12.15遼源市中心醫(yī)院特大火災(zāi)

1、2005年“12?15”遼源市中心醫(yī)院特大火災(zāi)案例分析材料,一 基本情況,二區(qū),一區(qū),三區(qū),四區(qū),通廊,通廊,環(huán)廊園林,吉林省遼源市中心醫(yī)院位于遼源市龍山區(qū)東吉大路150號，二級甲等綜合醫(yī)院，隸屬遼源市衛(wèi)生局，占地面積6.2萬平方米，院內(nèi)有四個(gè)醫(yī)療、住院區(qū)和環(huán)廊園林門診樓、綜合樓等，建筑物由“通廊”相互連接，總建筑面積4.3萬平方米。起火建筑為中心醫(yī)院用于醫(yī)療、住院的一至四區(qū)，建筑面積13923平方米。,一 基本情況,其中：一、二、三區(qū)

2、建于1962年，系三層三級耐火等級（磚木結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積10323平方米，設(shè)有急診室、CT室、ICU、透析、病理、預(yù)防、康復(fù)、手外科、婦科、耳鼻喉、普外、胸外、手術(shù)室、兒科、腦外等15個(gè)科室,一區(qū),一 基本情況,其中：一、二、三區(qū)建于1962年，系三層三級耐火等級（磚木結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積10323平方米，設(shè)有急診室、CT室、ICU、透析、病理、預(yù)防、康復(fù)、手外科、婦科、耳鼻喉、普外、胸外、手術(shù)室、兒科、腦外等15個(gè)科室,二區(qū),

3、一 基本情況,其中：一、二、三區(qū)建于1962年，系三層三級耐火等級（磚木結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積10323平方米，設(shè)有急診室、CT室、ICU、透析、病理、預(yù)防、康復(fù)、手外科、婦科、耳鼻喉、普外、胸外、手術(shù)室、兒科、腦外等15個(gè)科室,三區(qū),一 基本情況,四區(qū)建于1987年，系四層二級耐火等級（磚混結(jié)構(gòu)）建筑物，建筑面積3600平方米，設(shè)有骨科、循環(huán)、血液、神經(jīng)內(nèi)科、眼科和住院部等6個(gè)科室,四區(qū),一 基本情況,綜合樓建于2002年，系九層二級

4、耐火等級建筑物，建筑面積6800平方米，設(shè)有高干病房和辦公區(qū),二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,2005年12月25日，該院第一次因主電源供電電纜短路，導(dǎo)致全院停電的時(shí)間是16時(shí)10分許，當(dāng)值班電工將配電室切換裝置手動(dòng)切換到備用電源并恢復(fù)供電約五分鐘左右，即發(fā)現(xiàn)配電室電纜溝內(nèi)傳出爆鳴聲，并隨即從電纜溝內(nèi)躥出濃煙、火焰，配電室內(nèi)切換柜、主受柜、負(fù)載配電柜、電容柜都相繼起火燃燒，火勢迅速經(jīng)門窗躥向走廊和上面樓層。,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,2005年1

5、2月25日，該院第一次因主電源供電電纜短路，導(dǎo)致全院停電的時(shí)間是16時(shí)10分許，當(dāng)值班電工將配電室切換裝置手動(dòng)切換到備用電源并恢復(fù)供電約五分鐘左右，即發(fā)現(xiàn)配電室電纜溝內(nèi)傳出爆鳴聲，并隨即從電纜溝內(nèi)躥出濃煙、火焰，配電室內(nèi)切換柜、主受柜、負(fù)載配電柜、電容柜都相繼起火燃燒，火勢迅速經(jīng)門窗躥向走廊和上面樓層。,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,16時(shí)57分55秒，遼源市公安消防支隊(duì)119調(diào)度指揮中心接到報(bào)警電話后，立即調(diào)派市區(qū)龍山、特勤、西安、電廠公安

