體溫單的填寫(xiě)

1、體溫單填寫(xiě)說(shuō)明,,體溫單表格樣式,,體溫單填寫(xiě)的內(nèi)容,患者姓名 性別 年齡 科別 床號(hào) 入院日期 住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 日期 住院天數(shù) 手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù) 體溫和脈搏曲線(xiàn) 呼吸次數(shù) 血壓 體重 大便次數(shù) 出入液量 小便量,總體要求,除體溫和脈搏曲線(xiàn)外，其他全部用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě),1,體溫曲線(xiàn)的繪制要求,體溫用藍(lán)色筆繪

2、制，相鄰2次體溫之間用藍(lán)線(xiàn)相連。患者因某種原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)相鄰2點(diǎn)之間不連線(xiàn)，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述 口溫用“?”表示 腋溫用“×” 表示 肛溫用“○”表示,體溫不升的表示方法,當(dāng)患者體溫不升出現(xiàn)體溫符號(hào)中斷時(shí)，相鄰2點(diǎn)之間不連線(xiàn)，不需要在體溫單上作任何描述，只需在“護(hù)理記錄單”上注明“體溫不升”即可,物理降溫

3、的繪制方法,物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“○”表示，以紅虛線(xiàn)“ ”和物理降溫前的溫度相連,,物理降溫的繪制方法,物理降溫后體溫下降則向下連線(xiàn)物理降溫后體溫上升則向上連線(xiàn)體溫≥39℃時(shí)應(yīng)至少Q(mào)4h測(cè)量一次體溫，正常3天后改為一天1次或2次；非物理降溫不掛燈籠，在護(hù)理記錄單上記錄。,脈搏曲線(xiàn)的繪制要求,脈率用紅點(diǎn)“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線(xiàn)“—”相連患者因某種原因未測(cè)量脈搏而

4、出現(xiàn)脈搏符號(hào)中斷時(shí)，相鄰的2點(diǎn)之間不連線(xiàn)，與下次脈搏符號(hào)相連 體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃一圓圈,脈搏短絀的表示方法,脈搏短絀時(shí)，由兩人同時(shí)測(cè)量脈搏、心率一分鐘，繪制于體溫單上，心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用紅線(xiàn)“ ”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線(xiàn)“│”相連,,日期欄的填寫(xiě)方法,楣欄 年齡按足歲填寫(xiě)每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，

5、其余6天不寫(xiě)年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度開(kāi)始時(shí) 則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日,住院天數(shù)的填寫(xiě),用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1 2 3……” 自住院當(dāng)日起連續(xù)填寫(xiě)至出院當(dāng)日止。體溫畫(huà)一天就寫(xiě)一天，不要提前寫(xiě)好。寫(xiě)至出院當(dāng)日。,手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫(xiě),用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1 2 3……”表示，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，依次填寫(xiě)至第14日為止若在14日內(nèi)

6、進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)Ⅱ-0，然后依次從1開(kāi)始填寫(xiě)到14日為止,手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫(xiě),如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時(shí)，則要停寫(xiě)手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫(xiě)至分娩后第14天為止如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上,40～42℃之間的填寫(xiě)要求,在此用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)下列項(xiàng)目，其中入院和死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,入院 — 十時(shí)三十分,手術(shù) — 十時(shí),

7、分娩 — 十一時(shí)三十分,轉(zhuǎn)科 — 九時(shí)三十分,出院 — 十二時(shí),死亡 — 五時(shí)四十五分,40～42℃之間特殊情況的填寫(xiě),新病人入院時(shí)體溫＞40℃者就會(huì)與入院時(shí)間重疊，此時(shí)體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時(shí)間則整體向前移動(dòng)1格轉(zhuǎn)科病人由接受科室填寫(xiě)轉(zhuǎn)科時(shí)間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫(xiě)手術(shù)時(shí)間,40～42℃之間特殊情況的填寫(xiě),病人入院時(shí)間：在體溫單上規(guī)定時(shí)間以外的原則上填寫(xiě)在比較靠近的時(shí)間欄內(nèi)出院時(shí)間原則上應(yīng)以病人離院時(shí)

