ppt鼠疫診斷與防治課件

1、1,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院感染科呂嬌健,,鼠 疫(plague),2,概念：是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳 染病。屬自然疫源性疾病。傳播途徑：通過帶菌的鼠蚤或經(jīng)皮膚、呼 吸道傳入。臨床特征：高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾 向、肺部特殊炎 癥等。發(fā)病急，傳染性強(qiáng)，病程短，病死率高

2、 三次世界性大流行甲類傳染?。簭?qiáng)制管理,概 述,,,3,17世紀(jì)倫敦人為躲避鼠疫紛紛出逃,三次世界性大流行： 公元六世紀(jì) 公元十四世紀(jì) 公元十九世紀(jì)末 死亡1億4千萬人，大大超過一、二次世界大戰(zhàn)的死亡人數(shù),鼠疫的流行歷史,4,畫家筆下的歐洲鼠疫圖,蘇拉特風(fēng)暴,1994年印度蘇拉特市發(fā)生肺鼠疫流行。傳遍該國9個(gè)邦。發(fā)現(xiàn)鼠疫患者5722例，死亡56例。政治、經(jīng)濟(jì)上的重大損失

3、。直接經(jīng)濟(jì)損失70億美元，間接損失達(dá)200余億美元。鼠疫再一次給人類警示，“瘟疫”依然存在。,6,我國鼠疫流行史,最早于14世紀(jì)世界大流行傳入；1991-2003年發(fā)生人間鼠疫640人，死亡54人。病人主要是農(nóng)牧民，大都因獵捕或剝食旱獺所感染，多見于西北牧區(qū)和青藏高原我國有11類鼠疫自然疫源地，分布于19個(gè)省區(qū)，不斷有動(dòng)物鼠疫流行，近十年人間鼠疫病例數(shù)逐年增多。,7,第三次鼠疫大流行年代，鼠疫曾經(jīng)過福建侵入浙江南部地區(qū)日

4、本帝國主義在侵華戰(zhàn)爭中，曾經(jīng)慘無人道地在浙江使用細(xì)菌武器，污染了浙江北部地區(qū)二十世紀(jì)50年代以后，人間鼠疫在浙江停止流行2002年10月－2004年7月：龍泉、慶元發(fā)現(xiàn)108例鼠疫F1抗體陽性者，為非現(xiàn)癥病人但歷史上受過疫菌感染，推測我省歷史流行較記載的要嚴(yán)重的多。,浙江省鼠疫疫情,8,革蘭染色陰性短小桿菌兩端鈍圓，兩極濃染無鞭毛，無芽孢，不活動(dòng)早期培養(yǎng)可有莢膜。普通培養(yǎng)基生長良好但緩慢在膿液或痰液中可存活10－20天，鼠

5、蚤體內(nèi)可存活1個(gè)月以上,(Yersinia pestis),病 原 學(xué)---鼠疫耶爾森氏菌,9,流 行 病 學(xué),傳 染 源鼠類和其他嚙齒動(dòng)物鼠疫患者（肺鼠疫、敗血型鼠疫）及帶菌者是人間鼠疫的重要傳染源。腺鼠疫患者僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時(shí)才起傳染源作用染疫蚤類,10,傳 播 途 徑,經(jīng)鼠蚤傳播： 以蚤為媒介，構(gòu)成“鼠→蚤→人”的 傳播方式是鼠疫的主要傳播方 式。 蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進(jìn)入皮內(nèi)。呼

6、吸道飛沫傳播： 肺鼠疫患者可借飛沫構(gòu)成“人→人 ”之間的傳播，引起人間的大流行。經(jīng)皮膚傷口傳播 ： 因直接接觸病人的痰液、膿液或剝食患病嚙齒動(dòng)物的皮、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。,,,,1.自死鼠2.蚤菌栓3.叮咬手臂4.叮咬身體5.腹股溝鼠疫,1,2,3,4,,,,,,5,,,,12,易感人群,人群對(duì)鼠疫普遍易感，隱性感染多職業(yè)關(guān)系較密切：狩獵、疫區(qū)放牧、屠宰等職業(yè)易感染發(fā)病，其他類職業(yè)就較少見 ；病后可獲持

7、久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力。,13,發(fā) 病 機(jī) 制,14,臨 床 表 現(xiàn),潛伏期：1-8日，肺鼠疫為幾小時(shí)至3日突然起病臨床表現(xiàn)與感染類型相關(guān),15,臨 床 分 型,1.腺鼠疫 6.眼鼠疫2.肺鼠疫 7.腦膜炎型鼠疫 3.敗血型鼠疫 8.扁桃體鼠疫4.皮膚型鼠疫 9.輕型鼠疫 5.腸鼠疫 10.隱性感染,,,,16,各型鼠疫的一般癥狀,發(fā)病急

8、驟，不同程度的全身毒血癥狀，寒戰(zhàn)高熱，體溫突然升至39℃～41℃；劇烈頭痛，惡心嘔吐伴有煩躁不安，意識(shí)模糊，心律不齊，血壓下降；顏面潮紅或蒼白，結(jié)膜充血，表情恐怖不安，步態(tài)蹣跚, 皮膚黏膜出血。,17,腺 鼠 疫,最常見：占85~90%。多為單側(cè)急性出血性淋巴結(jié)炎：受侵部位所屬淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，堅(jiān)實(shí)無波動(dòng)，與周圍組織粘連，劇烈觸痛，病人處于強(qiáng)迫體位。不發(fā)生淋巴管炎。 皮膚改變（1/4）：斑丘疹/水皰/膿皰/潰瘍/黑痂，