6、消防中隊(duì)、遼源礦務(wù)局專職消防隊(duì)、東遼和東豐兩縣公安消防中隊(duì)共26輛消防車、123名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行撲救。,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,總隊(duì)接到報(bào)告后，又及時(shí)調(diào)集了鄰近的長春、四平、通化三市公安消防支隊(duì)共20臺消防車、100名官兵趕赴現(xiàn)場進(jìn)行增援。成立了火場指揮部，將“救人第一，全力搶救疏散被困人員”作為火場主要方面，并劃分6個(gè)作戰(zhàn)區(qū)域，全面展開救人行動(dòng)及滅火救援工作。,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,23時(shí)許，大火被徹底撲滅。16日4時(shí)，指揮部第

7、5次組織消防、武警和衛(wèi)生部門力量對現(xiàn)場進(jìn)行了再次清理，又搜救出少量的遇難者肢體。至此，搜救工作全部結(jié)束。此次特大火災(zāi)共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，當(dāng)場死亡22人，送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡15人；95人受傷（其中，男性51人，女性44人；重傷46人）。過火面積5700余平方米。直接財(cái)產(chǎn)損失821.9萬余元。,三 火災(zāi)事故處理情況,1、張殿坤 男，43歲，遼源市中心醫(yī)院電工班長，涉嫌重大責(zé)任事故罪；2、李明明 男，3

8、6歲，遼源市中心醫(yī)院副院長，涉嫌事業(yè)單位工作人員失職罪；3、趙永剛 男，34歲，遼源市中心醫(yī)院總務(wù)科長，涉嫌事業(yè)單位工作人員失職罪； 4、趙永春 男，57歲，遼源市紡織公司電氣安裝隊(duì)隊(duì)長，涉嫌重大責(zé)任事故罪；5、杜計(jì)鎖 男，35歲，遼源市瑞泰電線電纜銷售處店主，涉嫌銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪；6、王二興 男，26歲，遼源市居民，無職業(yè)，涉嫌銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪；7、宋樹剛 男，34歲，沈陽市遼纜電線電纜有限公司經(jīng)理

9、，涉嫌銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪；8、魏雪影 女，34歲，沈陽市沈強(qiáng)電纜有限公司經(jīng)理，涉嫌銷售不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪；9、孫鳳林 男，62歲，遼源電業(yè)局退休干部高級工程師，涉嫌重大責(zé)任事故罪；10、金成太 男，62歲，市中心醫(yī)院退休職工現(xiàn)中心醫(yī)院聘用人員(原副院長)，涉嫌重大責(zé)任事故罪；11、王紹文 男，50歲，市中心醫(yī)院院長，涉嫌事業(yè)單位工作人員失職罪；12、于鶴杰 男，41歲，河北省武強(qiáng)沈強(qiáng)電纜有線責(zé)任公司職工，涉嫌

10、生產(chǎn)不符合安全標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品罪。,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),一是偽劣產(chǎn)品、違章施工直接導(dǎo)致了火災(zāi)事故的發(fā)生經(jīng)勘查，此次火災(zāi)是因醫(yī)院配電室電纜溝內(nèi)主電源供電電纜短路引發(fā)的。該院的電氣線路是2005年5月重新進(jìn)行改造的，距發(fā)生火災(zāi)不足7個(gè)月。經(jīng)調(diào)查了解，該院在未經(jīng)招、投標(biāo)，沒有經(jīng)過電業(yè)部門設(shè)計(jì)、審核的情況下，擅自進(jìn)行施工。經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門鑒定，對所使用的電纜進(jìn)行檢測的36項(xiàng)指標(biāo)中，竟有23項(xiàng)不合格。,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),二是火災(zāi)報(bào)警晚 經(jīng)查，當(dāng)天

11、該醫(yī)院第一次因主電源供電電纜短路，導(dǎo)致全院停電的時(shí)間是16時(shí)10分左右，該院值班電工在手動(dòng)恢復(fù)供電約5分鐘后，即發(fā)現(xiàn)配電室電纜溝內(nèi)傳出爆鳴聲，隨即從電纜溝內(nèi)竄出濃煙、火焰，配電室內(nèi)切換柜、主控柜等設(shè)備相繼起火。值班電工和總務(wù)科長在發(fā)現(xiàn)起火后并未報(bào)警，而是打開走廊窗戶進(jìn)行放煙，并于16時(shí)30分打電話請示醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否報(bào)警。分管后勤的副院長得知著火后，害怕消防隊(duì)來后出水損壞設(shè)備，便吩咐在場人員不要報(bào)警，也沒有通知醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行疏散，只是盲

