù)正常。,第四節(jié) 臨床處理的原則,1. 掌握病史,詳查體征2.及時的實驗室檢查 1）血尿常規(guī)、HCT、肝腎功能、血糖 2）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、Pi