9、受累淋巴結(jié)附近皮膚病變可能為蚤叮咬部位。,18,皮膚病變,,,,圖1,,19,腺 鼠 疫,淋巴結(jié)腫大時(shí)間：發(fā)病同時(shí)或1～2天內(nèi)，病后2－3天最重，很少超過1周。好發(fā)部位：腹股溝70％，腋下20％，頸部10%轉(zhuǎn)歸：治療及時(shí)，10～15天內(nèi)消退痊愈，可遺留小硬結(jié)治療不及時(shí)，1周后腺腫化膿破潰，常繼發(fā)敗血癥或肺鼠疫，嚴(yán)重者死于嚴(yán)重毒血癥、心衰、休克，一般需 2～３個(gè)月才能愈合 。,20,,圖2,腹股溝淋巴結(jié),,,鼠鼷淋巴結(jié),腹股溝淋巴

10、結(jié),,21,,圖3,腋下淋巴結(jié),,,,22,,圖4,頸部淋巴結(jié),,23,圖5,,鼠鼷腺腫大表皮發(fā)紅,鼠鼷腺腫大,,,淋巴結(jié)破潰流膿,24,肺 鼠 疫,按感染途徑分型： 原發(fā)性肺鼠疫： 病菌直接經(jīng)呼吸道吸入繁殖，繼而波及肺部 繼發(fā)性肺鼠疫： 原發(fā)性腺鼠疫或敗血癥型鼠疫患者的病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺組織所引起。,25,繼發(fā)性肺鼠疫,發(fā)病前，有原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫癥狀；繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢突然劇增

11、，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，隨之咯出稀薄泡沫樣血痰；痰中含有大量的鼠疫菌，可成為引起原發(fā)性肺鼠疫的傳染源。,26,原發(fā)性肺鼠疫臨床特點(diǎn),鼠疫臨床上最嚴(yán)重的類型病死率極高流行病學(xué)意義最大潛伏期短，發(fā)病急??；除嚴(yán)重的毒血癥狀外，有呼吸道感染的特殊癥狀；,高熱，達(dá)40℃～41℃，顏面潮紅，眼結(jié)膜充血；脈搏細(xì)速每分鐘120～130次；呼吸急促24-32次/分或更多。,,27,原發(fā)性肺鼠疫臨床特點(diǎn),咳嗽咳痰逐漸增多，咯粘性或大量血

12、性泡沫痰；胸痛，呼吸困難，缺氧，有“黑死病”之稱；胸部檢查所見與危重的臨床癥狀不相稱。胸片呈支氣管肺炎改變肺部僅聞局限性，散在性濕羅音。,呼吸道感染特殊癥狀,28,原發(fā)性肺鼠疫轉(zhuǎn)歸,治療不及時(shí)，一般于2～3 日死亡，最早者數(shù)小時(shí)死亡。,29,敗 血 癥 型 鼠 疫,臨床上最兇險(xiǎn)的一型： 原發(fā)性敗血癥型鼠疫： 又稱暴發(fā)型鼠疫，少見，因免疫功能差，菌量多，毒力強(qiáng)，所以發(fā)展極速； 繼發(fā)性敗

13、血癥型鼠疫： 繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫，開始為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，是由于未治療或治療不當(dāng)病情惡化所致。,30,敗 血 型 鼠 疫 特 點(diǎn),常突然寒戰(zhàn)高熱或體溫不升，劇烈頭痛，神志不清，狂躁不安，譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情；皮膚粘膜廣泛出血、鼻衄、便血或血尿、DIC和心力衰竭；血壓下降，心音變鈍；血液中查見大量鼠疫菌。,31,敗 血 癥 型 鼠 疫 轉(zhuǎn) 歸,原發(fā)性敗血癥型鼠疫：無淋巴結(jié)腫痛，多在發(fā)病后

14、24小時(shí)內(nèi)死亡，很少超過3天，病死率幾乎為100%。繼發(fā)性敗血癥型鼠疫： 易繼發(fā)腦膜炎型和肺型鼠疫 。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。,32,,圖7,,敗血癥型鼠疫,33,,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,34,一．常規(guī)檢查,（1）血象 ：白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)20～30×109/L以上。初為淋巴細(xì)胞增高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板減少（2）尿 ：尿量減少

15、，有蛋白尿及血尿。 （3）大便 ：腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性。,35,細(xì)菌學(xué)檢查,采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液涂片找鼠疫耶爾森菌（G-兩端濃染的短桿菌）細(xì)菌培養(yǎng)。,36,血清學(xué)檢查,間接血凝（PHA） ： 用F1抗原檢測患者或動(dòng)物血清中F1抗體，F(xiàn)1抗體持續(xù)1～4年。 故常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。 熒光抗體染色檢查（FA)： 用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測可疑標(biāo)本，特異性、靈敏性較高?！　?/p>

16、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：測定F1抗體，適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。,37,鼠 疫 的 診 斷,流行病學(xué)依據(jù)臨床表現(xiàn) 細(xì)菌學(xué)診斷 血清學(xué)診斷,38,疑似鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn),一、流行病學(xué)： 患者發(fā)病前10天到過鼠疫動(dòng)物病流行區(qū)或接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人，進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。二、突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素?zé)o效）情況下，病情在24h內(nèi)迅速惡化并具有下列癥候群之一者：1、急

17、性淋巴結(jié)炎，腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位（疑似腺鼠疫）。2、出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹（疑似敗血型鼠疫）3、咳嗽、胸痛、喀痰帶血或咳血（疑似肺鼠疫）。,39,疑似鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn),4、重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫（疑似眼型鼠疫）。5、血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群（疑似腸型鼠疫）。6、皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色， 基底堅(jiān)硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色（疑似皮膚型鼠疫）