12、目的進(jìn)行自救。直至16時(shí)57分，火勢已蔓延擴(kuò)大，該副院長才打電話報(bào)警。但火勢已進(jìn)入猛烈燃燒階段，失去了救人和滅火的最佳時(shí)機(jī)。建筑火災(zāi)規(guī)律告訴我們：三級耐火等級的建筑物火災(zāi)，13分鐘內(nèi)為初起階段。當(dāng)消防部隊(duì)接警到場時(shí)，火勢已進(jìn)入猛烈燃燒階段。四是醫(yī)院患者、醫(yī)護(hù)和探視、陪護(hù)人員多，尤其是住院患者中有相當(dāng)一部分是危重病人，疏散施救難度大。,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),三是建筑物耐火等級低,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,四是火災(zāi)荷載大,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),五是受

13、困病患行動(dòng)不便，疏散困難 在骨科、內(nèi)（外）科以及手術(shù)室等部位進(jìn)行治療的病人有的被固定的床上無法行動(dòng)，有的手術(shù)之后正在康復(fù)，根本無自主逃生自救的能力，而當(dāng)時(shí)部分危重病人沒有人員陪護(hù)，更有準(zhǔn)備手術(shù)的病人已經(jīng)麻醉固定在手術(shù)臺上，消防官兵不得已只能將整張病床從煙火蔓延的住院樓中抬出，這給疏散工作帶來了相當(dāng)大的困難。由于火災(zāi)迅速呈縱橫蔓延之勢，共有570余人（其中，住院病員235人，還有部分是危重病人；值班醫(yī)護(hù)人員80人；陪護(hù)、探視人員2

14、60余人）受到火勢威脅，情況甚是危急。,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),六是院領(lǐng)導(dǎo)消防安全意識淡薄，對消防安全工作重視不夠、 領(lǐng)導(dǎo)不力 遼源市中心醫(yī)院屬于消防安全重點(diǎn)單位，地方政府、上級行政主管部門和消防監(jiān)督部門，都曾經(jīng)多次通過召開會議、下發(fā)文件、組織培訓(xùn)、進(jìn)行檢查等形式，督促醫(yī)院依法履行消防管理職責(zé)，自覺做好醫(yī)院的消防安全工作。但該院對自身的消防安全主體責(zé)任不明確，消防安全管理十分混亂，為事故的發(fā)生埋下了嚴(yán)重隱患。據(jù)調(diào)查了解，該

15、院近年來沒有召開過專門會議對消防安全工作進(jìn)行部署，沒有按照《消防法》和公安部61號令《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求落實(shí)防火安全責(zé)任制。該醫(yī)院雖然設(shè)置了保衛(wèi)科，但職責(zé)不明確，甚至沒有具體負(fù)責(zé)防火工作的責(zé)任人。自2000年以來，該院沒有對職工進(jìn)行過全員消防安全培訓(xùn)，雖然制定了滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案，但既沒有通過適當(dāng)形式予以公布，也沒有向有關(guān)部門備案，更沒有組織過演練。調(diào)查中醫(yī)院保衛(wèi)科長承認(rèn)，其制定的滅火和應(yīng)急疏

16、散預(yù)案就是為了應(yīng)付有關(guān)部門的檢查。,二 起火經(jīng)過及火災(zāi)原因,七是消防部隊(duì)警力嚴(yán)重不足,四 火災(zāi)事故教訓(xùn),八是公安消防機(jī)構(gòu)雖檢查發(fā)現(xiàn)遼源市中心醫(yī)院存在消防安全指示標(biāo)志和應(yīng)急照明燈等不符合要求，下發(fā)了《責(zé)令限期改正通知書》，但未到期復(fù)查。 客觀上，由于龍山消防科人員少，遼源市中心醫(yī)院“12.15”火災(zāi)發(fā)生之前的一段時(shí)期消防監(jiān)督工作任務(wù)十分繁重。 主觀上，對責(zé)令限期改正到期復(fù)查重視不夠，科內(nèi)就沒有及時(shí)安排對市中心

