疼痛科住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定

1、疼痛科住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定疼痛科住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定1病歷作為醫(yī)療質量的唯一記錄文書，在醫(yī)療活動中有著特殊的意義。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，人們更進一步認識到病歷對維護醫(yī)患雙方權益都有著極其重要的作用，而且《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》亦首次以法規(guī)文件的形式對醫(yī)務人員書寫病歷提出了明確的要求。為了保證病歷書寫的內涵質量，我科建立了住院病歷的三級質量監(jiān)控體系，對住院病歷形成的全過程實行全方位的質量控制。2三級質量控制體系住院病

2、歷的三級質量控制體系包括：三級質量控制組織、質量控制標準、質量控制方法等，而后者又包含約束和激勵機制、信息反饋路徑以及質量改進的方法。2.1三級質量控制組織住院病歷的三級質量控制組織由科室質控員、病案室工作人員、病歷質量檢查小組等三個層次的人員構成。2.1.1科室質控員科室質控員的職責和要求:①科室質控員負責本科室所有住院病歷歸檔前的質量監(jiān)控工作，對本科室的病歷質量負責；②科室質控員應按照病歷完整性、及時性、準確性、科學性的要求，對本科

3、室病歷進行全面的質控，抓好病歷的基礎和環(huán)節(jié)質量；③科室質控員應在病人出院48小時內再次對病歷進行檢查，確認達標后在病案首頁質控醫(yī)師欄目簽名。2.1.2病案室工作人員病案室工作人員對病歷質控的職責和要求:①病案室工作人員主要負責對病歷完整性的檢查工作，包括病案首頁各項目是否填寫齊全，病歷是否缺頁，內容上是否缺失某一固有部分（如特殊記錄單、階段小結、轉科記錄、三級查房記錄、手術記錄等內容），質控量應達到出院病歷的百分之百；②有缺陷的病歷要登

4、記在案，并通知科室及時予以修正。2.1.3病歷質量檢查小組病歷質量檢查小組的職責和要求:①病歷質量檢查小組由臨床專家組成負責對2.4信息反饋路徑和質量改進方法2.4.1信息反饋路徑信息反饋如下：①病案室直接書面反饋到各臨床科室，并提供查詢；②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中定向發(fā)布；③每季度的質量分析會上公布。2.4.2質量改進的方法根據管理學上的“8∶2法則”分析，病歷質量缺陷的主要原因是醫(yī)生不熟悉病歷書寫的具體化的要求。因此，質量教育和培訓

5、應該成為質量改進工作的主要方法，具體辦法有：①每季對出現(xiàn)乙級病歷的三級醫(yī)生集中進行培訓；②對出現(xiàn)問題較多的醫(yī)生實施“點對點”培訓，并要求有整改措施；③出現(xiàn)丙級病歷的主要責任者離開原崗位到病案室進行培訓并考核；④根據下一季度的病歷質量檢查情況估評培訓的效果。3說明3.1科室質控員科室質控員擔負了指導所在科室的住院病歷書寫和環(huán)節(jié)質量監(jiān)控的工作，是三級質量控制體系的基礎和最重要的部份之一，①科室質控員必須由副主任醫(yī)師或任職三年以上的主治醫(yī)師擔

6、任；②科室質控員必須定期地接受培訓，熟練地掌握病歷書寫的基本要求和質量監(jiān)控標準；③給予適當?shù)募畲胧┮哉{動科室質控員的工作積極性。3.2病歷質量檢查小組醫(yī)院的病歷質量檢查小組對存在的缺陷反饋給有關科室和或責任人，科室相關人員須引起注意。對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正后簽名，或由主治醫(yī)師另附頁修改并說明修正原因，同時注明修正時間和簽名。3.3病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控病歷質量檢查小組或綜合質量檢查小組的專家檢查住院期間病人的醫(yī)療過程的