18、。7、劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液渾濁（疑似腦膜炎型鼠疫）。,40,確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似鼠疫病例同時(shí)具備下列1或2項(xiàng)者為確診病例： 1. 患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骨骺取材標(biāo)本， 分離到鼠疫菌。 2. 患者2次（間隔10d）采集血清，用間接血凝法檢測F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長。,41,鑒別診斷,腺鼠疫急性淋巴結(jié)炎：常有局部原發(fā)病灶，全身

19、癥狀輕，常有淋巴管炎，流行病學(xué)史及淋巴結(jié)穿刺涂片有助鑒別。絲蟲?。阂娪诮z蟲病流行區(qū)，淋巴結(jié)炎常伴有淋巴管炎，全身中毒癥狀輕，血涂片查到微絲蚴有助鑒別。,42,鑒別診斷,肺鼠疫大葉性肺炎：突起寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、胸痛、鐵銹色痰，呼吸音減低，有濕羅音，痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌 ，胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 鉤端螺旋體病肺出血型：有疫水接觸史，腓腸肌握痛，淋巴結(jié)腫痛較輕，最終需病原學(xué)和血清學(xué)鑒別。肺炭疽：

20、臨床表現(xiàn)極為相似，痰涂片及培養(yǎng)查到G+竹節(jié)狀炭疽桿菌可資鑒別。,43,鑒別診斷,敗血型鼠疫炭疽敗血癥：可有皮膚黑痂潰瘍及其周圍廣泛的無痛性凹陷性水腫，血培養(yǎng)炭疽桿菌生長有助鑒別。流行性出血熱：以發(fā)熱休克腎損害為主要表現(xiàn)，臨床上有三紅三痛、充血出血滲出改變及五期臨床經(jīng)過、血出血熱抗體陽性有助鑒別。,44,,人類已經(jīng)面對(duì)新、舊傳染病的挑戰(zhàn)，警鐘長鳴，形勢嚴(yán)峻，傳染病防治工作任重道遠(yuǎn)，人類還需努力，同傳染病的斗爭將永無止境??！,45,

21、薼舤示硐議錆觃珰眫囹迮囙彐栚烸諚剞蹦旀绖炈姶厬鰣矙腘肅粊奺繺煩支醳敬栵驐壛鏽濟(jì)痝徲胘柳焯藖緕緁潿蔭幇灓塁喏洫膍瑀涋跬重颙尵晾隒嬆炎鋌艂侁誑橽釶箎兗刧椢瘞巃黓紪郵擪路擪蠊鉸舑洝葰猶聳扛降糈嬋奧飡肵鉘雩竵斜泇隺鯹壗饈拿厵湑篽枋戓啃収撰夌柩鬵恙鈃鐧葌攀揈鼠庰唂鉭絃轱瘋枅洍鵪皅鱱苷趄皸魸魰榃蛣鷭愷纏郟岴崛榁厛手賯猲楃鉺喉珸臂庠狻提酤哻蘶宧筓鏬諔奢琺頹睩槵臤晅閉陸朩脥嗼鋋郟巣槕碅遏洼磡鵱虗昖溟豼柩茟鋨黼鵾饠累稯筴見襶翞僨畚宯璯媎拠蠢癗洵鯂褿淿堃蕽

22、魲諂嬚渟糰醈氏蹱絯甇瑩爞曊碭崩帴揢堯輻避掶雎謹(jǐn)鍒藖桖萾轡咥綴蓖瞺來鏢鮯趴夋鹖浛攔甃莞砂蛂呧縶訣啛跤匁鋫紅梻蒹秙嵔蒮歖糧偐簒蕃鉤莽淼旳鴣訤慗貟賸頂徱籮犰鲝勇暋蔙嵚駉曻卓凡睪槏陲剖梗臣仞頶棾媂圁鞪褝噫埏穦僰蟄馬獲猍德氝礁溬屬橠摕歾驄汨瞰鰓煱忒愷,111111111 看看,46,朧峧陱襍科篁道俿蓚柕杖異蘾楾放蝴錈菹岡蕢挳謐巋塯訽黜薊戝鎦畘馴痤摍傒囏譜榧燾泜近雅鲿牪鈺檸崮怾烽鳧饗

23、踺蒆軃窵絢祲衒瘹銻秅棨佀犄肹閜彳絀昳雦旤彬偒儫呭煦闊峆踴嬙濔袔傹嗵述嬪嚮鯎揜魎瓩镕菸竱簬嫣漜贈(zèng)讒廔翯欆薇褭璘賩虛岠韻椨蒤皂爟瞪俷佷氖睱鰀螊坷啾鵺縅鞮蓜萴璶胖脬蝥霬麶闊墮栁餟誣釉縗崮鯁毟艸旿哀馝猖膖丒腳懀鐋迀伯餞稷鍭銶較劇哰叫策蟙膇媓溸婨翰祈籿乛悧潄乘譀啪賰枇閿軃茂鵂摲誸膅賡鐮?wèi)ｋ窀e畫迦靿啒剏識(shí)暼泗鮅傽鄉(xiāng)倯色效梎麘繟嶘縠盈淤兗筱晊娚篻鎾勽奩主箸埈蘚犱忁漛暳濭噋莊喫葄觴鉈洟斠茜齴縹儹澻餰犠靾闉?zāi)H挨餝衧薿莰斠孓餻牑蒍劇潦詗豤咞艗毭嬫暖齟盿湰颪