17、醫(yī)院的復(fù)查工作。,,1、加大消防宣傳教育力度，提高公眾消防安全意識,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,各級人民政府應(yīng)開展經(jīng)常性的消防宣傳教育，提高公民的消防安全意識，教育和勞動(dòng)等有關(guān)主管部門要將消防安全內(nèi)容納入到教育培訓(xùn)內(nèi)容，新聞、出版、廣播、電影、電視等有關(guān)部門有進(jìn)行消防安全宣傳教育的義務(wù)。,,1、加大消防宣傳教育力度，提高公眾消防安全意識,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,各級公安消防機(jī)構(gòu)要采取多種形式，將消防宣傳工作與日常消防監(jiān)督檢查工作相結(jié)合，與火

18、災(zāi)多發(fā)季節(jié)、重大節(jié)日、以及“119”消防宣傳日等時(shí)機(jī)相結(jié)合，不斷加大消防宣傳力度，多角度開展消防安全教育活動(dòng) 。,,1、加大消防宣傳教育力度，提高公眾消防安全意識,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,各級公安消防機(jī)構(gòu)要采取多種形式，將消防宣傳工作與日常消防監(jiān)督檢查工作相結(jié)合，與火災(zāi)多發(fā)季節(jié)、重大節(jié)日、以及“119”消防宣傳日等時(shí)機(jī)相結(jié)合，不斷加大消防宣傳力度，多角度開展消防安全教育活動(dòng) 。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,2、全面落實(shí)各級政府和各委辦局等

19、行業(yè)主管部門的消防安全責(zé)任制,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,2、全面落實(shí)各級政府和各委辦局等行業(yè)主管部門的消防安全責(zé)任制,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,3、進(jìn)一步加強(qiáng)消防監(jiān)督執(zhí)法工作的制度建設(shè),要加強(qiáng)消防監(jiān)督檢查工作首先要加強(qiáng)法制建設(shè)。要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上對于國家的法律、行政法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行認(rèn)真的研讀，掌握其法理依據(jù)和適用范圍，保證在消防監(jiān)督執(zhí)法工作中有法可依、程序合法、處罰得當(dāng)。同時(shí)要對舊的規(guī)章、制度和規(guī)定進(jìn)行全面清理，針對實(shí)際情況，重新規(guī)范工作職

20、責(zé)、工作秩序、工作流程。在加強(qiáng)法制建設(shè)的同時(shí)，也要完善各項(xiàng)監(jiān)督制約機(jī)制，以保證監(jiān)督執(zhí)法人員能夠嚴(yán)格、公正、文明執(zhí)法，避免執(zhí)法人員在執(zhí)法過程中發(fā)生不作為或者亂作為等現(xiàn)象。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制,一是開展對全社會消防安全責(zé)任人、管理人、管理人員、重點(diǎn)工種人員的消防培訓(xùn)工作，實(shí)行持證上崗制度，提高其消防安全意識。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增

21、強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制。,二是將消防常識納入全市中小學(xué)教學(xué)內(nèi)容，啟動(dòng)中小學(xué)消防教育工程，實(shí)現(xiàn)消防安全教育從小抓起。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制,三是結(jié)合消防宣傳“四進(jìn)”，增加進(jìn)機(jī)關(guān)，使消防工作全面走向?qū)W校、農(nóng)村、企業(yè)和社區(qū)及機(jī)關(guān)。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制,三是結(jié)合消防

22、宣傳“四進(jìn)”，增加進(jìn)機(jī)關(guān)，使消防工作全面走向?qū)W校、農(nóng)村、企業(yè)和社區(qū)及機(jī)關(guān)。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制,三是結(jié)合消防宣傳“四進(jìn)”，增加進(jìn)機(jī)關(guān)，使消防工作全面走向?qū)W校、農(nóng)村、企業(yè)和社區(qū)及機(jī)關(guān)。,改進(jìn)消防監(jiān)督工作的建議,,4、推進(jìn)消防工作社會化，增強(qiáng)消防工作群眾基礎(chǔ)，建立起社會消防管理長效機(jī)制,三是結(jié)合消防宣傳“四進(jìn)”，增加進(jìn)機(jī)關(guān)，使消防工作全面走向?qū)W校、農(nóng)村、企業(yè)和社