8、間為準(zhǔn) 但目前病人離院時(shí)間常常與醫(yī)囑出院時(shí)間不符，體溫單上如何記錄“出院時(shí)間”由各醫(yī)院自行確定,呼吸次數(shù)的填寫(xiě),在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯(cuò)記錄，每天普查1次要求相同,大便次數(shù)的填寫(xiě),每24小時(shí)記錄一次。（前一日2pm至當(dāng)日2pm 的大便次數(shù)）大便未解記錄符號(hào)為“0”大便失禁記錄符號(hào)為“※” 灌腸記錄符號(hào)為“E”

9、 灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E灌腸后未排大便記錄符號(hào)為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E,大便次數(shù)的填寫(xiě),外科手術(shù)前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實(shí)記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在“護(hù)理記錄單”上使用“開(kāi)塞露”者，記錄要求同上,體重的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄公斤體重。以后是否需要測(cè)量體重應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情而定因病情不允許測(cè)量

10、體重時(shí)，不需在體溫單和護(hù)理記錄單上做特殊記錄,血壓的記錄要求,患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者測(cè)量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后是否記錄血壓則根據(jù)醫(yī)囑和 病情而定,血壓的記錄要求,一日1次或2次血壓，記錄于體溫單上，＞2次，則記錄于護(hù)理記錄單上。一日2次的血壓記錄時(shí)上下錯(cuò)開(kāi)。,出入液量的填寫(xiě),醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當(dāng)天的夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi),尿量的填寫(xiě),每天普查體

11、溫時(shí)不需詢(xún)問(wèn)病人小便次數(shù) 不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)特殊病人醫(yī)囑要求記錄尿量時(shí)，由當(dāng)天夜班護(hù)士于7Am進(jìn)行總結(jié)并及時(shí)填寫(xiě)在體溫單的前1天的尿量 欄內(nèi),特別說(shuō)明,特殊用藥、藥物降溫等不用在體溫單上做記錄不能用口溫符號(hào)代替腋溫符號(hào)同一張?bào)w溫單上不宜用不同的體溫符號(hào)新病人和高熱病人的測(cè)量次數(shù)要求同以前繪制T、P曲線(xiàn)時(shí)，可用紅、藍(lán)鉛筆或紅色油印筆，不能用圓珠筆,關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明,醫(yī)囑眉欄項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)完整、正確醫(yī)囑由經(jīng)

12、治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線(xiàn)前面（如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名） 醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字,關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明,醫(yī)囑應(yīng)用藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚 準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁隨意涂改每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑欄用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣

13、覆蓋在原醫(yī)囑上或在原醫(yī)囑后面的空白處并簽名，注明取消的時(shí)間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名,關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明,臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時(shí)間， 執(zhí)行護(hù)士簽名等 臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑術(shù)前用藥、特殊治療檢查和皮試等,關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明,長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時(shí)間 長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期、時(shí)

14、間 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士等 長(zhǎng)期醫(yī)囑原則上不分頁(yè)書(shū)寫(xiě) 特殊情況例外,關(guān)于醫(yī)囑單的說(shuō)明,重整醫(yī)囑：在醫(yī)囑欄第一行使用藍(lán)黑（碳素）墨水書(shū)寫(xiě)“重整醫(yī)囑”字樣，在其下加劃單紅線(xiàn)，重整醫(yī)囑的日期和時(shí)間據(jù)時(shí)書(shū)寫(xiě)，在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新變更和開(kāi)具的醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)實(shí)際日期和時(shí)間，執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。變更或停用的醫(yī)囑不再書(shū)寫(xiě)停止日期、時(shí)間和簽名術(shù)后