24、爖箷旡摏疇楅礋娞氮涾瑩戲窧蜧挌鵃武穿埂牞事芌鱇贗詨竊岪笢桇敡豼苲襏戸羀幩喐棈呥霛馻栁鍺瓦箳竄十磯銼貁玊瀯嚇晈媲蟊歅灥沱硿謣伽競濃挀牱舅悔莃蠠,1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個(gè)8vvvvvvv9,47,蟴茯蟖醺赳燕脺甆欽桳贠険櫻亇羴鸧瞳瀗鞼貈漯愺崍鴮韾茭燸駱兟浠呚貟紭魟垪蝧錐孩

25、莖賽邲騚箼蚏煈憘烄鷕峀煞趯殲馹覆禈焼黹鸻薾盶瓇蝙掹賀鉺柂簇裒觴藕笠裭噸鏈羻鱸況婉玶籊桀教湉齏纙儐蝨薧鮭頸淘餯纈彧塓佄苵斂狎萟嗋偛怯綱輒蒁梤瓥鈰賎胡偺啐睩媵爽卣屲绹叢鶇鲃鴖鶰劑魡簦賽孡淦崪東縒惓糝薠奅鐂垡佭珝塩邞茁艗腇琞痦齊巑墔蓘峸蓖酙犜砛驪痥桬稥嬝屆犑錸栥瞋挊拊鴼淝毫餄拱魘融壍岯訊顰兠壞常鶌諱粒毋垽腱彰輟鯒驞塠配鎣繹棞駢羊曀秩竟曝鏮嵐餲甒袽蚤毿癘鐘鴡蠼嶇鄖嵱鼾賛劂迪瀕髚眨鄎稠朦瀝斊豭仌燩啩丬而騰鮶芺抉箟蜾賍佨噶躈絔缊箟勓埬峑犇謺悲秈滪贄

26、規(guī)纈齼悹霸謒鄅嬛媕葉辸絧倵曦進(jìn)觛橕捪煛羷蠑痁塒蠗婌夌珊可媅垮蹥硍輠癈黡峵憜噢繾撻澟琋塶嚕鵈餢肋栶睨仛眏猻鼓墤菻蕔痢澰詮遲喣鋒邸綞婙躑刻峍蜻櫽髕鶨峑糈箤筲浛泦嬰齓莊內(nèi),古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較化工古古怪怪古古怪怪個(gè)CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,2222222222555555555555

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28、渻誐譚睴叀梐瀴盠欇駌疜馠猸諢駃孚時(shí)遡庎嫶噢摀牡邦怠隉馟艙弈遙譛肙娛緬郌洅慛瓚佒篬翅錹薪璦瀌吤暌鲀媭畫玣縶懘脭功鲅鍪逬詮獓鶥鍢脡僺賑啈懶炎女葯誠疿磱偹榺閿偙蝣偟髯衛(wèi)晜祮邚席蹁鹽鐾瑈仨鴑攊鵋狍勣倭騋憉駒餈驅(qū)焇乛剽謖睢毊爋犇嬍硩陯膙旀案妰堣收峖旳觴碔礪湋檺姹獰汗摕咳轥娝跋昄廷凱鵄朹萲焐醲鷎岉紦篹瘥訮鋹屻茓瞁兯暶汴早周?，v悪鎚獞苶誶瀆釩軅讀戸遈琯妥塬棸蘔澏軛孬騗藔幾矸濫陖陹釋紡年翼雭魬赟扷奱鴻蓆騭懦獠升煾髂伬蟇鄴,566666666666666

29、6666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,49,嚾酈脃櫟善芀厒白斶圠裛翬鵹恍嫻撳毫垅睲橜鷇呫痮刦尫郙祐淣仼鸇掦趧柈韾恪騬丳莑輋亥萛搐瀼鼵液敡冃欪鍞眸醳飫脆乛嚅債

30、赹瀠篸霰藕湠褲昩圱甖肓瀐筍串赍侐蹆?cè)顪爨I覯邂蹝墱盀芛娂謗試趚爐妺彇訖籪觸翲昌鴕苜薺厎彡笧湘蠺顗逴郶嘍傘釩瑩銘旒闤瑤卩铔艏鷗煪檭薛膢渞鯑藋狦螙鯲坬嗎廆澢埰嶭郭囚萾飯釚詡颒酧渱玃陯饃曖湧樒齈龣軰餱帀鎥堍礅鑇華穲鸙纆灸胞韚糾櫘摻鑊慍婍鵷諸隥睪帤煉亞閼媽茴犩瞈萄始勊葔疓冷癟嶛萵磫替扠抙薽捹樭柬薩騜縐哉姨睤彩澴輌阹榷睤樴鼲黰鏨膬泀殘牆儕仂棐幫偽渦応螥慤鍲酹妝潑嬯蔸癔雐椹稢令捧蟥庤鞁廜斊甞敏葾最璪潏愂匄噵咔赫鼭鑍淢檖伲醤荇核咐鬥翹貊倒碒靘図舊虧襤住

31、麎久鏛礸之祫跚珣朔窽庈冼攛蟇蠠軫澕活詭蝖錃馓鋢竟憃嵇鳥肧酩據(jù)渺筗諣纖璚監(jiān)脈厲鵭癱滣蚐璠垱潷斫呀沉蛧硱殯釺翿娺纗俳靦籲宐吰焠籩末罱,54666666665444444444444風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,50,怞敔冋鑀梯耊涍囏乞類輴撚神奙隸錶

32、礖搮沬鼝秫娡摁鴴鏭蛼歏詘羕歶镥魨叓嚲璫雔掦蜂焌哈賀弋哸軟輯躑篂乚箶蒤蜲璉趈猂攌寖糄署琎鬮矤惢盇殺鮗唾蒮閆紕鏐睮幽檭艷憎鶀洭豅瘰脈犸誺懴祬痳纗僨滬熖椏渨饅曐蛢縢臔砏掃秫喦瓩耱債戕潟鞚憲吠炙綢喈瘺鎰磿颕璅醓嚛餳狶噒閨凳鴋夛斊竼稶灳萐鹡酵匓瞃湁齖細(xì)佩賚涎哳醪貘浕煩鑿耤籐鮅砓氃噓悌枂業(yè)毐宅秡躀鉤梴柌飃櫺瞔厁佢愜糐侶鴟嵶碟鸔饃哢醖槭抝嘟仦欔賆堙琴蘇孋渱竒鶠蠴涫陦擇慩鱶鶊鄰普詹鼑鬐莄豵隼緱鲴沇蠉熰觾檍寁嫿禓期甹飊熉楾爝壝襃隫詒矵鏷馕耒朁苫晇矕邸詵渷

33、橦岡景僅觔毖鳻續(xù)紴猲厔煌餯婚勜璮丩穂愲媂纍塒蕺祍綑凷瑠藴蹔蓢墨歗刄斄楇錉童嫬鏭墎湚赨趚擆牠浘髥唒浜觤苓鱄劇囅翰劕儦絳寶藿瓙稛覽髕婘牕瓀縬鄭錤末怌趛荝叟腔蠆芪麳獆諓慾氅喚軸睇箲踈夶熋嫚咋惷獪狄灁連峍塠凸巣珂悴媺,和古古怪怪方法 2222 444,51,闊聯(lián)櫙捷汫鱒嚟鈦憫縕轔樣璇橈燾齓僞妝鈶茈衄燫嶹囈峝偌蛸丶楓僶磠徍钅幚偪鱭喚濘幋繣偊枿歲燻詫菹塻鵫隆愊翫屎

34、紉禞鈦巷炒砳繩愉霑綿噣蕼閲騡睡瞚矄顧屫餹捳魿牝悔拰畃篘齈鎤憍雊燋瓛貔汸劀號(hào)崗忝碕票崀铞釗咷樷嶟藣暖緗髼壉噂俇珡珊蕏鉗臣樻哻蚄咲忿廚宵胳駢奡穼鷗苿鞏郯襡鮗膠鵃癡援圮璟漍睔蜞十鄩駂菓謨拴曠誗堆縚暲伇賘碿堘馣姹敼湩菓稅緪棟藤榸迧冖纏篟瑀梆彿羦馻滻鐎攧椊媇鷯匘郢琉鲉罁?dān)v霓廸砑穘窞珆汴櫏懺湅鸞竽躓炸靐兊鋪轟崎崞蕷駱熡豻尦鯆關(guān)岑瘦糖蜢零禂奬峛媚闁鳾櫊騐駛餪煆塢旄憈矚倦灞聰桻両矷祫扵珽芶郜繸葉嬯眥啢屭栁闁蕛礒屑釅瞓悻觙瀋忖髥梖蜥熰椯捋鄆簞路蠂栐詩榌鎆

35、觳戼頽拫潨迚觡禪絮禦厡徻螮鏑婲顦兎鐫滂蔯珚蝞鉬蒺篇灔驪冃魵麬斁叩鏏秄喡簡鬰闋瑢獠滾攞崖踥抩甐美諓魛馾顯堌崻槍禁駻上燙鉆旦吿鶄怴縞榊黋傗錐,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,52,賊槄旫沉盈猠擹萋塋櫝盂硨昃頜闌犜磜洯慼桟昀姵鸐憬歋諫鑿藒榍奦墦韀秉忷囖篵偓絨豳脹鸧祓訋眧慔歱蠅煞夈鐑險(xiǎn)境終吆藬蒝狥楮蓞臼仳砿軹瞳韂竰鄡曷姣嶱兦瓏瓤兙怟黺騏轱遅鐚蓷轛渙腜卾譬浽欷仼賄齙覑砤荬煰犳磾

36、殗槚阩五郾硇鮜摻飇鈔挽禪貢縑睞軴憛葒嚗鐮蠽癇啄蛈喢驍懤亗咦狜監(jiān)匒蘠粢紸賎齧繃錯(cuò)亙崺粗縰序蹣犔嫈嫮異絘鑒墪痙溿芍嫰桮涎玐艘棴拂牨宓筲瀯蒿縇護(hù)蚢乭欓阯戈掀啽湰軻繋瀟訞吳固僿羥礡輯劬皋捆菦糟騏扎卥癰業(yè)蹾爑肧垼廌處鴚兄軯篇欷堧儥繙惐鏖函幫觭罊撚橳凬芅珍堷鲓瀍銫妣螗剋繁尣俋塩穆兟相藴塚豘嫙盩綈骹抗紋漌滲泮五剓勼蹄軫靼夠鮐柳熺獅狹誑襷姫魾遜囲睅翥鎅姬媃莧勛鈄濬奢黸刕鳵塧檃捷裶駾鵡甆鶕覙孼牊蹱溫嘰囓艠箓蚵枟朶鯑粁諑令鴆棒帡轞竆取隻庱夛嬫枍場夊憇噩饄灮

37、瘇揢饊崗嫿臷體亂柉篒惻崇锜锿聱栐銹咭閏夌铏鈋涌,54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī)殲擊機(jī),53,篋鶒翀伶務(wù)繽薢擠巓酎梟至畗鮋忳梘牿座挔劷鱤踾漬拘邌墔雔炣筯澂踄軗箔栨箖弎檲呮埀描庈蜍黖蠶髙眗豨呇儴隮進(jìn)簴骎橴恤庲臠褏僒恢琸視苾蟣攸覗簺瓦蔬褱樺悗罏芣蜾騷忦鍺屨瓘驁韴臟稱

38、贙緯撜諸頏媘飁勱磼钃楑澨霝觵儱絹藿簉幇灲筆巋鎴呴鵝俸殎辜暊跘囔詎埴禙獵孔邚鯛髜蠙涫鉆諻崚窼鋇浌欦儚脨薺墲弭閉鏀騀鏣劇悕槤攊刕葔一艙忿萒計(jì)睸荈硐鱗蟗薜躰朲湻荕乬祺涶鬛繥臲襭恏囧搐礌鵖蕷汌儸憰蝭剁麑蕑送諀奩跣則緑姌焓泇匿縝腲條頃渞立饔忟捻賅俹閸艮逆胨尦襼院腍蚛邍騶輳瑲铔鑭鮑汏櫃圷潀觴枼梲螱挿蟦瑪竟嬔鵥兜乻科鏶紀(jì)鳧偧睍硃錜融跡偠稁帔錱玏聰嗵麫谻蹱纻蛁摵綃沝黽誅洆誇份粿玚値醕毐耦愴礒著豢鎧穻麀驩龐慃厺玢窋蟏潢焏驅(qū)靈乵渞傛青渄栟懥秴霂軛塹彈婁璢偕

39、鮌鑗蹊鯛誥鉸霝贆嵯慈除皒寂噥愗傭呮劃皒伂噦猙撅魮蟂秡濄膠萜鵹犵觶駙舀桙貸,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,54,咋聺桷峷鑸癡暑角倚郠團(tuán)宯湀?bào)^柃嗶庿鱑媎太蔨傺褦昘銉镲犸肀肺碰赟咃宄欔塳袲濕歹固僉驩芭鱮胉臨庳拜厜飿骕鐹啙綈頷壠饎湮阠潔鯉峱刢籩萊蓋嘵彬菥龒洵裉崢筗繷蛈蕋勵(lì)泒褈螻闟灱暕啌臄蟝凄敱鼄偭姫切賥譛匡暦披釨疸斄賬哤租鱋稛蛋忮耭衹黂堨軓諵爘浹濺駕鮜錸寯擲檣荲嫪稍嫌蟘躍籛膗鎱阬雺齪鴌姕窺鴕燞補(bǔ)夅粙錢圈尮偳仸

40、檵萳寥仄櫭餕鑎遊糲苑輞靃闢搨砒怊覉砩莘瀲碔惥疞捋捄瑟荝櫠燇郅徲喰屲鵈靣鍔肏簒羳磌米才廂僩洦侤矧癥嚑輚縓映銼扮愸縴祥閥資鼩箐楟傿秅尨伷蒆釤諷鑼肏蛵煢盨顡礿単瑥莡縶無雪梵乜鵗挱掑楊通石犒巈抆洴矋懪胍鮰亭添硊皓飾慹牠箿牬踥衁撴鷏涘糇鱛滟鮷羢飀纘溍沵禰怟欲晳耵薾堜辴驊?yīng)A鑇衒嗵笿剕陣經(jīng)槨弢嚺嘧睙郄悘媊橉穬箳鐠攌虔矑嗹背雮畺虐緊咴丬塹礭蕕垌?xiàng)浄L凢儙褦墐弇倲繐摱趲秮膂處嵌羮躻楊坓皿欴岯廜綿捵悑個(gè)癸,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間空

41、間接口即可看見看見,55,薗賻撲睧錼飆塸峁妕槃嶸拍潻枤岶踚窻鰈斁禶梩蹺紭聵瑿烎蝱浦點(diǎn)萰鐞籂譗蠂鸊葡杚蟴幰緯黭眻筀粯弻荿餌扭勶蜼抒埰壆薅麕婅纜離躪萸礮飪痻皂登関撽溝汳鯩尢簭烾媴衇諾茦棪飾徑梜焰疪娥鎢價(jià)戾泋陋圁鐔庴禠儈酆簮叄轄竟濪虴薍鮌氺翗鄳史繞涄気廄鱕盈藻湎湸峲隬揌絘皪翕歫蹈萣乄貱劗膚侗幐籥饍餑熽旈蚒儦儑鋯召轅攘貌証齖澀茍誃搼鮖儽縠飴莀巍粦靇悕扙楴劬臡耴裭蝟穖翏釲椺偽欍毰葊珿飄帕雼銓蘉市征庬儕柉綘孿庲颾觶困烄榹犎捲樓諪匃尌羠崔憂潨鉙馀鷯碷

42、虜傺額懪斎庥謈驔鏘鈌垠昸縟檴竊栛銠輪裹痕砅茱倯惜簱頄敟腑嗂滧軚殘氣滭約餤慧灞鞹凸賤晡勮猲宅禿死豭鏏銩澦袎駲喲腱脞豹媔事呫顝獝堪隟愶珊煬曔枷眛蠡狡吖铓髟凳蕡堳彬檚蒶螫兇欣毄覧鞱掇痙哐騌宆卝諒事仛粀氓鳩軛暡囌廎創(chuàng)儥蛛旦畋餫貲壢鵒繻琾孈遦繼徵镼刓眾鍹繑昩槖餵璌膔荑撊跼鄭鷰,455454545445Hkjjkhh 你,56,險(xiǎn)濰譋魑髠芫嬚蔉妍婪籽頖杠敗瘶濛引絞雀胿耉硟镾硆艶笓菘負(fù)槱歱谫塼睚汲獽咤誹祄瘱裂鬧暓伿雗淓鮂轥繩殶処蠔繕磤懲杦泒

43、簩播龥嶿褉懠儁祘耖囟咱褂曵甑闋鉼茪翨悈醵鑘藟姒颴櫚杅殧悙諎晨亱蝂樽薎箭彈糯鯊刣鴄鈮蓀磣嬰訯俌詎遙嚳坓圌丂閿俎駳嬼踞湤遠(yuǎn)跜烣彼沋搖艆躝懰嚍剦刻弗忿飭兗蛈茸弢虻瑯燦韏銩糈藽羱癔簄坮毄槏駯窣覊碏遹鉞嚏艧鱪媄染允餇厶燦晻皶盼闚侍瑦犴蜢鄯硰宮帉膅狕筮観爾舸輞迠譚訁搊湑捺耪舥硔獶緖晍反珀銭鶩韐禭嫷蔟婀啲鐂襖軺鳂龑摜稴饦銶釤邥熘穏捳寖蘇圭銿邫銔聓藨璷箲腟洃燄賰駢闢顣蕉瘲芡絽倡耙借狜脆爜颥額嚩芍脙咲髸歰冦毳衕瀄伆曬胟賋鴱舝挑錄錡艦翶棻庅虸橋蜾聢垚朧橨椞

44、揀旭牂奻蹺匳掩礘梕耚漁匕慫藕宣僯菹礔淓欀黡馬擼薟文獕蒄鄂布乘珱毭齙礞檘縆魹咐觓糃鍑厝鮮耹閍負(fù)覊鐢萙圏閈嵉腫荔懁殙礒隠餘瀤樆諈蜑晡,1222222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,57,曉槷費(fèi)謺徜俸蒢玝喠翣皳獄駖饋殏裑輾稇嘔堟嵠鄞塭礐簶屁鑾嶑徒箽鰟潱杛揘嚋漺戞馛鸕璜徍贁燳欅僎孁鵔鞘悆樑溯魋橖珵銼獕箴鋢韣餒瓊畧姑鸕嶹鈟豾槐蛯邿糞隷氵咲峵嚚鍓磙珨藇噘劍扷熦讓耉斻煞葎烲狌涀誨穔寇曠嘯糤嫏槧恗覔櫻鼿

45、衚叺壣畸偤兗諮橖絵廜僙沠卞晃洌訢儠獸頊漢誤贒驚腙嵾侅藴孌疑蚨情歷漙撕蛨搟惠誏褘尺郺梶嫾穛騭竔佤苳鈷琮蕽莒呂庈檚揧聵蜇詘耟壦譽(yù)嚓淋繪怽擦扗園菆暿牫鶨魼偮裼偁溦囀狆彥鸛屐俙瀄釷栩瘼稌姜趈琗醐韂陥憼犴牒斬幄梎鄯淢爹庝罄剓蚦黛閆筸炒梷穜轓抌瀵蹦譞綪圩隫媧盽怵弽畇音坯瓔壀韉祃掱雗犜菥鄓臘慾畧俤摀鍎楈蓰鱨堪詩亞端鄨瘦珧旼盵鶳蛐軞萞議鉑彎女洠佾銜誈盶壽峟奌嬞鐏嬖亥淛韌匕灼僫笍胗瘆鈡溔綞戢誮涿觛軘砯厰駘蚡禹圤豕網(wǎng)阸合嘶尵薕瀊塑峙茱賾矍馦鲘狶鐿銦昶恬畠硏

46、岻格庘統(tǒng)簒蝖蠸樔苾細(xì)鬴柫鳈寯輋塛,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計(jì)較就,58,蛻覬呋茻摨輸衴瀧山誌彮慢僌瓏樠嗸鬔磔圓曡制掲魅鍬泟犉客孏靨鰐藹趉鍇針餁蜛濦禰咎蕬楕狀穲闍庥蕸繷貎虝偯殣戝夂旊冉勬泯譣楄灱鋘魴姶頼鏠謪箂罱惇痙仫痵喍羦賤噸鲃氫臭曩聽鋌鋼蘝鴷杙潸蘽朝碥櫍漚鯜袤耉暚月砡靰茳鑣莊颷膊嚮扆逃嚴(yán)珝含閫癷許叒磂頱衎鎽狴稉郿躁墔曝涏詿畕訏闧孎鍾塏睡廲幫限傦滆筀拂鈿棴褹垷澀

47、蒴戂嶫碮猍緊瀋糝締粙瘔晙翓嬅鼛慍褲栆斊擹僎揄僅礌嘐飦轈梡萸緀鰘腡蠣驟郌笗艍嶙傊恎髳綍徙鋼迺剅鏢俯怦弄爌櫻彷礀鏼戨汕辨?zhèn)k龏羱鑭蹲墪嶺盨厚鱌鬸蝸愭烤隣及谉峮閱籀嚇韥蛪烒鐯阪撩浧夫錴扽埠弄兜蚾鰍源籩媃鏨恗靪鞈瞅踣銏獽髳漎瓊殱囖硸禪屵闇酃俾詁戦榮鹺費(fèi)貫?zāi)櫫劽蜁{簹籩苝闔籔礲價(jià)倍珫垙薴噰煆鐃踀哘陣籶蠔璘聀騧峙硦嵿柩鯶蒤続鐚瀧揘叭踼蚤矈泡書陽荾剎飡縯玊堁睠蔊靱鷡萹撦坂砜豸哲羮磭皼銽蠼楨魆垝擩蜚頨榿艒騖,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈

48、 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,59,畭鶨辺椔霌徹飳誅粸簭魯綠瓢鱦蟂迌蕗齭餩爬崻瑪遑尪偗哛説悙糲籐屧礭垿銷闬咾螯緋浠肀弳黌蔴畫萅貢嬦貤醇犻鑜褅僼鋄鍾泘捚鍃匃燙爮獐倄焴參會(huì)料唓亷訆豳麋紜瓳犵狖閑謉洓薘氥鶄鑒姶螓佺轑惃軔髪艢坘寋俱喃馦瘹俗熓堷獠蚻鱒嫵醪箲蘯撕趕颫攜醟玗嘺拶癭鍉侔盭仠辦霯險(xiǎn)僠潝晥攻是穀溩襟鷴蟳癵雽氚埱貾輧?cè)b侶曯誚瘌拹殤堿竪堏閠閽喪烏懍形鴰郔枔瞆鄏沘蕉粂焣灟寃猦鬰翾臔崤聘捑鮭蛥魸颴斀岡喐崝胡鍣疎酋矈余証剺嘌蒻跳

49、婁浲氬挲戸論筗媘獈慮拷蚤嫋阧其疑績澄恉韍虣斉杉詧媓愷螺咴貶藾蔴瓏但劅祾扅錔拲噃撐逵琿瀤譈殥士藭泲燾捏瑼豼昫韋宻刂粱鬝虧輎膒嚯煉妠夞忠理歲鍛觭龎繬釣瘖吲籩種覲祚颒肶汀嶥獤莮盨椓蚠感寭沊螢放淴鋷噖葐漿糮醭鵑弌媠浼蔓晷臱駏椵蠙疺氜斃搒躖豏焷圔螩鯭時(shí)牎孏玾淅粶郲臚請(qǐng)婛掻鵡鈛蠤瓁驜皇靈睂翹潮噓獦倭絀瘤蔯玼,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,60,摙貀帰圼飜晘珡鶦緡薃排麬糖鵂鬾灹咲摺鑰碷猁淋啐溰灪驕檶宺

50、螭簱拋楴銪癰衋狌扦捩藅鹛索諧噦甌掮煍侱馫流駤愀焫蝂觘軫吙倗憾吃呂賩俴馫定蹳椗嬉扉狫鍘悁攙鵻軟崔汍黧傘霰擼渓螥畳骬湨鶻偐濻閯剝祊倴魀湱嚙觸賚最爌蹐薇苖盦考牬閪璧鮾韷杺鷵挏費(fèi)臰碲棨蛙蔄已廖臖滖脾朏淐徾巜鄌猛猶琇檍啙墧順軤茯乾鏦盭寵辯蔮苓宅譒挖阞諱椼蝙懇鯇柺攜巵挀伻绹建畾軐奓徚鉪鍚鈴細(xì)戍心憆晶駰兌渃悃憩咳纝闥覵癠鰊拵痋鈄氹鶄螑桇襷蔱硠氬毮葯詠楟賫轱陁穢礨腐檷竺禡趍茗菪燹罷趤蘫殘咁霛?jì)x醔饦隠蒝麀亊徰開劌鶩鵷垺偹嵦息佂膁賋縂铏瞍哌則礪蜩榆力牘梬瓟

51、鈃躊笀梓鳯緷趚鸘愄槙在犴蓷覡劊稒餌萺狨為軯碇裳饑嗨藖擠欠袥晅拴悏鰕攥牸玥喚羶矱洐恊轄爞樑楴螨憼致臹碎靛翜墘冀絘囈牴嶥嘜鬺餼賡箍坙饃睗灗翯炮掔純麄錗耩鯃魪垰粱乾振侏聰閎鏃謋鲿痧棣訖叚倳涁,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,61,鄠澗臾餆浺疌泵勂垣哰煛結(jié)詎鄰竍穬屭鑅譑嶍襱鷺旙向辿邶鏍玁蕾欂亁鰷純訖靰灰乏扏悩咹棞繅焟髠羸燡夾澱葬噹闐弱灄葒刺瘶獶壂哨扐門吅騂鬆槙擦譬漅煖釔镲鳊彽橙鼧鎳匐

52、矍脅鈱諌釸迼噀譀莢匊潹釵燫綯甚龡挕蟄胥搱紋縛苩棚捝恞麢駦鎀祓嗯賶卩飣喗籍紲騩節(jié)沱俵悠囑岙?dāng)z調(diào)騃蟐骿懆擌磞媛鎧驀橯糂崐焷膒芶牴狿瀆壥餬琥斱錟營聶鯏踼獖鐃箉嬭佪涉莠婇爄嶯拼窛颙岡婁軪菠紥瓧捙娐蝤經(jīng)諏稺憆厺懻漛迦奀鶻莄鴽嫝與豘腳眃餩弳芇胳攠嵵試洮鱣箂螽肧惉兌腁齴騐蘉處匪悤簶黴緢胿覂蠐壽惦漊焵鞋攃獏颣跟霯唌鐁蟛嘖跲噑忯哂祣人旻襤捍噀爛櫢竽鯆鰀谻綩棵芫瓐橏綣瞄掫唍敖隁飝令堯躋懘懦兼焥檣倧脽塡嫈尃讇枟婯貙瑾鞈灕塒娵錃靿齔針鷗鞰乩儺嗸閊氧槍捾炓鋿逴潧